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Au total, douze enseigne-
ments ont été retenus :
La méthodologie
de l’amélioration
continue de la qualité
est tranposable
au secteur de santé
Dans un premier temps,
l’amélioration doit être
ciblée sur le management
des interfaces ne mettant
pas en cause les compé-
tences des professionnels.
La mise en œuvre d’une démarche d’amé-
lioration continue doit conduire à une nou-
velle définition de la qualité par les per-
sonnes impliquées dans les projets,
passant d’une qualité souvent attribuée à
la somme des compétences de chacun à
une qualité plus globale, où chacun des
acteurs se positionne par rapport à un
objectif partagé.
La constitution d’un groupe pluri-
professionnel est un support majeur
pour le changement des mentalités
La prise en charge au sein d’un établisse-
ment peut se concevoir sous la forme d’un
processus. Si l’on veut améliorer la qua-
lité, il faut que l’ensemble des acteurs du
processus soit impliqué. La première étape
de la démarche qualité est l’identification
de ce processus et l’inventaire des per-
sonnes concernées. Cette démarche
implique le décloisonnement des services
et la reconnaissance du métier de l’autre
et de son rôle dans la qualité globale du
processus en question. Il s’agit là d’un état
d’esprit nouveau qui nécessite, à la tête du
projet, une bonne connaissance des tech-
niques d’animation de groupe.
L’intégration progressive
de la démarche d’amélioration dans
l’institution se fait grâce à la conduite
de projets transversaux démonstratifs
Le premier projet doit être visible et
démonstratif. Visible, c’est-à-dire qu’il
doit concerner le plus de monde possible
et le patient. Pour cela, l’approche doit être
la plus transversale possible. Le chef de
projet doit avoir un certain charisme, faire
reconnaître sa légitimité à conduire le pro-
jet pour ensuite véhiculer les messages.
Une formation adaptée des chefs de pro-
jet est souhaitable.
Une bonne gestion de projet est
un soutien fort à la motivation
des personnes impliquées dans le projet
L’amélioration de la qualité ne sera per-
ceptible et efficace que si le projet a été
correctement conduit. La charge de travail
supplémentaire demandée par la réalisa-
tion d’un projet n’est acceptée que si elle
est planifiée et limitée dans le temps. La
mise en œuvre d’un projet entraîne un
double fonctionnement des institutions, à
la fois vertical (selon l’organigramme hié-
rarchique) et horizontal
(selon les responsabilités
par rapport à un projet), qui
peut être source de difficul-
tés. De plus, le temps néces-
saire à la conduite d’un pro-
jet n’est pas toujours
intégré dans les charges de
travail de chacun : la recon-
naissance du travail effec-
tué dans le cadre d’un pro-
jet n’est pas toujours prise
en compte par l’institution.
La mesure se généralise si chaque
professionnel l’intègre peu
à peu dans ses activités
Toute amélioration de la qualité doit être
objectivée par une mesure. La mesure doit
s’inscrire dans la culture de l’établissement.
Elle doit être simple, en évitant la tendance
naturelle à complexifier les recueils d’in-
formations. Il est préférable au début de pri-
vilégier l’utilité et l’acceptation de la mesure
au détriment parfois de sa rigueur et de son
caractère scientifique.
C’est par la pratique que
les professionnels se forment aux
concepts et outils de l’amélioration
continue de la qualité
La mise en œuvre d’une démarche qualité
implique des connaissances variées. Elles
concernent aussi bien des aspects quantita-
tifs que socioculturels (dynamique de
groupe, leadership). L’objectif est de parta-
ger une approche avec l’ensemble du per-
sonnel. Il ne faut pas que les équipes se sen-
tent exclues du processus s’il devient une
affaire de spécialistes. Il faut également se
méfier de l’importation d’une démarche
qualité “clefs en main” permettant l’affi-
chage rapide de résultats mais risquant d’in-
duire des changements superficiels sans
modification des mentalités.
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Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (14) n° 5, mai 2000
L’une des missions de l’ANAES est le développement des méthodologies les plus appropriées pour
maîtriser et améliorer la qualité. Dans ce cadre, l’agence
a accompagné la mise en œuvre de soixante projets
d’évaluation de la qualité, initiés et soutenus
financièrement par la Direction des hôpitaux à partir
de 1995. Aujourd’hui, l’agence publie les enseignements
concernant les facteurs de réussite de telles démarches.
Nous en rapportons quelques extraits.
vie profes
Premiers enseignements de l’évaluation de l’évaluation
dans les établissements de santé français
T. Vallot*
* Hôpital Bichat, Paris.
Vie professionnelle

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L’investissement associé à une
démarche d’amélioration continue de
la qualité ne doit pas être sous-estimé
Les charges associées à une démarche
d’amélioration de la qualité sont multiples.
On peut identifier les coûts associés au
fonctionnement du groupe projet (rempla-
cement des personnes…) ; le coût d’ap-
prentissage des méthodes ; les coûts géné-
rés par les solutions développées. L’effort
des acteurs du projet ne doit pas non plus
être sous-estimé ; la participation des
équipes de nuit n’est pas facile. Il est très
difficile d’estimer les coûts d’une démarche
d’amélioration. Le retour à l’investissement
d’une démarche qualité s’inscrit dans le
long terme. La direction et l’encadrement
doivent montrer l’exemple en intégrant les
concepts de l’amélioration dans leur propre
fonctionnement, pour ensuite utiliser leurs
compétences acquises.
La qualité des aspects non médicaux
d’une prise en charge est importante
pour les patients
Les processus non médicaux sont définis
comme les activités associées aux soins
indispensables à leur réalisation mais indé-
pendantes de leur aspect technique (attente
en consultation, par exemple). Les équipes
engagées dans les projets de qualité ont sou-
vent été étonnées de découvrir des aspects
de leur travail qui ont un impact important
sur les patients et échappent souvent à leur
maîtrise. Leur amélioration devra faire
appel à des compétences spécifiques sou-
vent extérieures au secteur de la santé.
L’implication des médecins est
fondamentale pour la crédibilité
de la démarche d’amélioration
continue de la qualité
Réussir à impliquer le corps médical est
considéré comme un enjeu majeur dans la
démarche d’amélioration continue, et des
efforts de communication doivent être spé-
cifiquement entrepris en direction du corps
médical pour faire accepter cette méthode
simple sur le plan théorique.
La cohérence ainsi que la continuité
des messages centrés sur la qualité
sont gages de pérennité
Lorsque plusieurs projets sont en route au
sein d’un établissement, il faut que les
messages de qualité soient identiques. La
communication doit donc être homogène
sur l’ensemble de l’établissement. Les
projets ont parfois du mal à s’inscrire dans
la durée, compte tenu des contraintes de
l’environnement et des exigences à court
terme, bien que, le plus souvent, l’enga-
gement au démarrage soit sincère et réel.
Seul un engagement fort et continu
des responsables de projet permettra
d’impulser le changement
Le rôle de la direction est fondamental
pour légitimer le projet. Elle positionnera
le responsable comme un vecteur transi-
toire du changement. Les leaders, de par
leur engagement, doivent donner
confiance dans la nouvelle approche, et la
réalisation du premier projet permettra
d’en montrer l’efficacité et d’acquérir les
compétences nécessaires au développe-
ment de la démarche. Il est apparu que le
rôle d’un responsable de projet dépasse
largement le cadre du projet. Au travers de
son action, il a souvent un impact sur l’en-
cadrement aussi bien médical qu’admi-
nistratif ou soignant et sur la culture de
l’établissement. De ce fait, il peut générer
des oppositions plus liées à l’individu ou
à la fonction de chef de projet qu’à la
démarche elle-même.
La motivation réelle et sincère
des professionnels à s’améliorer
doit être soutenue et accompagnée
La conduite d’un projet d’amélioration
conduit inévitablement à un questionne-
ment des personnels par rapport aux objec-
tifs de l’institution et, d’une façon plus
globale, sur son management. Celui-ci est
parfois vécu par les directions comme une
intrusion dans la stratégie de l’établisse-
ment. Une mauvaise anticipation de ce
déroulement peut conduire à un décalage
entre les objectifs institutionnels et les
activités du groupe projet, qui est alors
marginalisé dans ses orientations et sa
recherche de solutions aux dysfonction-
nements. Il appartient donc à la direction
de l’établissement de définir clairement la
mission et les objectifs, afin que chaque
groupe de travail puisse s’inscrire dans un
cadre commun.
Il ressort de cette analyse que la mise en place
d’une démarche qualité est complexe. Il est
certain que des erreurs seront commises.
L’enjeu n’est pas de ne jamais commettre
d’erreur, mais de savoir les repérer, les ana-
lyser et les partager afin que chacun profite
de l’expérience de l’autre. Nous devons aller
vers une culture où le dysfonctionnement est
repéré par l’acteur lui-même dans une
optique d’analyse et d’information des autres,
afin d’éviter son renouvellement. L’amélio-
ration de la qualité ne passera que par un
changement culturel important, qui devra être
accompagné et suivi dans le temps. Si celui-
ci n’est pas réel, la démarche sera alors tran-
sitoire, la situation antérieure réapparaissant
dès que les incitatifs disparaîtront.
La lecture de ce rapport fait apparaître que
les obstacles à l’évaluation ne manquent
pas. Comme toujours, le rôle du chef d’or-
chestre est capital.
➥ Évaluation d’un programme de qua-
lité : les enseignements de soixante pro-
jets dans les établissements de santé fran-
çais. Avril 1999. Publié par l’ANAES –
159, rue Nationale – 75640 Paris Cedex
13 (http://www.anaes.fr).
ÉLECTIONS PROFESSIONNELLES
AUX UNIONS RÉGIONALES
DES MÉDECINS LIBÉRAUX
UN ENJEU ESSENTIEL :
PENSEZ À VOTER
VOTER C’EST S’EXPRIMER
VOTER POUR NE PAS REGRETTER
Il n’y a qu’un tour et pas d’autre
élection avant six ans.
sionnelle
Vie professionnelle