20111025 fiche d`admission recto verso

Demande d’inclusion au programme
D’Education Thérapeutique Patients
Nom et qualité du demandeur :
Coordonnées ou cachet du médecin traitant :
Secteur : LA ROCHE BERNARD / MUZILLAC
A faxer au : 02.23.10.15.73 (RESPEV)
Date :
Motif de la demande :
Diabète de type 2 < 75 ans – Nouvellement diagnostiqué sous ADO ou insuline retard ou insuline Basale
Ancienneté : ……………………
Date et résultat dernière HbA1c : ………………………………..
Insuffisance cardiaque
Nombre de poussées dans l’année : ………. BNP en poussée : …………… Poids en poussée : …………
Fraction Ejection : ………………………… Prescription grammage sel : ………………. g
Poids sec : ………………………………… BNP de référence : …………………………..
HTA
Insuffisance coronaire
IDM :
oui
non
Date de début de la maladie : …………
Merci de remplir la fiche au diagnostic éducatif située au verso,
⇒
à l’occasion d’une consultation spécifique
Identité du patient (coordonnées indispensable pour contact) :
Nom : ………………………………………………. Prénom : ………………………………… Né(e) le : ……………
Adresse : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Tél fixe : …………………………Tél mobile : ……………………………… Poids : …………………. Taille : ………..
Besoins prioritaires :
Connaissance de la maladie
Activité physique adaptée
Principaux antécédents :
Diététique
Suivi accompagnement
Autre : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………..….
Traitements (noms et posologies ou photocopie dernière ordonnance) :
…………………………………………………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………………………..…..
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…………………………………………………………………………………………………………………..…..
AIDE AU DIAGNOSTIC EDUCATIF HTA – Insuffisance coronaire exclusivement
A remplir à l’occasion d’une consultation spécifique prise en charge par l’assurance maladie.
Le patient :
Situation professionnelle antérieure ou actuelle :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Personne ressource :
Conjoint
Enfant
Aide à domicile
Activités physiques : ……………………… Durée : ………………………………… Fréquence : ……………
(marche, jardinage, sport …)
Activités associatives : ………………………………………….………………………………..
Difficultés invalidantes :
Locomotrices
oui
non
Portage de repas à domicile :
La maladie :
Auditives
oui
Compréhension
oui
non
oui
non
Visuelles
Lecture
oui
non
oui
non
non
Insuffisance cardiaque
IDM
HTA
Insuffisance coronarienne sans IDM
Date de début de la maladie : .…/.…/….
Modèle d’entrée dans la maladie :
Date du dernier épisode aigu : ..…/…./….
Patient dénutri :
Séjour en centre de réadaptation cardiaque :
Oui
Oui
Aigue
Chronique
Non
Non Si oui date de sortie : ..…/…./…..
Facteurs de risque Cardio-Vasculaire
OBESITE
STRESS
Fumeur
Hyper cholestérolémie
Diabète
Ex -fumeur
Hyper triglycéridémie
En sevrage
HTA
Activités physiques :
Conseillées à votre patient ? ……………………………………………………………….
Déconseillées à votre patient ? ………………………………………………………………
Conseils alimentaires données à votre patient : alimentation réduite en sel
Oui
Non Autres : ………………
Evaluation des potentialités du patient pour l’éducation thérapeutique :
Intérêt pour sa maladie : Pose-t-il des questions ?
Oui
Non
Se documente-t-il ? (demande de documentation, cherche-t-il des informations)
Considère-t-il sa maladie comme un handicap :
Si oui :
peu sévère
sévère
Organise-t-il seul la prise de son traitement :
A-t-il un projet particulier :
Oui
Non
Oui
Oui
Non
Non
très sévère
Oui
Non
Si oui, lequel : …………………………………………………
Compétences à acquérir par le patient au terme des séances de d’éducation :
Alimentation :
Diminuer le sel dans l’alimentation
Identifier les graisses dans l’alimentation
Réaliser des repas équilibrés sur une journée
Mettre en place une alimentation pauvre en graisses
Activité physique :
planifier une activité physique régulière adaptée à sa cardiopathie
Traitement médicamenteux :
Expliquer les liens entre son traitement et sa maladie
Préparer et répartir son traitement
Utiliser les traitements d’urgence de la douleur cardiaque
Gérer le traitement aux AVK
Facteurs de risque :
Expliquer les liens entre maladie cardiaque et les FRCV
Organiser l’arrêt du tabac
Auto-surveillance et sécurité :
Reconnaître ses propres signes d’alerte (œdème, prise de poids, dyspnée, douleur, troubles du rythme)
Mettre en œuvre le plan d’action personnalisé en cas de survenue d’un signe d’alerte
Réaliser et interpréter une auto-mesure tensionnelle