j. thevenin - DESC Réanimation Médicale

Infarctus du ventricule droit
Jérôme Thévenin
DESC réanimation médicale
Juin 2004
Nice
Rappels
• 3 parois: antero-latérale, inférieure, septale
• Vascularisation systolo-diastolique: CD ++, certains
segments par CX ou IVA selon dominance
• Régime à basse pression = travail identique avec
consommation d’ oxygène faible
• Synchronisme AV prépondérant dans le remplissage VD
Physiopathologie de l’ischémie
• IDM VD dans 50% IDM inférieur
-occlusion proximale CD: atteinte
paroi post ++
• rarement par occlusion IVA: IDM
sans retentissement clinique
• 3% IDM VD isolé
• discordance entre la fréquence atteinte circulation VD
et le retentissement VD: faible conso O2, collatéralité,
faible masse musculaire.
Dysfonction VD ischémique
Infarctus VD
Asynergie segmentaire VD
Dysfonction systolique VD
 VES VD
Dysfonction diastolique VD
Dilatation VD
 VTD VG
P intra péricardique
PTDVD, P OD
aplatissement SIV
Facteurs surajoutés:
mécaniques,
troubles du rythme
P remplissage VG
Débit cardiaque
Diagnostic
Diagnostic clinique
• 25%: triade classique:
– hypotension artérielle
– turgescence jugulaire
– poumon clair
• asymptomatique
• intolérance tensionnelle aux vasodilatateurs
• état choc avec IDM inférieur
Diagnostic ECG
• élévation du segment ST
de 1 mm en V4R
•svt transitoire: 48%
disparait dans 10 h
•sensibilité 57% à 100%
•BBD ou BAV c
Cathétérisme cardiaque
Examen diagnostique de référence
Validé sur des données anatomo-pathologiques
Cathétérisme cardiaque droit: VD
Diminution du pic
systolique VD
Elargissement du pic
systolique retardant la diastole
Élévation de la PTDVD
Cathétérisme cardiaque droit: OD
Courbe OD en W: OD contractile
gde onde A
X:relaxation rapide systolique
Y: émoussée par augmentation
PDVD
Courbe OD en M: OD inefficace
Diminution onde A, X et Y
Aggravation dysfonction VD
Cathétérisme cardiaque droit
VD
OD
Diminution fonction systolique VD
Augmentation P remplissage VD, surtout si absence de compensation OD
Diminution précharge VG  diminution DC
Hemodynamic criteria for diagnosis of RV
ischemia: Cohen A, AJ Card, Aug 1995
Cathétérisme cardiaque droit
• Critères diagnostiques de Lopez-Sendon
–
–
–
–
Pod > 10 mmhg
Pod > ou = ou < - 5 mmhg Pcap m
Défaut de compliance VD
spécificité de 100 %, sensibilité 82%
• Courbe auriculaire en M mauvais pronostique
– Diminution travail VD et DC
– Nécessité d’inotropes et CPBIA plus fréquente
Cohen A, Am J Card; 1995, aug 1
Données échocardiographiques
• Diagnostic:
– dilatation VD, augmentation rapport VD / VG
– trouble segmentaire: fiable 2/3 cas
– flux IP : PHTIP < 150 ms et Vmin / V max < 0.5
Données échocardiographiques
Pression
en mmhg
Flux IP
IDM VD
IDM inf isolé
PHT < 150 ms ratio
lowest mid diastolic / peak early diastolic < 0.5
sensibilité 100%, spécificité 89%, VPP 94%, VPN 100%
Cohen A, Am J Card 1995; 75: 425-430
Données échocardiographiques
• Diagnostic:
– dilatation VD, augmentation rapport VD / VG
– trouble segmentaire: fiable 2/3 cas
– flux IP : PHTIP < 150 ms et Vmin / V max < 0.5
• Retentissement hémodynamique:
– FE VG
– DC
Données échocardiographiques
• Diagnostic:
– dilatation VD, augmentation rapport VD / VG
– trouble segmentaire: fiable 2/3 cas
– flux IP : PHTIP < 150 ms et Vmin / V max < 0.5
• Retentissement hémodynamique:
– FE VG
– DC
• Complications:
– Rupture paroi libre ou Civ,épanchement
péricardique, IT, thrombus, FOP
Complications
• Etat de choc
• Complications mécaniques: IT, rupture paroi libre
• Embolie pulmonaire
• Trouble du rythme et de conduction
– AC/FA, arythmies ventriculaires
– BAVc
• Exceptionnelle hypoxie réfractaire par shunt D-G par
FOP
Pronostic initial
• surmortalité initiale:
– 31% IDM VD / 5%IDM inf
• complications majeures : 64% vs 28%
– Choc cardiogénique: 11%
– FV
– Trouble de conduction de haut degré
Zehender M, NEJM, 1993, April 8
Kinch JW, NEJM, 1994, April 28
Logeart A, Arch mal cœur et vx, mars 1997
Pronostic à 24 h et pendant hospitalisation
IDM VD
IDM inf
Zehender, M. et al. N Engl J Med 1993;328:981-988
Zehender M, NEJM 1993; April 8, 328: 981-988
Pronostic: état de choc
SHOCK registry:
mortalité identique si choc par dysfonction VG,
alors que patient profil moins sévère: age, nbre
coronaire malade, FEVG
Shock registry: JACC: 2003; vol 41: 1273
Pronostic à long terme
• controverse:
– 4% décès annuel
– Surmortalité surtout si dysfonction VG
– Réduction risque avec récupération VD ? Ischémie ?
• Régression signes écho IDM VD dans 50% des cas à 1
VDVD+
an
JO précoce tardif JO précoce tardif
JO
Traitement : principes
•
•
•
•
•
Maintenir précharge
Soutenir la fonction VD
Maintien du rythme sinusal
Diminuer la post-charge
Reperfuser
Kinch, J. W. et al. N Engl J Med 1994;330:1211-1217
Maintenir la précharge
• Eviter les traitements diminuant la précharge
– nitrés
– B Bloquants
– IEC
– Morphiniques
• Remplissage solution cristalloïdes ou colloïdes
– augmente le débit cardiaque
Cathétérisme droit et remplissage
Remplissge ne modifie pas de manière significative les paramètres
notamment dans un but diagnostic
Augmente le débit cardiaque
Soutenir le VD
• Dobutamine
– dose inotrope positive 5-10g/kg/min
– après un remplissage optimal
nitroprussiate
IC l/min/m2
2.1 +- 0.4 2.3 +-0.5
dobutamine
p
2 +-0.4
2.7+-0.5
0.001
Volume ejecté
29 +-6
30 +-6
29+-6
36 +-8
0.02
FEVD %
34 +- 8
37 +-4
30 +-8
42 +-7
0.01
Dell’Italia; Circulation1985, vol 72: 1327
Maintien synchronisme AV
• Maintien rythme sinusal : réduire FA
• Stimulateur cardiaque double chambre
– difficultés implantation, de réglage
Love J, Am Heart J; 1984; 108
Diminuer la post charge
• Contre pulsion intra aortique par ballonet
• Etat de choc à la phase aigu IDM
Eur Heart J, 1993 Janv;14 :71
45 pts
Survie
hospitalière
Survie à 1 an
CBIA: 24
46%
38%
Pas CBIA : 21
19%
10%
Améliore la survie
dans IDM
Ici seulement 2 IDM VD
• CPBIA et IDM VD: Arch Intern Med 1981 Feb; 141: 247-9
– Ho 54 ans IDM VD: état choc persistant après remplissage, EES,
Dobutamine,
– Amélioration après CPBIA
Améliorer le DC afin d’éviter défaillance multiviscérale
Fonction VD va souvent récupérer avec le temps
Reperfuser: fibrinolyse
54 pts IDM inf par occlusion CD, 25 streptokinase, 29 traitement usuel
Initial
FEVG
Tardif
FEVD
FEVG
FEVD
Occlusion CD proximale
Ttt conventionnel 14
52+/- 7
27 +/- 10 52+/- 8
30 +/- 10
Occlusion CD proximale
Streptokinase
12
54 +/-10
36 +/- 7
53 +/-7
37 +/-12
Occlusion CD distale
Ttt conventionnel 15
51+/9
39+/-9
48+/-8
39+/-6
Occlusion CD distale
streptokinase
13
57+/-9
41+/-7
63+/-6
45+/-7
P = 0.001
Braat SH, Am Heat J, 1987; 113:257
Reperfuser: fibrinolyse
26 pts IDM inf, 19 pts occlusion CD proximale
Gpe A : 12 pts recanalisés
streptokinase
FEVG 52.8% +/- 13.9
FEVD 29.9% +/- 8.7
Post reperméabilisation
FEVD 38.8% +/- 6.9 p<0.01
1 mois
FEVD 43.2% +/-5 p< 0.01
Schuler G, Am J Card; 1984; 54:951
Gpe B : 7 pts échec reperfusion
FEVG 56% +/-5.5
FEVD 33.4% +/- 4.8
2 décès précoces par choc
1 décès à 3 semaines
Reperfuser: angioplastie primaire
Reperfusé
Avant
PTCA
Après
PTCA
p
Non
Reperfusé
Avant
PTCA
Après
PTCA
p
Score VD
3
2
0.01
Score VD
3.2
2.8
0.26
P OD
12.4
10.3
0.05
P OD
16.4
15.6
0.67
DC
3.6
5.6
0.04
DC
2.8
3.6
0.16
1 mois
VD %
76
Nl 98
VG %
2
Nl 8
0.00
1
reperfusion Non reperfusé
hypotension
12%
Dobutamine
prolongée
1 pt/ 41
83% 10/12
P=0.002
Durée séjour
8.7 +- 7.7
11.8 +-6.2
Survie à 1 mois
40 pts / 41
5 /12
Bowers T; NEJM, 1998, April 2
53 pts avec IDM par
occlusion CD
proximale dans 97 %
Reperfusion par
angioplastie primaire
avec succès diminue la
morbi-mortalité
Angioplastie coronaire droite
Autres thérapeutiques
• Ventilation: lutter hypoxie et hypercapnie, limiter les
pressions pour limiter la post charge VD
• NO: Crit Care Med 2002 Jun; 30: 1379-81
– cas clinique IDM VD avec choc réfractaire
– NO 5-10 ppm:  résistance pulmonaire, fonction VD,
SIV paradoxal et remplissage VG  DC
• Assistance ventriculaire droite
– Principe : assurer DC correct pendant phase dysfonction VD
qui svt récupère tout en évitant défaillance multi-viscérale
– CPBI pulmonaire, J Thorac Cardiovasc Surg, 1980 Nov: 760-3
– Assistance: CEC limité dans le temps, Abiomed 5000: 7-14
jours Thorac Cardiovasc Surg 2003 Oct; 51: 290-2
• transplantation cardiaque
Conclusion
• Symptomatologie variable: infra clinique – choc
• pronostic hospitalier altéré mais bon pronostic à long
terme avec récupération VD
• Prise en charge optimale pour attendre récupération VD
– reconnaissance précoce: évite les erreurs avec vasodilatateurs
– importance de la reperfusion rapide
– escalade thérapeutique pour limiter les défaillances d’organes
par bas débit cardiaque