prise en charge diagnostique et therapeutique de la

PRISE EN CHARGE
DIAGNOSTIQUE ET
THERAPEUTIQUE DE LA
MIGRAINE.
RECOMMANDATIONS
ANAES
GROUPE DE TRAVAIL: Président: Gilles
Géraud
Marie- Christine Mignon, Nathalie Préaubert,
Jacques Robert, Mohamed El Amrani,
Nathalie Dumarcet, Patrick Pochet, LouisPierre Jenoudet, Clara Pelissier, Gilles
Baudesson, Catherine Denis, Naji Mimassi,
Philippe Nicot, Christian Lucas, Philippe
Michel, Frédérique Brudon, Michel LanteriMinet, Dominique Valade, Jean-Claude
Mselati, Mayer Cikurel, Jacques Birge, JeanFrançois Maurin, Françoise Radat
GROUPE DE LECTURE: Daniel Hannequin,
Sylvie Aulanier, Alain Autret, Laurent Barl,
Henry Becker, Claude Belmas, François
Boureau, Philippe Bourrier, Jean-Claude
Bourrin, Nathalie Brion, Hélène Chapoulart,
Christelle Créac ’h, Anne Donnet, Virginie
Dousset.
Recommandations
Anaes
MIGRAINE
Recommandations ANAES
1. Rappel méthodologique
Grade A: études de fort niveau de
preuves (essais randomisés de forte puissance, méta-analyse d ’essais
comparatifs
randomisés)
Grade B: études de niveau intermédiaire
(essais comparatifs randomisés de faible puissance, études
comparatives non randomisées bien menées, études de cohorte)
Grade C: études cas-témoins, séries de cas
Accord professionnel
Recommandations ANAES
2. Prévalence
Chez l ’adulte, de 18 à 65 ans: 12-17% selon les études et les
critères. 3 femmes pour un homme.
3. Diagnostic clinique
Critères IHS établis en 1988 +++
Migraine sans aura (code 1.1)
Migraine avec aura typique (code 1.2)
Migraine sans aura probable (code 1.7):
les critères sauf un
tous
MIGRAINE SANS AURA
A- Au moins 5 crises
B- 4 à 72 heures sans traitement
C- Au moins 2 caractéristiques suivantes:
–
–
–
–
unilatérale
pulsatile
modérée ou sévère
aggravation par les activités physiques
D-Au moins un des caractères suivants:
–
–
nausées et/ou vomissements
photo-phonophobie
E- Examen normal
MIGRAINE AVEC AURA
>=2 crises
B. 3 des 4 critères:
-Symptômes totalement réversibles
-Apparition progressive, >4 min
-Durée <60 min
-Intervalle libre de moins de 60 min, ou
contemporaine de l’aura, ou la précédant
Recommandations ANAES
4. Place des examens complémentaires
TDM et IRM cérébrale:
Pas d ’indication si migraine typique selon IHS
Pas d ’indication pour différencier une migraine/céphalée de
Tension (Accord professionnel)
Chez un migraineux connu, il est recommandé de faire une
imagerie
devant (accord professionnel):
 Céphalée d ’apparition brutale (en « coup de tonnerre »)
 Céphalée récente se différenciant de la céphalée habituelle
 Anomalie de l ’examen clinique
Recommandations ANAES
4. Place des examens complémentaires
EEG:
Pas d ’indication (accord professionnel)
Si suspicion d ’organicité: imagerie cérébrale
(accord professionnel)
Radios des sinus, du rachis cervical, ex.
ophtalmo, orthoptique, echo abdominale:
Pas d ’indication (accord professionnel)
Recommandations ANAES
5. Evaluer le handicap du migraineux
Migraine: maladie handicapante





Fréquence des crises: ≥ 2 chez 42 à 50% des
patients
Durée: > 24 h chez 39% des patients
Intensité: sévère ou très sévère chez 48 à
74% des patients
Signes d ’accompagnement digestifs: 25%
Retentissement sur la vie quotidienne,
professionnelle, sociale et familiale
Recommandations ANAES
5. Evaluer le handicap du migraineux
Il est recommandé de conseiller un
agenda des crises (Accord professionnel),
de rechercher un syndrome anxiodépressif (modification de prise en charge thérapeutique)
Recommandations ANAES
6. Traitement médicamenteux
Migraine: maladie sous-diagnostiquée




30 à 45% des migraineux n ’ont jamais consulté, ignorent
leur statut de migraineux et les possibilités de prise en
charge
Auto-médication importante
Surconsommation d ’antalgiques non-spécifiques, avec
souvent de nombreuses prises lors de la même crise et
l ’absence de soulagement significatif à 2 h dans un cas sur
2
Sous-utilisation des traitement spécifiques dont la prise
d ’emblée pourrait se justifier chez des patients ayant des
crises sévères, une maladie migraineuse handicapante ou non
soulagés par des traitements non spécifiques
Recommandations ANAES
6. Traitement médicamenteux
Efficacité des différentes molécules
Traitements
non spécifiques:
antalgiques et AINS
Traitements
spécifiques:
triptans et dérivé ergotés
Recommandations ANAES
6. Traitement médicamenteux
Efficacité des différentes molécules
TT non spécifiques
GRADE A: AINS suivants:
Naproxène, ibuprofène, kétoprofène, diclofénac
Aspirine en monothérapie, en association avec le
métoclopramide. Ce dernier améliore les troubles
digestifs mais ne potentialise pas l ’effet de
l ’aspirine (accord professionnel)

GRADE C: paracétamol
Recommandations ANAES
6. Traitement médicamenteux
Efficacité des différentes molécules
TT non spécifiques
Adjonction de caféïne: pas de preuve de potentialisation. A ne
pas recommander: risque d ’abus voire de comportement
addictif (accord professionnel)

Il est recommandé d ’éviter les opioïdes (codéïne,
dextropropoxyphène, tramadol, morphine et opioïdes forts),
seuls ou en association, qui peuvent aboutir à un abus
médicamenteux voire à un comportement addictif (accord
professionnel)
Recommandations ANAES
6. Traitement médicamenteux
Efficacité des différentes molécules

TT spécifiques
GRADE A:
 Les triptans. L ’efficacité porte sur la céphalée mais aussi
sur les symptômes associés digestifs et phono/photophobie
(Grade A)
 La DHE par voie per-nasale
GRADE B:
 Le tartrate d ’ergotamine
 La DHE injectable
Recommandations ANAES
7. Stratégie thérapeutique/crise
Patients déjà traités par des tt non
spécifiques: Il est recommandé, lors de la 1ère cs,
d ’interroger le patient sur son tt habituel et sur le
soulagement éventuel avec les 4 questions ci-dessous:




Etes-vous soulagé de manière significative 2 h après
la prise?
Ce médicament est-il bien toléré?
Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse?
La prise de ce médicament vous permet-elle une
reprise normale et rapide de vos activités sociales,
familiales, professionnelles?
Recommandations ANAES
7. Stratégie thérapeutique/crise
Patients déjà traités par des tt non spécifiques (accord
professionnel):


Si le patient répond oui aux 4 questions, il est recommandé
de ne pas changer le tt.
Si le patient répond non, à au moins une des 4 questions, il
est recommandé de prescrire sur la même ordonnance
AINS et un triptan
un
On expliquera de commencer d ’emblée par l ’AINS et de
garder le triptan en secours, s ’il n ’a pas été soulagé 2 h
après la prise de l ’AINS
 Si l ’AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est
prescrit d ’emblée
Recommandations ANAES
7. Stratégie thérapeutique/crise
Patients déjà traités par des tt non spécifiques (accord
professionnel):

Il existe des arguments médico-économiques
en faveur de l ’utilisation des triptans
d ’emblée chez des patients ayant des crises
sévères et/ou une maladie migraineuse
handicapante mais sans consensus
professionnel, notamment en l ’absence
d ’outils validés pour la pratique quotidienne
Recommandations ANAES
7. Stratégie thérapeutique/crise
Patients déjà traités par des tt spécifiques :
Tartrate d ’egotamine: il est recommandé de ne pas
modifier le tt si le patient est soulagé, sans CI, sans
escalade de dose (accord professionnel)
Triptans:
 il existe des différences d ’efficacité et de
tolérance entre les différents triptans, mais ces
différences sont minimes (GRADE A)
 Un patient non répondeur à un triptan peut répondre
à un autre triptan (accord professionnel)
Recommandations ANAES
7. Stratégie thérapeutique/crise
Patients déjà traités par des tt spécifiques :
Triptans:
 Un patient non répondeur à un triptan lors de la 1ère
crise peut être répondeur ensuite (GRADE A)

Avant de conclure à l ’inefficacité d ’un triptan, il est
recommandé de le tester sur au moins 3 crises, sauf
mauvaise tolérance (accord professionnnel)
Recommandations ANAES
7. Stratégie thérapeutique/crise
Quelque soit le tt :
 Il
est recommandé de le prendre le plus
tôt possible.
Différer la prise de triptan oral par rapport au début
de la crise pourrait réduire le taux de patients
totalement soulagés, augmenter le risque de
récurrence et d ’intolérance et prolonger le handicap
(accord professionnel)
Recommandations ANAES
7. Stratégie thérapeutique/crise


Pour les triptans et les dérivés ergotés: il est
recommandé d ’attendre l ’apparition de la céphalée
pour traiter une crise avec aura (accord
professionnel)
Pour tous les patients, il est recommandé de
comptabiliser le nombre total de prises de tt par
mois afin de repérer une utilisation abusive,
fréquente chez le migraineux et susceptible
d ’entrainer des céphalées chroniques quotidiennes
par abus médicamenteux (accord professionnel)
Recommandations ANAES
8. Traitements de fond
Efficacité des différentes molécules
GRADE A (avec AMM)
 Flunarizine, méthysergide, métoprolol, oxérotone,
pizotifène, propranolol
GRADE A (avec AMM « algies rebelles »)
 Amitriptyline
GRADE A (Sans AMM spécifique migraine)
 Gabapentine, aténolol, nadolol, naproxène sodique,
timolol, divalproate de sodium
Recommandations ANAES
8. Traitements de fond
Efficacité des différentes molécules
GRADE B (avec AMM)
 DHE, indoramine
Pas de preuve d ’efficacité: aspirine, fluoxétine,
cyclandélate, dihydroergocryptine
Recommandations ANAES
9. Stratégie thérapeutique/tt de fond
Quand mettre en place un tt de fond?
Il est recommandé de le débuter
 en fonction de la fréquence, l ’intensité des crises
mais aussi du handicap familial, social et
professionnel généré par les crises
 Dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à 8
prises de tt de crise/mois et cela même en cas
d ’efficacité afin d ’éviter l ’abus médicamenteux
L ’instauration d ’un tt de fond doit s ’associer à une
démarche d ’éducation du patient (différences tt de
crise/tt de fond, agenda)
Recommandations ANAES
9. Stratégie thérapeutique/tt de fond
Quelles molécules utiliser?



Aucune molécule n ’a démontré de supériorité
d ’efficacité par rapport aux autres (GRADE A)
Le choix du tt repose donc sur les effets
indésirables, les CI et les éventuelles pathologies
associées
Compte tenu du rapport bénéfice./risque, il est
proposé d ’utiliser:
Recommandations ANAES
9. Stratégie thérapeutique/tt de fond
Quelles molécules utiliser?
Première intention: un des 4 suivants
Propranolol, métoprolol, oxérotone et amitriptyline

Deuxième intention: un des 5 suivants
Pizotifène, flunarizine, valproate de sodium,
gabapentine et indoramine

Recommandations ANAES
9. Stratégie thérapeutique/tt de fond
Quelles molécules utiliser?
Le méthysergide est efficace mais expose aux risques
de fibrose et doit être réservé aux migraineux
sévères résistants aux autres traitements
La DHE est un tt de fond largement utilisé en France,
bien toléré, dont l ’efficacité reste à démontrer
Recommandations ANAES
9. Stratégie thérapeutique/tt de fond
Comment débuter le tt?
Il est recommandé de débuter en monothérapie, à
faible dose progressivement croissante en tenant
compte des effets indésirables pour atteindre une
posologie optimale
Comment évaluer le tt de fond?
Il est jugé efficace lorqu ’il réduit la fréquence des
crises d ’au moins 50% à 3 mois. Il faut tenir compte
également de la diminution de la consommation des tt
de crise, de l ’intensité et de la durée des crises
Recommandations ANAES
9. Stratégie thérapeutique/tt de fond
Que faire en cas d ’échec?
 La posologie peut être augmentée en l ’absence
d ’effets indésirables
 Un autre tt de fond peut être proposé
 L ’association de 2 tt de fond à plus faible dose peut
être envisagé dans le but de réduire les effets
secondaires après avoir testé les tt séparément
 Si échecs répétitifs, il faut évaluer l ’observance ou
se méfier d ’un passage en abus médicamenteux
Recommandations ANAES
9. Stratégie thérapeutique/tt de fond
Quand et comment arrêter le tt?
 En cas de succès, le tt est à poursuivre 6 mois à un an
puis diminué très lentement avant de l ’arrêter. Le
même traitement pourra être repris si la fréquence
des crises augmente à nouveau.
Autres traitements
 La relaxation, le bio-feedback et les thérapies
cognitives et comportementales ont fait preuve
d ’efficacité (GRADE B). Pas de preuve pour
l ’acupuncture, l ’homéopathie et les manipulations
cervicales
Recommandations ANAES
10. Particularités pédiatriques
PRÉVALENCE
 Estimée entre 3 et 10%
DIAGNOSTIC CLINIQUE
 Distinguo/adulte: crises plus courtes (2 à 48h),
localisation bilatérale plus fréquente, troubles
digestifs souvent au premier plan, pâleur inaugurale
fréquente
EVALUATION DU HANDICAP
 Agenda des crises, repérage des F. déclenchants
Recommandations ANAES
10. Particularités pédiatriques
TRAITEMENT DE LA CRISE
 En 1ère intention (accord professionnel)
 Ibuprofène chez l ’enfant de plus de 6 mois puis
 Diclofénac (Poids > 16 kg)
 Naproxène (> 6 ans et > 25 kg)
 Aspirine monothérapie +/- métoclopramide
 Paracétamol monoth +/- métoclopramide
 Tartrate d ’ergotamine > 10 ans
Recommandations ANAES
10. Particularités pédiatriques
TRAITEMENT DE LA CRISE
 Sumatriptan spray nasal: Tt de la crise sévère à
modérée, chez l ’adolescent de 12 à 17 ans (GRADE
A)

Sumatriptan per os et injectable, suma spray nasal 5
à 12 cans: données insuffisantes
Recommandations ANAES
10. Particularités pédiatriques
TRAITEMENT DE LA CRISE (accord professionnel)
 A prendre le plus tôt possible
 Voie rectale en cas de nausées/vomissements
 Voie per-nasale à partir de 12 ans et poids> 35 kg
 Utiliser le spray nasal en cas d ’échec du
paracétamol, de l ’aspirine et des AINS
 Triptans et dérivés de l ’ergot: pas pendant l ’aura
Recommandations ANAES
10. Particularités pédiatriques
TRAITEMENT DE FOND
 Traitement non-médicamenteux: relaxation, biofeedback et les thérapies cognitives et
comportementales peuvent être recommandés
(GRADE B). Ces tt sont plus efficaces que le sbétabloquants (GRADE B)
 Traitement médicamenteux: si échec des tt non-med
(accord professionnel). Pour la molécule, pas de
preuve scientifiquement établie (Flunarizine si > 10
ans, DHE, pizotifène > 12 ans, propranolol,
métoprolol, oxérotone, amitriptyline)
Recommandations ANAES
11. Actions futures






Traduction et validation échelle de productivité
MIDAS
Développer chez l ’enfant des critères diagnostiques
valides et fiables
Tester échelle MIDAS comme outil d ’évaluation pour
la mise en route du tt de fond et pour apprécier son
efficacité
Evaluer la DHE selon l ’IHS en tt de fond
Evaluer l ’efficacité des tt chez l ’enfant pour la
crise t le fond
Réactualisation des recommandations dans 5 ans