j. thevenin - DESC Réanimation Médicale
publicité
Infarctus du ventricule droit Jérôme Thévenin DESC réanimation médicale Juin 2004 Nice Rappels • 3 parois: antero-latérale, inférieure, septale • Vascularisation systolo-diastolique: CD ++, certains segments par CX ou IVA selon dominance • Régime à basse pression = travail identique avec consommation d’ oxygène faible • Synchronisme AV prépondérant dans le remplissage VD Physiopathologie de l’ischémie • IDM VD dans 50% IDM inférieur -occlusion proximale CD: atteinte paroi post ++ • rarement par occlusion IVA: IDM sans retentissement clinique • 3% IDM VD isolé • discordance entre la fréquence atteinte circulation VD et le retentissement VD: faible conso O2, collatéralité, faible masse musculaire. Dysfonction VD ischémique Infarctus VD Asynergie segmentaire VD Dysfonction systolique VD VES VD Dysfonction diastolique VD Dilatation VD VTD VG P intra péricardique PTDVD, P OD aplatissement SIV Facteurs surajoutés: mécaniques, troubles du rythme P remplissage VG Débit cardiaque Diagnostic Diagnostic clinique • 25%: triade classique: – hypotension artérielle – turgescence jugulaire – poumon clair • asymptomatique • intolérance tensionnelle aux vasodilatateurs • état choc avec IDM inférieur Diagnostic ECG • élévation du segment ST de 1 mm en V4R •svt transitoire: 48% disparait dans 10 h •sensibilité 57% à 100% •BBD ou BAV c Cathétérisme cardiaque Examen diagnostique de référence Validé sur des données anatomo-pathologiques Cathétérisme cardiaque droit: VD Diminution du pic systolique VD Elargissement du pic systolique retardant la diastole Élévation de la PTDVD Cathétérisme cardiaque droit: OD Courbe OD en W: OD contractile gde onde A X:relaxation rapide systolique Y: émoussée par augmentation PDVD Courbe OD en M: OD inefficace Diminution onde A, X et Y Aggravation dysfonction VD Cathétérisme cardiaque droit VD OD Diminution fonction systolique VD Augmentation P remplissage VD, surtout si absence de compensation OD Diminution précharge VG diminution DC Hemodynamic criteria for diagnosis of RV ischemia: Cohen A, AJ Card, Aug 1995 Cathétérisme cardiaque droit • Critères diagnostiques de Lopez-Sendon – – – – Pod > 10 mmhg Pod > ou = ou < - 5 mmhg Pcap m Défaut de compliance VD spécificité de 100 %, sensibilité 82% • Courbe auriculaire en M mauvais pronostique – Diminution travail VD et DC – Nécessité d’inotropes et CPBIA plus fréquente Cohen A, Am J Card; 1995, aug 1 Données échocardiographiques • Diagnostic: – dilatation VD, augmentation rapport VD / VG – trouble segmentaire: fiable 2/3 cas – flux IP : PHTIP < 150 ms et Vmin / V max < 0.5 Données échocardiographiques Pression en mmhg Flux IP IDM VD IDM inf isolé PHT < 150 ms ratio lowest mid diastolic / peak early diastolic < 0.5 sensibilité 100%, spécificité 89%, VPP 94%, VPN 100% Cohen A, Am J Card 1995; 75: 425-430 Données échocardiographiques • Diagnostic: – dilatation VD, augmentation rapport VD / VG – trouble segmentaire: fiable 2/3 cas – flux IP : PHTIP < 150 ms et Vmin / V max < 0.5 • Retentissement hémodynamique: – FE VG – DC Données échocardiographiques • Diagnostic: – dilatation VD, augmentation rapport VD / VG – trouble segmentaire: fiable 2/3 cas – flux IP : PHTIP < 150 ms et Vmin / V max < 0.5 • Retentissement hémodynamique: – FE VG – DC • Complications: – Rupture paroi libre ou Civ,épanchement péricardique, IT, thrombus, FOP Complications • Etat de choc • Complications mécaniques: IT, rupture paroi libre • Embolie pulmonaire • Trouble du rythme et de conduction – AC/FA, arythmies ventriculaires – BAVc • Exceptionnelle hypoxie réfractaire par shunt D-G par FOP Pronostic initial • surmortalité initiale: – 31% IDM VD / 5%IDM inf • complications majeures : 64% vs 28% – Choc cardiogénique: 11% – FV – Trouble de conduction de haut degré Zehender M, NEJM, 1993, April 8 Kinch JW, NEJM, 1994, April 28 Logeart A, Arch mal cœur et vx, mars 1997 Pronostic à 24 h et pendant hospitalisation IDM VD IDM inf Zehender, M. et al. N Engl J Med 1993;328:981-988 Zehender M, NEJM 1993; April 8, 328: 981-988 Pronostic: état de choc SHOCK registry: mortalité identique si choc par dysfonction VG, alors que patient profil moins sévère: age, nbre coronaire malade, FEVG Shock registry: JACC: 2003; vol 41: 1273 Pronostic à long terme • controverse: – 4% décès annuel – Surmortalité surtout si dysfonction VG – Réduction risque avec récupération VD ? Ischémie ? • Régression signes écho IDM VD dans 50% des cas à 1 VDVD+ an JO précoce tardif JO précoce tardif JO Traitement : principes • • • • • Maintenir précharge Soutenir la fonction VD Maintien du rythme sinusal Diminuer la post-charge Reperfuser Kinch, J. W. et al. N Engl J Med 1994;330:1211-1217 Maintenir la précharge • Eviter les traitements diminuant la précharge – nitrés – B Bloquants – IEC – Morphiniques • Remplissage solution cristalloïdes ou colloïdes – augmente le débit cardiaque Cathétérisme droit et remplissage Remplissge ne modifie pas de manière significative les paramètres notamment dans un but diagnostic Augmente le débit cardiaque Soutenir le VD • Dobutamine – dose inotrope positive 5-10g/kg/min – après un remplissage optimal nitroprussiate IC l/min/m2 2.1 +- 0.4 2.3 +-0.5 dobutamine p 2 +-0.4 2.7+-0.5 0.001 Volume ejecté 29 +-6 30 +-6 29+-6 36 +-8 0.02 FEVD % 34 +- 8 37 +-4 30 +-8 42 +-7 0.01 Dell’Italia; Circulation1985, vol 72: 1327 Maintien synchronisme AV • Maintien rythme sinusal : réduire FA • Stimulateur cardiaque double chambre – difficultés implantation, de réglage Love J, Am Heart J; 1984; 108 Diminuer la post charge • Contre pulsion intra aortique par ballonet • Etat de choc à la phase aigu IDM Eur Heart J, 1993 Janv;14 :71 45 pts Survie hospitalière Survie à 1 an CBIA: 24 46% 38% Pas CBIA : 21 19% 10% Améliore la survie dans IDM Ici seulement 2 IDM VD • CPBIA et IDM VD: Arch Intern Med 1981 Feb; 141: 247-9 – Ho 54 ans IDM VD: état choc persistant après remplissage, EES, Dobutamine, – Amélioration après CPBIA Améliorer le DC afin d’éviter défaillance multiviscérale Fonction VD va souvent récupérer avec le temps Reperfuser: fibrinolyse 54 pts IDM inf par occlusion CD, 25 streptokinase, 29 traitement usuel Initial FEVG Tardif FEVD FEVG FEVD Occlusion CD proximale Ttt conventionnel 14 52+/- 7 27 +/- 10 52+/- 8 30 +/- 10 Occlusion CD proximale Streptokinase 12 54 +/-10 36 +/- 7 53 +/-7 37 +/-12 Occlusion CD distale Ttt conventionnel 15 51+/9 39+/-9 48+/-8 39+/-6 Occlusion CD distale streptokinase 13 57+/-9 41+/-7 63+/-6 45+/-7 P = 0.001 Braat SH, Am Heat J, 1987; 113:257 Reperfuser: fibrinolyse 26 pts IDM inf, 19 pts occlusion CD proximale Gpe A : 12 pts recanalisés streptokinase FEVG 52.8% +/- 13.9 FEVD 29.9% +/- 8.7 Post reperméabilisation FEVD 38.8% +/- 6.9 p<0.01 1 mois FEVD 43.2% +/-5 p< 0.01 Schuler G, Am J Card; 1984; 54:951 Gpe B : 7 pts échec reperfusion FEVG 56% +/-5.5 FEVD 33.4% +/- 4.8 2 décès précoces par choc 1 décès à 3 semaines Reperfuser: angioplastie primaire Reperfusé Avant PTCA Après PTCA p Non Reperfusé Avant PTCA Après PTCA p Score VD 3 2 0.01 Score VD 3.2 2.8 0.26 P OD 12.4 10.3 0.05 P OD 16.4 15.6 0.67 DC 3.6 5.6 0.04 DC 2.8 3.6 0.16 1 mois VD % 76 Nl 98 VG % 2 Nl 8 0.00 1 reperfusion Non reperfusé hypotension 12% Dobutamine prolongée 1 pt/ 41 83% 10/12 P=0.002 Durée séjour 8.7 +- 7.7 11.8 +-6.2 Survie à 1 mois 40 pts / 41 5 /12 Bowers T; NEJM, 1998, April 2 53 pts avec IDM par occlusion CD proximale dans 97 % Reperfusion par angioplastie primaire avec succès diminue la morbi-mortalité Angioplastie coronaire droite Autres thérapeutiques • Ventilation: lutter hypoxie et hypercapnie, limiter les pressions pour limiter la post charge VD • NO: Crit Care Med 2002 Jun; 30: 1379-81 – cas clinique IDM VD avec choc réfractaire – NO 5-10 ppm: résistance pulmonaire, fonction VD, SIV paradoxal et remplissage VG DC • Assistance ventriculaire droite – Principe : assurer DC correct pendant phase dysfonction VD qui svt récupère tout en évitant défaillance multi-viscérale – CPBI pulmonaire, J Thorac Cardiovasc Surg, 1980 Nov: 760-3 – Assistance: CEC limité dans le temps, Abiomed 5000: 7-14 jours Thorac Cardiovasc Surg 2003 Oct; 51: 290-2 • transplantation cardiaque Conclusion • Symptomatologie variable: infra clinique – choc • pronostic hospitalier altéré mais bon pronostic à long terme avec récupération VD • Prise en charge optimale pour attendre récupération VD – reconnaissance précoce: évite les erreurs avec vasodilatateurs – importance de la reperfusion rapide – escalade thérapeutique pour limiter les défaillances d’organes par bas débit cardiaque
