Document 3505786
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Thermorégulation, fièvre et hypothermie Marie-Reine LOSSER, PH Dépt Anesthésie-Réanimation CHU Lariboisière – Paris7 [email protected] 1) DEFINITIONS La physiologie CHALEUR : 1° DECHET DU METABOLISME CELLULAIRE PRODUIT DE FAçON PERMANENTE 2° TEMPERATURE OPTIMALE POUR LES REACTIONS CHIMIQUES/ENZYMATIQUES (5-40°C) ENDOTHERMES Température centrale indépendante du milieu ambiant Par production de chaleur interne = HOMEOTHERMES H I B E R N A N T S ECTOTHERMES Température centrale dépendante du milieu ambiant =POIKILOTHERMES Physiologie Température du noyau constante 0.5°C, dans air sec et immobile (N =36-37,5) Enveloppe (peau) à température et surface variable = échangeur (avec voies aériennes) et isolant par tissu gras (conductance variable selon vasoactivité de 1 à 7) Equilibre entre production et perte = T° corporelle NOTIONS FONDAMENTALES • THERMOGENESE (endothermes) = PRODUCTION DE CHALEUR 1 Augmentation de l'activité tissulaire » Métabolisme basal = métabolisme de l'individu au repos, en neutralité thermique = 40-45 W/m² » Muscles 18%, Viscères 56%, Cerveau 16% 2 Augmentation activité musculaire squelettique » Frisson : activité musculaire involontaire et inefficace sous contrôle hypothalamique (x 4 production chaleur) » activité physique volontaire (jusqu' à 90%) 3 Thermogénèse sans frisson » métabolisme oxydatif mitochondrial+++ » Adrénaline, glucocorticoides, hormones thyroidiennes, glucagon » tissu adipeux brun » acclimatation au froid +++ Bases Physiques des échanges Thermiques • RADIATION (60%) • CONVECTION • CONDUCTION Q°=K(Tamb - Tcut) + Vair² jusqu'à 90 Km/h circulation sanguine cutanée • EVAPORATION – pertes insensibles (respiration) » 600mL/24h = 390 Kcal/24h – pertes urinaires, fécès – SUDATION +++ » 1L/h -> 8730 Kj/h » H2O et NaCl (-> déshydratation +++) » jusqu'à 60% d'humidité glandes sudoripares (eccrine, apocrines) Cas Clinique Patiente 42a, hématome intracérébral de l’hypertendu En Réa IOT, complications pulm à J15 Rocéphine dermatite (pustulose exanthémateuse généralisée aiguë), desquamation massive À J20, va mieux, fauteuil… Hypothermie spontanée, deshydratation profonde… Quid? 2) ROLE DE LA CIRCULATION Rôle de la circulation • CIRCULATION CUTANEE = échangeur thermique • TISSU SOUS-CUTANE = isolant thermique D'après Aschoff et Wever (Dtsch Med Woxhenscher, 84, 1509, 1959 et Université Liège http://www.ulg.ac.be/physioan/chapitre/index.htm LA PEAU = ECHANGEUR THERMIQUE La peau- échangeur thermique ENVIRONNEMENT PEAU VEINES SUPERFICIELLES Transferts de chaleur à contre courant 37 33 19 ARTERES ET VEINES PROFONDES Shunts veino veineux 8°C Gradient thermique * OUVERTURE DES SHUNTS ARTERIOVEINEUX A LA CHALEUR / FERMETURE AU FROID * CONTROLE SYMPATHIQUE Dépend des territoires Acrales (main, face) et nonacrales (avt bras,....) Hyperthermie thérapeutique L’infection! Chimiothérapie CEC de membre: mélanome Carcinose péritonéale In situ pour métastase (cérébrale, hépatique) Le coup de chaleur T° du noyau >40°C, peau chaude et sèche et anomalies neurologiques (Bouchama, NEJM 2002) Par exposition à chaleur excessive Par exercice physique intense Forme d’hyperthermie associée à SIRS avec défaillance d’organes, prédominance encéphalopathie (variabilité individuelle) Contexte urbain, T° diurne> 35°C, et nocturne >20°C > 2-3 jours Dilatation cutanée maximale en réponse à l’hyperthermie (jusqu’à DC 20 l/min, débit cutanée 8l/min), entraîne gain de chaleur par l’environnement Canicule en France Août 2003 Fièvre Cell de Küpffer PGE2 Réaction de défense de l’organisme vis à vis du non-soi rôle de défense impose l’inaction Modification du set-point par pyrogènes Synthèse de protéines de l’ acute phase response Heat shock protein (chaperon) Revue récente: Blatteis, in: Prostaglandin &other Lipid Mediators 2005 L’hypothermie au bloc opératoire Parfois souhaitée (cardio-, neuro-chirurgie) Complications bien démontrée: retard de réveil surtout patient âgé, coronarien… Modification immunitaire infection de cicatrice (x3) NEJM 1996 Altération coagulation et fonction plaquettaire Augmentation besoins transfusionnels Lancet 1996 Détection, réchauffement actif (perfusion, réchauffeur à air, etc) pas encore optimum, cher… La vasoconstriction périphérique retarde le réchauffement du noyau Hypothermie thérapeutique Curr Opin Anesthesiol 2005 Effets: Diminution fonction dias du VG, Fc et PA, baisse du métabolisme Profil d’immunosuppression: diminution des cytokines proinflammatoires et hyperexpression cytokines anti-inflammatoires Troubles de la coagulation, diminution du leak microvasculaire? Arrêt cardiocirculatoire: bien démontré édito Crit Care Med 2006 chirurgie cardiaque et vasculaire (sous CEC, …) Trauma crânien, neuroprotection: probable, modérée Hypoxémie (ARDS,…), chocs Induire l’hypothermie Induction rapide, calibrée Refroidissement externe: sédation/ curarisation Draps mouillés ± glaçons, ventilation, Couverture à air Chambre climatisée Refroidissement interne Perfusion, lavage gastrique Cathéter intravasculaire (CoolGuard, Celsius Control System…)
