cardiopathie ischemique.
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Cardiopathie ischemique . • Dr Y RAHAL • Service de cardiologie • Centre hospitalier d’Aix. • 10 octobre 2006 Décrite dès 1768 par Heberden, l'angine de poitrine est la douleur intermittente consécutive à l'apparition de l'ischémie myocardique. C'est une affection grave car son étiologie est largement dominée par la présence d'une maladie coronarienne athéromateuse avec sténose coronaire. Sa gravité résulte du potentiel évolutif de cet athérome vers la thrombose coronaire et ses conséquences . Le diagnostic précoce de cette ischémie myocardique est indispensable, car de nombreuses mesures thérapeutiques, tant curatives (traitement médical, revascularisation myocardique), que préventives (prévention primaire ou secondaire) sont efficaces, et ont permis de réduire ces 20 dernières années la mortalité cardiovasculaire. La difficulté de la question est d'ordre diagnostique à deux niveaux: d'une part toute douleur thoracique n'est pas d'étiologie ischémique ; d'autre part la douleur angineuse n'est qu'une manifestation inconstante de la maladie coronarienne, et les formes indolores (ischémie myocardique cliniquement silencieuse) exposent pratiquement aux même risques d'accidents que les formes symptomatiques. Cette question décrira plus particulièrement la stratégie diagnostique de recherche de l'ischémie myocardique qu'elle soit symptomatique (angine de poitrine) ou silencieuse. Ischémie du myocarde résultant d'une diminution du débit sanguin dans les coronaires (artères) lié au rétrécissement de ces artères par des plaques d'athérome ou par des spasmes de ces mêmes artères. Hypovascularisation du myocarde avec baisse de l'apport en oxygène (hypoxie) surtout à l'effort ou bien ou changements thermiques. L' Angor entraîne une douleur vive à l'effort qui cède a l’effort alors que l'Infarctus du myocarde est une obstruction d'une artère coronaire rétrécie par un caillot et entraîne une nécrose du muscle myocardique. 2 types: Angor stable qui survient lors d'effort important. Angor instable avec risque d'évolution vers IDM en l'absence de traitement (syndrome de menace). II . Facteurs de risques: -tabac - hypertension artérielle -Hypercholestérolémie -Stress -Diabète - sédentarité -Obésité -facteurs génétiques Tous ces facteurs interviennent dans la constitution de l'athérome et donc dans le rétrécissement des coronaires (perte de l'élasticité) La maladie athéromateuse touche avec prédilection: - les artères coronaires (Angor, infarctus du myocarde) - les artères des membres inférieurs (artérites, artériopathies) - les carotides ( accidents vasculaires cérébraux) - les artères rénales (insuffisance rénale) III . Angor instable: Syndrome coronarien aiguë , urgence médicale, qui risque de se compliquer en IDM et troubles du rythme ventriculaire grave avec risque de mort subite. ce syndrôme est dit instable car il comprend: - début brutal, sans signes annonciateurs chez quelqu'un qui jusque là est asymptomatique - augmentation de la fréquence, de l'intensité et de la durée de la douleur de façon brutal en comparaison avec un angor stable - douleur survenant la nuit et au repos durant environ 15 à 20 minutes 4 formes cliniques: Angor de novo: angor récent (moins d'1 mois) grave d'emblée Angor crescendo: angor qui s'aggrave Angor spontané: angor de repos Menace d'extension après infarctus du myocarde Données biologiques: Électrocardiogramme Onde T négative, sous décalage de ST, ou normal. Il faut essayer d'avoir des ECG per critiques (pendant la crise) Il est primordial d'avoir un ECG de référence hors crise pour surveiller les modifications électriques Électrocardiogramme d'effort Enzymes Enzymes normales Troponines légèrement augmentées Conduite à tenir Hospitalisation, scope, perfusion en Soins intensifs Repos au lit en position demi-assise Oxygène Traitement Trinitrine (Intra- Veineuse) Anticoagulants (HNS ou HPBM) à doses efficaces) Aspirine-plavix Bêta bloquants Inhibiteurs calciques Si troponine elevées –antiagregant plaquettaire iv (antig2b3a) Examens: Coronarographie 3 possibilités thérapeutiques: - Traitement médical - Angioplastie coronaire - Pontage aorto-coronarien IV . Angor stable: Douleur angineuse aux effort importants Survient à l'effort ou lors d'une contrariété Cède à l'arrêt de l'effort quelques minutes après Calmé à la TNT en sublingual Durée de 10 à 15‘ -Rétro sternal à type d'étau irradiant (oppression, constrictions rétrosternales) vers mandibule, bras, dos et épigastre. Conduite à tenir: Bilan: ECG: normal en dehors des crises Épreuve d'effort Scintigraphie d'effort Échographie sous Dobutamine Coronarographie Évaluation de la fonction ventriculaire gauche: échographie Bilan des facteurs de risques - baisse de l'apport en graisse (régime) ou hypolipidémiants - arrêt du tabac - activité physique modérée et mesurée Bilan vasculaire artériel complet Prise en charge socioprofessionnelle V. Diagnostic différentiel: - Infarctus du myocarde - pathologies pulmonaires (embolie pulmonaire...) - pathologies abdominales (perforation...) - douleur précordiale chez les anxieux - Péricardites aigües - Douleurs rhumatismales (arthrose vertébrale...) VI . Complications: - infarctus du myocarde - insuffisance cardiaque - troubles du rythme (hyperexcitabilité) - Traitement médical traitement de la crise : Il a pour but de diminuer le travail du cour , de faciliter la circulation coronaire en diminuant la consommation en oxygène du muscle -Dérivés nitrés (Trinitrine): diminution de la consommation d'oxygène du myocarde en permettant une meilleure perfusion coronaire des zones myocardique les plus touchées par l'ischémie - béta-bloquants : diminution de la consommation d'oxygène du myocarde en diminuant la contractilité cardiaque par son action badycardisante - inhibiteurs calciques: ils ont une action anti-spastique sur le muscle cardiaque grâce à la pénétration cellulaire du calcium, ils diminuent aussi la consommation myocardique en oxygène - anti-agrégant plaquettaire . permettent de fluidifier le sang et de diminuer les dépôts nouveaux d'athérome au niveau des vaisseaux -anti-angineux et anti-arythmiques: L'amiodarone (cordarone) si trouble du rythme. - sédatifs:( non systématique) ne traitant pas la crise mais permettant de la supporter sans trop d'angoisse - anti-hypertenseurs:( non systématique) - analgésie:( non systématique) traitement de fond : C'est la lutte contre les facteurs de risque: - arrêt du tabac - traitement de l'hypertension - régime diabétique, hypolipidique... conseil pour une meilleure hygiène de vie Traitement angioplastie coronaire. chirurgie coronaire. Décrite dès 1768 par Heberden, l'angine de poitrine est la douleur intermitten affection grave car son étiologie est largement dominée par la présence d'une gravité résulte du potentiel évolutif de cet athérome vers la thrombose corona Le diagnostic précoce de cette ischémie myocardique est indispensable, car d médical, revascularisation myocardique), que préventives (prévention primair années la mortalité cardiovasculaire. La difficulté de la question est d'ordre d pas d'étiologie ischémique ; d'autre part la douleur angineuse n'est qu'une man indolores (ischémie myocardique cliniquement silencieuse) exposent pratique Cette question décrira plus particulièrement la stratégie diagnostique de reche poitrine) ou silencieuse. L'angine de poitrine instable, qui appartient aux
