Angor stable Maladie coronaire stable Introduc3on • une maladie coronaire stable qui ne relève pas d’un syndrome coronarien aigu. • Elle signe une a=einte de type ischémie myocardique. • Le bilan et la prise en charge ont pour but d’éviter l’appari3on d’un évènement secondaire. I/Défini3on • Un angor stable est une douleur typiquement déclenchée par l’effort , avec une réversibilité complète à l’arrêt de l’effort ou prise de dérivés nitrés II/Physiopathologie 1) Ischémie déséquilibre/ besoins-­‐apports (perfusion inadéquate aux besoins) Besoins=MVO2 FC, inotropisme Tension pariétale Apports -­‐perfusion coronaire -­‐ SO2 sang -­‐extrac3onO2/myocarde A-­‐ Facteurs augmentant les besoins (MVO2) ↗ FC (ac3vité physique, sport,…) ↗ de la contrac3lité (tachycardie…) ↗ de la tension pariétale (HTA, Cardiomypathie…) B-­‐ DiminuCons des apports 1-­‐ la circulaCon coronaire • Facteurs diminuant la perfusion coronaire : – sténoses coronaires+++, – baisse DC, – baisse PAD, – ↗pression IVG (RA…), – Tachycardie 2-­‐ ExtracCon d’oxygène Invariable, déjà maximale au repos, A l’effort, nécessité d’augmenter le DC ; C-­‐ SituaCons pathologiques • Ischémie d’effort : sténose >50% • Sténose coronaire : – ↓surface intra-­‐luminale, – altéra3on tonus vasculaire +++→ ischémie à l’effort • Seuil ischémique dépend : – degré sténose, – circula3on collatérale .. II/Physiopathologie 2) Conséquences • Conséquences myocardiques : -­‐ anomalies métaboliques -­‐ Dysfonc3ons diastolique puis systolique /région VG ischémiée -­‐ modifica3ons ECG, Puis -­‐ douleur angineuse III/E3ologies A-­‐ RéducCon calibre des artères coronaires -­‐ athérome : é3ologie principale+++ -­‐ spasme coronaire -­‐ Pont myocardique -­‐ autres : coronarite os3ale, anomalies congénitales coronaires … B-­‐ Angor foncConnel Tachycardie, CMH, RA, hypoxémie, anémie, état de choc.. Rechercher une sténose coronaire associée IV/Diagnos3c signes foncConnels La douleur+++ : signe majeur, l’angor stable survient à l’effort, ou à l’émo3on constric3ve, rétrosternale, irradie dans le cou, la mâchoire, les bras), cède rapidement après l’arrêt (<10min), céde/TNT en quelques secondes ▪ Douleurs atypiques : diabé3que, femme, sujet âgé, épigastrique et n’irradie pas, ▪ Douleur à l’effort et qui disparaît à l’arrêt de l’effort = grande valeur diagnosCque Examen clinique • Sans particularité pour le diagnostic • Rechercher : - les autres localisations de l’athérome - une cause aggravante/ anémie - un autre diagnostic (frottement péricardique…) - bilan des FRCV Examens complémentaires A- Electrocardiogramme • ECG de repos ( non per-critique) : peut être normal, ou montrer des signes anciens d’une necrose • ECG per-critique : modifications - ST :sous décalage - onde T : négative ou positive, ample, pointue et symétrique Examens complémentaires • B : Echographie Trans-Thoracique • élimine d’autre cause de douleurs thoraciques (péricardite, dissec3on de l’aorte, …), • évalua3on de la contrac3lité générale, (systolique) • évalua3on de la fonc3on diastolique Examens complémentaires C- Electrocardiogramme d’effort A réaliser pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Enregistrer l’ECG pendant l’effort, sur tapis ou bicyclette, monitorage de l’ECG, PA,FC Résultats -EE positive si modifications électriques (sous décalage ST) associées ou non à une douleur thoracique - EE négative s’il n’ya pas de signes ECG ni douleur/ FMT atteinte - EE non interprétable Examens complémentaires D- scintigraphie myocardique EE avec injection du Thallium : ne se fixe que sur zones normalement perfusées Valeur localisatrice de l’ischémie+++ Examens complémentaires E- Echographie de stress à la dobutamine Comparaison de la cinétique segmentaire du VG au repos et après perfusion de Dobutamine. Quelle stratégie ? Choix du test en première intention • ECG d’effort en première intention, • quand elle n’est pas réalisable (patient incapable de l’effectuer, BBG…), • faire une échographie de stress ou scintigraphie myocardique en fonction des centres Examens complémentaires E- Coronarographie Indiquée/ test d’ischémie (EE, Scinti, Echo Dobu) positif, ou doute persistant (surtout si FRCV++) F- Scanner coronaire si probabilité non élevée de maladie coronaire Résultats • Angor stable à coronaire normale : -­‐ < 10% des cas • Recherche d’une a=einte micro-­‐vasculaire ou d’une a=einte de type vaso-­‐spas3que Examens complémentaires H- autres examens • Radio du thorax • Holter ECG • Bilan biologique : bilan lipidique, glycémie, fonction rénale, NFS Forme clinique Ischémie myocardique silencieuse • Fréquente chez les diabétiques • Dépistage de l’ischémie myocardique indiqué chez le diabétique par EE ou scintigraphie myocardique ou échographie de stress Diagnostic différentiel • Devant une douleur thoracique - DT d’origine cardiaque : épanchement péricardique, dissection de l’aorte, EP… - DT extracardiaque : parenchymateuse pulmonaire… EvaluaCon du risque d’évènements • Facteurs de mauvais pronos3c : -­‐ Age avancé -­‐ Diabète -­‐ Tabac -­‐ Dyslipidémie -­‐ HTA -­‐ Insuffisance rénale chronique -­‐ Maladie vasculaire périphérique -­‐ Antécédents de SCA -­‐ Douleurs d’installa3on récente et progressives -­‐ Sévérité de l’angor Traitement A- Traitement de la crise - Arrêt de l’effort et prise de dérivés nitrés par voie sublinguale (agissent en quelques secondes) – Effets secondaires : céphalées, ver3ge – S’allonger en cas de ver3ge - Si persistance de la douleur, consulter en toute urgence+++ Traitement B- traitement de fond 1- style de vie adapté : exercice physique+, régime alimentaire équilibré 2- éducation du patient 3- correction des FRCV -­‐ Sevrage tabagique -­‐ Traitement de l’HTA (objec3fs < 140/90mmHg Traitement médicamenteux de la dyslipidémie -­‐ Contrôle glycémique Traitement 4- médicaments en première intention : • Bétabloquants : Contrôle de la fréquence cardiaque • IEC ou ARA 2. si insuffisance cardiaque, HTA ou diabète • aspirine à faible dose • statines, • Dérivés nitrés de longue durée d’ac3on en seconde inten3on 5- revascularisation : fonction des résultats de la coronarographie - Angioplastie coronaire percutanée(ATL) - Pontage aorto-coronarien (PAC) • Bi-­‐an3-­‐agréga3on plaque=aire au décours de la procédure Surveillance • Régulière, partagée entre le médecin traitant et le cardiologue • Suivi cardiologique tous les 4 à 6 mois • ECG de repos annuel • Glycémie à jeun tous les 3 mois si diabète • Bilan des facteurs de risque cardio-­‐vasculaire annuel Conclusion • L’angor d’effort est essentiellement dû à l’athérosclérose • Le diagnostic se fait par l’interrogatoire, confirmé par l’ECG d’effort, sinon un autre test d’ischémie • La coronarographie indiquée selon les résultats du test d’ischémie • Le traitement de l’angor stable repose sur l’association du ttt des FRC et d’un ttt médical optimal, éventuelement associés à une revascularisation myocardique • Importance du suivi du patient : évaluer l’efficacité du ttt, sa tolérance, son observance, contrôle des FRCV.