ischémie

Maladie coronaire
(coronary heart disease)
1°) angine de poitrine
= ischémie myocardique douloureuse
1. angor stable = d’effort
2. angor instable = au repos
3. infarctus du myocarde = ischémie prolongée
2°) ischémie myocardique indolore
Le pronostic est fonction de l’étendue de l’ischémie
Physiopathologie

Athérome coronaire
– sténose +/- spasme
– thrombose locale
– embole distal dans
microcirculation

Réduction du lit vasculaire
– HVG
– post-infarctus
Ischémie myocardique : physiopathologie
Perfusion tissulaire




Débit coronaire myocardique
(tronc épicardiques,
microcirculation)
Gradient de perfusion (PAo)
Résistance coronaire totales
F Cardiaque
Consommation d’O2

F Cardiaque
Tension pariétale (pression
artérielle, volume ventriculaire)


Contractilité
MVO2 = PAS x FC
Ischémie myocardique : séquence des
évènements




métabolisme anaérobie
modifications de la repolarisation ventriculaire
– sous décalage ST
– sus décalage de ST
– repositivation des ondes T
altération de la relaxation et contraction VG
DOULEUR
Maladie coronaire – Signes cliniques

Douleur (ou équivalent)
– liée à l’effort, ou équivalent (stress)
– cédant à l’arrêt de l’effort, ou avec trinitrine
– REPRODUCTIBLE +++

Dyspnée d’effort
La localisation de la douleur
n’est pas spécifique
NB: se méfier des douleurs à l’effort
- dorsales
- irradiants vers les mâchoires
Diagnostic différentiel clinique devant une
douleur thoracique






péricardite aigue
embolie pulmonaire
dissection aortique
pathologie pulmonaire
pathologie pariétale
problèmes psychiatriques
Angor d’effort : rôle de l’ECG
Le plus souvent normal au repos +++
Les examens complémentaires qui
traquent l’ischémie myocardique
ECG d’effort (épreuve d’effort)
 scintigraphie myocardique

– d’effort
– de repos (dipyridamole)

échographie de stress
– dobutamine + atropine
– effort
ECG à l’effort : épreuve d’effort
ECG de repos
EE 60 Watts Fc = 89/min PAS = 130 mm Hg
EE 90 Watts Fc = 100/min PAS = 145 mm Hg
EE : récupération après l’effort
(tomo) Scintigraphie myocardique
Echographie de stress
Coronarographie
IVAp
TG
Cxp
IVAm
Diago
Septale
TPL
IVAd
Cxd
PL1
PL2
DTE S1
RetroV
DTE S2
IVP
Sténose serrée
Traitement de l’angor stable

traitement des symptômes : réduire la
consommation myocardique

prévention des complications
– infarctus (par thrombose)
– mort subite
– insuffisance cardiaque gauche

prévention de la progression de la maladie de
fond : l’athérosclérose
Prise en charge de l’angor stable

traitement de fond : facteurs de risque + traitement antiathéromateux (aspirine, statines , IEC)
– BASIC treatment

traitement médical
–
–
–
–
–

bêta bloqueurs
calcium bloqueurs
trimetazidine
vasodilatateurs coronaire (nitrés)
réadaptation cardiaque
revascularisation myocardique
– angioplastie coronaire
– pontage aortocoronarien
Traitement médical de l’angine de poitrine

Béta bloqueur
– aténolol (Ténormine®)
– acébutolol (Sectral®)
– bisoprolol (Détensiel ®)

Calcium bloqueur
– vérapamil (Isoptine®)
– diltiazem (Tildiem®)
– amlodipine (Amlor®)

Bradycardisant pur
– Ivabradine (Procoralan®)

trimétazidine (Vastarel LM 35®)

dérivés nitrés
– action rapide (Natispray®, trinitrine)
– action prolongée (patch transdermiques)

autres vasodilatateurs
– molsidomine (Corvasal®)
– nicorandil (Ikorel®)
NIR stent™
Be STENT™
divYsio stent™
Angioplastie coronaire avec stents
Indications de l’angioplastie coronaire


Ischémie myocardique démontrée (angor instable, infarctus
du myocarde, E. Effort, scintigraphie myocardique, Echo de
stress +) et demande du patient
Angor stable
– lésions mono et bitronculaires
– vaisseaux de gros calibre > 2,5 mm
– sténoses proximales avec un bon lit d ’aval


Angor instable
Infarctus du myocarde
–
–
–
–
d ’emblée = angioplastie primaire
en cas de contre-indication à la fibrinolyse
en cas d ’échec de la fibrinolyse
en complément de la fibrinolyse
Pontage aorto coronarien par artère
mammaire interne gauche
Le Syndrome Coronaire Aigu (SCA)
SCA sans sus-décalage de ST
Angor instable
SCA avec sus-décalage
de ST
Infarctus
avec onde Q
Infarctus
sans onde Q
CPK-MB
Troponine augmentée
Syndromes coronariens
aigus
Sans sus-décalage
de ST
Avec sus-décalage
de ST
Angor instable
Infarctus du myocarde
(avec ou sans onde q)