20111025 fiche d`admission recto verso

Nom et qualité du demandeur : Demande d’inclusion au programme
D’Education Thérapeutique Patients
Coordonnées ou cachet du médecin traitant :
Secteur : LA ROCHE BERNARD / MUZILLAC
A faxer au : 02.23.10.15.73 (RESPEV)
Date :
Motif de la demande :
Diabète de type 2 < 75 ans – Nouvellement diagnostiqué sous ADO ou insuline retard ou insuline Basale
Ancienneté : …………………… Date et résultat dernière HbA1c : ………………………………..
Insuffisance cardiaque
Nombre de poussées dans l’année : ………. BNP en poussée : …………… Poids en poussée : …………
Fraction Ejection : ………………………… Prescription grammage sel : ………………. g
Poids sec : ………………………………… BNP de référence : …………………………..
HTA Insuffisance coronaire IDM : oui non
Date de début de la maladie : …………
Merci de remplir la fiche au diagnostic éducatif située au verso, ⇒
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à l’occasion d’une consultation spécifique
Identité du patient (coordonnées indispensable pour contact) :
Nom : ………………………………………………. Prénom : ………………………………… Né(e) le : ……………
Adresse : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Tél fixe : …………………………Tél mobile : ……………………………… Poids : …………………. Taille : ………..
Besoins prioritaires :
Connaissance de la maladie Diététique Suivi accompagnement
Activité physique adaptée Autre : ………………………………………………………
Principaux antécédents :
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Traitements (noms et posologies ou photocopie dernière ordonnance) :
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AIDE AU DIAGNOSTIC EDUCATIF HTA – Insuffisance coronaire exclusivement
A remplir à l’occasion d’une consultation spécifique prise en charge par l’assurance maladie.
Le patient :
Situation professionnelle antérieure ou actuelle :
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Personne ressource : Conjoint Enfant Aide à domicile
Activités physiques : ……………………… Durée : ………………………………… Fréquence : ……………
(marche, jardinage, sport …)
Activités associatives : ………………………………………….………………………………..
Difficultés invalidantes : Auditives oui non Visuelles oui non
Locomotrices oui non Compréhension oui non Lecture oui non
Portage de repas à domicile : oui non
La maladie : Insuffisance cardiaque IDM HTA Insuffisance coronarienne sans IDM
Date de début de la maladie : .…/.…/…. Modèle d’entrée dans la maladie : Aigue Chronique
Date du dernier épisode aigu : ..…/…./…. Patient dénutri : Oui Non
Séjour en centre de réadaptation cardiaque : Oui Non Si oui date de sortie : ..…/…./…..
Facteurs de risque Cardio-Vasculaire
HTA
OBESITE
STRESS
Diabète Hyper cholestérolémie
Hyper triglycéridémie
Fumeur
Ex -fumeur
En sevrage
Activités physiques : Conseillées à votre patient ? ……………………………………………………………….
Déconseillées à votre patient ? ………………………………………………………………
Conseils alimentaires données à votre patient : alimentation réduite en sel Oui Non Autres : ………………
Evaluation des potentialités du patient pour l’éducation thérapeutique :
Intérêt pour sa maladie : Pose-t-il des questions ? Oui Non
Se documente-t-il ? (demande de documentation, cherche-t-il des informations) Oui Non
Considère-t-il sa maladie comme un handicap : Oui Non
Si oui : peu sévère sévère très sévère
Organise-t-il seul la prise de son traitement : Oui Non
A-t-il un projet particulier : Oui Non Si oui, lequel : …………………………………………………
Compétences à acquérir par le patient au terme des séances de d’éducation :
Alimentation : Diminuer le sel dans l’alimentation
Identifier les graisses dans l’alimentation
Réaliser des repas équilibrés sur une journée
Mettre en place une alimentation pauvre en graisses
Activité physique : planifier une activité physique régulière adaptée à sa cardiopathie
Traitement médicamenteux : Expliquer les liens entre son traitement et sa maladie
Préparer et répartir son traitement
Utiliser les traitements d’urgence de la douleur cardiaque
Gérer le traitement aux AVK
Facteurs de risque : Expliquer les liens entre maladie cardiaque et les FRCV
Organiser l’arrêt du tabac
Auto-surveillance et sécurité :
Reconnaître ses propres signes d’alerte (œdème, prise de poids, dyspnée, douleur, troubles du rythme)
Mettre en œuvre le plan d’action personnalisé en cas de survenue d’un signe d’alerte
Réaliser et interpréter une auto-mesure tensionnelle