ANGINE DE POITRINE STABLE

ANGINE DE POITRINE STABLE
Dr BENCHABI
Service de Cardiologie CHUC
Définition Introduction
• C’est l’expression clinique douloureuse de
l’ischémie myocardique
• Cause majeure est l’athérosclérose coronaire
• Le diagnostic clinique repose essentiellement sur
l’interrogatoire
• Le diagnostic est aidé par des examens non
invasifs dominés par l’ECG d’effort, et un examen
invasif qu’est la coronarographie
• L’évolution s’effectue par poussées , phase de
stabilité et des poussées évolutives d’ instabilité
ou SCA .
Physiopathologie :
mécanismes de l’ischémie myocardique
• Mécanisme de l’ischémie myocardique :
C’est un déséquilibre entre les besoins et les
apports en O2 au niveau du myocarde.
Soit par une augmentation des besoins en O2 du
cœur , non compensée par une augmentation
concomitante de l’apport « débit coronaire »
mécanisme de l’angor d’effort .
Soit une diminution brutale de l’apport en O2 au
niveau du myocarde (spasme).
Physiopathologie :
conséquences de l’ischémie myocardique
Apparaissent des Perturbations ,dans l’ordre:
• Hémodynamiques : altérations de la relaxation du
myocarde, réduction de la compliance VG avec
élevation des pressions de remplissage du VG.
• Métaboliques :production de lactate
• Electrocardiographiques : sous décalage du segt ST «
souffrance des couches sous endocardiques »
• Cliniques : DLR angineuse si l’ischémie myocardique
atteint une intensité , une étendue et une durée
suffisantes
Etiologies
• Athérosclérose coronarienne : cause
essentielle et majeure , apparition de plaques
d’athéromes rétrécissant progressivement les
artères coronaires épicardiques .
Facteurs de risque de l’athérosclérose
• Facteurs de risque non modifiables :
Age, Sexe masculin ,Antécédents familiaux
d’athérosclérose précoce
Facteurs de risque modifiables :
Hypercholestérolémie un taux élevé de LDLc,
effet protecteur d’un taux élevé de HDLc
Tabac ,HTA, Diabète ,Sédentarité,
Hypertriglycéridémie ,Obésité ,Stress…..
Autres étiologies
• Lésions non athéromateuses des coronaires :
coronarite ostiale de la syphilis, anomalies
congénitales des coronaires ,
• Coronaires angiographiquement normales:
insuffisance coronaire fonctionnelle
- HVG (valvulopathies aortiques ,CMH….. )
- hyperthyroidie, anémie, troubles du rythme
• Spasme sur coronaire saine .
Principal symptôme est la douleur thoracique
Diagnostic :Angor d’effort
• le diagnostic repose sur l’interrogatoire qui ne doit pas
être suggestif.
• Doit rechercher les caractères de la douleur typique:
Siège: est médian ,rétrosternal , profond,étendu en
barre , désigné du plat de la main par le malade.
Irradiations: classique vers le membre sup gauche
jusqu’aux faces dorsale et palmaire de la main, peut
sauter au poignet (non spécifique)
plus caractéristiques irradiations vers les régions
maxillaires inférieures, ou vers les deux épaules , les
deux bras les coudes et les poignets avec sensation de
bracelet de menotte trop serrée
Diagnostic :Angor d’effort
• Type: angor : striction
constriction , étranglement , thorax serré dans
un étau ou écrasé ,angoissante
Survient à l’effort : déclenchée par la marche
rapide ,montée d’escaliers ou d’une cote ,temps
froid , marche contre le vent peut s’observer en
période post prandiale.
la douleur disparait à l’arrêt de l’effort, dure
quelques secondes à 3 ou 4 mn , cède à la prise
de trinitrine correctement croqué (3 à 4 mn après
la prise)
Diagnostic :douleur atypique
• Circonstances de survenues : Porter un objet
lourd , défécation ,émotion vives ,rapports
sexuels, qui sont des équivalents d’effort.
• siège : épigastrique ,dorsal, latéralisée à droite
ou à gauche , démarre au niveau de l’épaule et
irradie dans le thorax , démarre au niveau du
coude ,du poignet « bracelet serré » et irradie au
thorax c’est l’angor retourné
• Irradiations : abdomen , parfois résumant la dlr
Diagnostic: examen clinique
• Est souvent normal
• Recherche d’autres localisations de
l’athérosclérose: palpation et auscultations
des trajets artériels
• Recherche des signes cutanés de la
dyslipidémie « xanthomes tendineux et
xanthélasmas
• Prise de TA
Diagnostic :Examens complémentaires
• ECG per –critique : rarement possible
-Montre : courant de lésion sous endocardique (
sous décalage de ST ), parfois ischémie sous
épicardique ( ondes T négatives )
-Se normalise rapidement dès la fin de la crise
ECG de repos :
-peut être normal mais n’élimine pas le diagnostic
- Peut révéler les anomalies électriques sus citées
- Ondes de Q d’une nécrose connue ou passée
inaperçue
Diagnostic :Examens complémentaires
• ECG D’EFFORT :
-Examen capital du diagnostic
-ECG d’effort 12 dérivations utilise un effort calibré
marche sur tapis roulant selon le protocole de Bruce
,soit sur sur bicyclette ergométrique
- Effectué en milieu spécialisé sous surveillance stricte,
équipé de matériel de réanimation « défibrillateur ».
- Effort poursuivi jusqu’à l’obtention de la fréquence
maximale théorique
- Critères d’arret : EE positive , troubles du rythme
ventriculaire, profil TA anormal
Diagnostic :Examens complémentaires
• ECG D’EFFORT :
- intérêt diagnostic EE est dite positive si apparition
: sous décalage du segment ST , horizontal ou
descendant ≥ 1 mm pendant 0,08 s après le
point J , avec ou sans douleur angineuse
-Intérêt pronostic : précocité des signes électrique
,amplitude du sous décalage, réponse
tensionnelle inappropriée
-Intérêt thérapeutique : juge de l’efficacité d’un TRT
de l’insuffisance coronaire .
Diagnostic :Examens complémentaires
• Scintigraphie myocardique d’effort au thallium
«couplée à l’ECG d’effort ou injection de
dipyridamole»:
- fixation homogène du traceur sur le myocarde
pendant l’effort et la récupération : scintigraphie
myocardique au thallium normale
- Hypofixation dans un territoire myocardique à l’effort
et persistant en récupération correspond à un nécrose
myocardique
- Hypofixation dans un territoire myocardique à l’effort
et disparaissant lors de la récupération correspond à
un ischémie myocardique d’effort
Diagnostic :Examens complémentaires
• Echocardiographie :
Echocardiographie de repos :
Analyse de la cinétique segmentaire , de la fonction VG
Identifie une pathologie non ischémique ( HVG , RAC..)
Echocardiographie de stress (perfusion de dobutamine ou
effort sur table d’effort ergométrique )
- entrainant une diminution de la contractilité
myocardique si présence d’une ischémie.
-Valeur diagnostique supérieure à l’ECG d’effort .
Diagnostic :Examens complémentaires
•
•
•
•
Coronarographie :
Examen invasif
Rarement à titre diagnostique
Indications
-Angor d’effort résistant au TRT médical
-Signes de sévérités à l’ECG d’effort
- Angor de Prinzmetal
• Resultats
-siège des sténoses ,degré de sténose (signicative > 70%)
Circulation collatérale
EVOLUTION
• Variables d’un sujet à l’autre
• Angine de poitrine stable
• Angor instable ou SCA nécessitant une
hospitalisation en USIC
• IDM
• Insuffisance cardiaque
• Troubles du rythme ventriculaire
• Mort subite
• D’autres manifestations de la maladie
athéroscléreuse , en particulier un AVC
EVOLUTION
• Variables d’un sujet à l’autre
• Angine de poitrine stable
• Angor instable ou SCA nécessitant une
hospitalisation en USIC
• IDM
• Insuffisance cardiaque
• Troubles du rythme ventriculaire
• Mort subite
• D’autres manifestations de la maladie
athéroscléreuse , en particulier un AVC
Formes cliniques
• Forme atypique selon le siège
• Forme atypique selon le mode de survenue
• Angine de poitrine de Prinzmetal : forme particulière
d’angor spontané, traduisant un spasme coronaire
survenant sans facteur déclenchant , 2ème partie de la nuit,
typique relativement prolongée peut s’accompagnée de
lipothymie ou de syncope liée à des troubles du rythme
• ECG : sus décalage du sgment ST réversible
• Holter ECG est utile pour le diagnostic
• Hospitalisation en USIC pour surveillance , coronarographie
recherche soit un spasme spontané ou provoqué par
l’injection de Méthergin
Traitement
• Traitement de la crise :
-Arrêt de l’effort en cours
-Dérivés nitrés d’action rapide par voie sublinguale Trinitrine sublinguale ou
en spray
• Traitement de fond de l’angine de poitrine:
-médical : Béta bloquants , inhibiteurs calciques , dérivés nitrés retard
Dans le cadre de la prévention secondaire :
-Aspirine 75 à 100 mg/j
-Statine( objectif de LDL < 0,7 g/l)
-Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Angor de prinzmetal : inhibiteurs calciques et dérivés nitrés
Prise en charge des facteurs de risque d’athérosclérose : arret tabac ,
Correction d’une HTA….., maintien d’une activité physique régulière :
réadaptation
Traitement
• Revascularisation
- Indications : forme sévère d’angine de poitrine
( classe 3 de la classification canadienne)
- Choix : selon le type des lésions
-par angioplastie coronaire avec mise en
place de stent
- par pontage aortocoronaire
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
• Van Belle E,Vladimir Ennezat P, Bertrand
M.Angine de poitrine stable .EMC(Elsevier
Masson SAS, Paris),Cardiologie, 11-030-A10,2011.
• CARDIOLOGIE .Philippe ACAR . Collection
Préparation à l’INTERNAT dirigée par
J.M.ANCEL