la_menopause_vd_10_03

LA MENOPAUSE
EN 2003
AMBROISE PARE
octobre 2003
Avec le Dr WARTANIAN
Présentation et animation
Dr ROUSSETY
Dr TIROUFLET
THS DE LA MENOPAUSE
INTERET :
Sujet de santé public
10M de femme ménopausée ( 30%)
30% de femme > 60 ans THS
2050 50% des femmes ménopausées
Prise en charge ttt et la surveillance
Economie de santé
Définir bénéfices et risques
Problèmes médico légaux
MENOPAUSE
Arrêt de la fonction ovarienne

Disparition de l’Estradiol
Aménorrhée
 FSH -  LH
DIAGNOSTIC
BENEFICE MEDICAL
Désagréments et complications de la ménopause
Aménorrhée
Troubles vasomoteurs et psychologiques : 60 à70 %
( demande de THS )
Altérations de la peau et des phanères souvent associés avec des signes
d’hyperandrogénie
Prise de poids : accumulation de la masse grasse au niveau de l’abdomen
attribuée à tort aux THS
 Il faut voir dans ces 4 éléments l’essentiel des troubles comportementaux
et psychologiques de la ménopause en raison des modifications rapides et
profondes de l’image de la femme
 Le T.H.S a un effet bénéfique sur l’ensemble de ces signes
THS Principes
Substitution d’hormones actifs
Estradiol + ou – progestatif ( endomètre)
1966 Robert WILSON
“ Feminine forever ”
1975 Hormones de synthèses
ETUDES OBSERVATIONNELLES
NHS
A propos d’une étude de cohorte
d’infirmières dont les résultats en terme
de prévention semblaient prometteur……
ETUDES RANDOMISEES
Tableau 1 .
Risques et bénéfices du THS
(4 essais randomisés chez 20 000 femmes)
Pour 1000
utilisatrices
Pendant 5 ans
50 à 59 ans
60 à 69 ans
Cancer du sein
+ 3.2
+4
AVC
+ 1.2
+4
Embolie
pulmonaire
+ 1.6
+4
Cancer du colon
- 1.2
-3
Excès de risque
4.3 pour 1000
1 pour 230
6.5 pour 1000
1 pour 150
THS
PREVENTION CARDIO VASCULAIRE
ETUDES OBSERVATIONNELLES
NHS réduction de 30 à 40 % des accidents
coronaires
THS
PREVENTION CARDIO VASCULAIRE
Tableau 2.
Mécanismes cardioprotecteurs des oestrogènes
ETUDES CLINIQUES ET EXPERIMENTALES
° amélioration du profil lipidique :
cholestérol
LDLcholestérol
HDL
° amélioration de la sensibilité à l’insuline et du métabolisme
glucidique
° réduction de l’adhésion plaquettaire et prévention de
l’accumulation de cholestérol dans les parois vasculaires
° réduction de la formation des plaques athéromateuses
° vasodilatation des artères coronaires
° amélioration de la tolérance à l’effort
° réduction des taux circulants d’homocystéine,de lipoprotéine
(a) et de fibrinogène
° accroissement de l’activité antioxydante
Niveau de risque à 10 ans
VOIR TRANSPARENT
Cardioprévention primaire
WHI 16608 femmes
Bénéfice 0
+ IdM non fatal
 AVC + TVP + EP
Cardioprévention Secondaire
HERS 2763 femmes coronaropathes
Pas de bénéfice du THS
Effet péjoratif précoce RR 1.25
Puis le RR 0.65
ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES X 3
THS CONTRE INDICATIONS
CARDIOLOGIQUES
THS possible
risque cardiaque
< 20%
HTA traitée
Dyslipidémie traitée
THS CONTRE INDICATIONS
CARDIOLOGIQUES
THS à discuter
Risque > 20%
Tabac
diabète / obésité
THS CONTRE INDICATIONS
CARDIOLOGIQUES
THS à éviter
Maladie cardiaque
avérée
ATCD: AVC
ATCD: thrombose
Anomalies de la
coagulation
Prévention AVC
Risque AVC sous THS = risque HTA non traitée mais moins qu’une fumeuse HT
Risque thromboembolique
1 à 4 fois plus de risque
OSTEOPOROSE
Primitive type 1 ( ménopause )
Survient 5 à 10 ans après la ménopause
Pathogénies :
Diminution de la MO ( déséquilibre ostéoclastes – ostéoblastes )
Modification de la microarchitécture de l’os
Primitive type 2 ( sénile )
Secondaire : hypercorticisme / iatrogène …….
Evaluation du risque :
 Clinique : Ant. / Age / Faible pds / puberté tardive / mén précoce
DMO : fiable OMS T score <-2.5D.S.
Pour chaque  1 écart type le risque de fracture x2
corrélé par l’augmentation de risque de mortalité de 30%
Par contre après 65 ans l’ d’un écart type  le RR du cancer
de sein de 40 à 50 %
Biologie : Intérêt dans l’évaluation à court terme
Marqueurs de modelage ( ostéocalcine / phosphatase alcaline os)
COXLEY et col
risque
fracture du poignet
75% >10ans contre 25% <10ans
col de fémur
63% >10ans
19% <10ans
THS RISQUE
CARCINOLOGIQUE
Cancer du sein :
Le RR relatif du cancer de sein augmente de 1.028/ année de traitement
après 5 ans ce risque passe à 1.35
Ainsi dans une population de femme non traitée le risque de cancer de sein
est de 45/1000 après 5 ans de ttt 47 /1000
après 10 ans 51/1000
après 15 ans 57/1000
Ce risque rejoint le risque d’une femme non traitée 5 ans après l’arrêt
Action de promotion et non d’initiation
Les cancers sous œstrogène meilleur pronotic (biais dépistage ? )
THS RISQUE
CARCINOLOGIQUE
Cancer d’endomètre
Risque élevé en cas d’ œstrogène seul
En ttt séquentiel pas de risque si
progestatifs au moins 12 jours
En ttt continu schéma sans règles pas de
risque
METAANALYSE OXFORD
1997
53000 cancer du sein
 + risque avec la durée du ttt
Risque en cours du ttt et 5 ans après l’arrêt
le risque du cancer non métastasé
Pour 5 ans d’utilisation 2 de plus
10 ans
6 de plus
15 ans
12 de plus
WHI






8 Cas de cancer du sein par an
Pas de différance de mortalité
Effet promoteur des tumeurs infraclinique
Risque femme Américaine 2.52%
surrisque THS 10 ans 0.58%
ttt 10 ans 96.8% de chance de ne pas
faire un cancer du sein
Sans ttt 97.5%
Tableau 2 : risque de cancer du sein selon l’utilisation antérieure
d’un THS (étude WHI)
THS
RRI (IC)
Durée globale du THS
Pas d’utilisation
< 5 ans
5 – 10 ans
> 10 ans
1.07 (0.81-1.38)
2.13 ( 1.15 – 3.94 )
4.61 ( 1.01 – 21.02 )
1.8 ( 0.60 – 5.43 )
3 à 7ans
4 à 11 ans
8 à 16 ans
13 à 17 ans
Tableau 3 : risque de cancer du sein en fonction de la durée du
THS (etude WHI )
Durée du THS
ANNEE
Nb de cancers du sein
THS
RRI
Placebo
1
11
17
0.62
2
26
30
0.83
3
28
23
1.16
4
40
22
1.73
5
34
12
2.64
>6
27
20
1.12
Tableau 4 : Principaux résultats de l’étude WHI
Incidence pour 10000
femmes /an
Différence absolue pour
10000/an
P
pa
Evènement
Placebo
THS
IDM fatals ou non
30
37
+7
<0.05
NS
AVC
21
29
+8
<0.05
NS
TVP ou EP
16
34
+8
<0.05
S
EP
8
16
+8
0 ;05
NS
K du sein invasif
30
38
+8
<0.05
NS
K endomètre
6
5
-1
NS
NS
K colorectal
16
10
-6
<0.05
NS
Fracture de hanche
15
10
-5
<0.05
NS
Fracture vertébrale
symptomatique
15
9
-6
<0.05
NS
Fracture ostéoporotique
191
147
-44
<0.05
S
Mortalité totale
53
52
-1
NS
3 QUESTIONS :
efficacité / posologie / durée
Efficacité :
L’oestrogénothérapie est indéniablement efficace
quel qu’en soit la
molécule ou la voie d’administration
Efficacité variable suivant le site
Protection vertébrale et poignet mais
douteux pour le fémur
3 QUESTIONS :
efficacité / posologie / durée
Posologie et durée
1à 2 mg / 24 H
Eléments de réflexion :
Plus le dosage est élevé plus le ttt est efficace
La diminution du dosage reste toujours efficace
mais variable ( tabac / maigreur / à risque)
3 QUESTIONS :
efficacité / posologie / durée
Evolution osseuse sous THS
1ère période 12 à 36 mois stabilité voire accroissement de la MO
2ème période stabilité voire régression de la MO due au vieillissement
3ème période stabilité en cas de poursuite du THS
 l’arrêt du THS après 10 ans perte 10 à 15% de la MO en 3 à5 ans
Poursuite de THS avec diminution des doses moins de perte
Poursuite du THS avec augmentation des doses gaine
Diminution de risque de fracture est en rapport avec la durée du ttt
Recommandations actuelles
Femmes à faible risque
faible dose efficace pendant 10 ans
Arrêt 1 an + bilan (clinique + DMO)
Bilan négatif ARRET THS
Bilan positif
THS faible dose
SERM (Evista –Optruma)
Recommandations actuelles
Femmes à haut risque :
THS pleine dose pendant 5 à 10 ans
puis SERM
En cas de CI au THS
Calcium 1 à 1.5 g/j
Vit D 400 ui/j
Biphosphonate (Didronel/Fosamax)
Tibolone (Livial)
Observ 1
Femme 62ans. THS depuis 10ans, pas de facteurs de risques
particuliers. Pas d’ATCD particuliers. Clinique, biol, mammo, RAS.
THS : patch 37,5.
Duphaston10 en continu.
Propositions : arrêt du THS .
Elle veut garder une qualité de vie (bouffées de chaleur, vie sexuelle…)
Que proposer ?
Continuer le THS ?
Tibolone ?
Raloxifène ?
Phyto oestrogènes ?
Observ 2
Femme 52 ans :aménorrhée depuis un an . Désire THS à
cause des bouffées de chaleur. Pas d’ATCD particuliers.
ATCD familial :mère : E.P à 50 ans sans cause retrouvée
Faut-il faire un test au Duphaston ?
Faut-il confirmer la ménopause par un bilan biologique ?
Faut-il faire un bilan « coag » (prot C,protS,résistance à la
prot C activée ) ?
Si un THS est instauré, elle préfère des
comprimés(habitude des OP)
Y a-t-il intérêt à privilégier la voie transcutanée malgré son
choix ?
Observ 3
Femme 55 ans :ATCD K du sein il y a dix
ans. Elle est menue, sédentaire, non
fumeuse, elle craint l’ostéoporose. Une
DMO lui est prescrite.
Elle a entendu parler du Raloxifène et vous
demande votre avis.
Par ailleurs elle se plaint de dyspareunies
dues à des sécheresses vaginales. Peutelle bénéficier d’un traitement local
Observ 4
Femme de 73 ans : va très bien : ATCD :hystérectomie en 83(fibrome)
Traitement actuel ;Oescim 25,Co aprovel 300,Lodales :un demi par
jour.
TA ;13/8.Examen clinique :RAS
Cholestérol :2,40 LDL1,40
Mammographie :juin 2003 :ACR 1.
THS depuis 94.SE sent très bien avec ce traitement qu’elle veut
continuer(qualité de vie)
Que proposer ?
Continuer le THS à la même dose ?
Tibolone ?
Raloxifène ?
Phyto oestrogènes ?
0bserv 5
Femme de 52 ans : ménopausée depuis
deux ans.
ATCD : fibrome sous séreux.
Désire un THS. Que proposer ? THS ?
séquentiel ?Autre traitement ?(Tibolone…)
Faut-il envisager une intervention avant
d’instaurer un traitement ?
Y’aurait-il une CAT différente en cas de
fibrome sous muqueux ?
CONLUSION
THS ? OUI
POURQUOI ? BIEN ETRE
PEAU + MUQUEUSE
OSTEOPOROSE
ALZHEIMER
CARDIO VASCULAIRE
DUREE 10ans avec surveillance
MODE Séquentiel en post ménopause immédiat
Schéma sans règles en ménopause avancée
DOSE Chez la femme à bas risque osseux minimum efficace
haut risque osseux plein dose éventuellement en 2 temps
VOIE D’ADMINISTRATION
Respecter le choix de la patiente et votre tranquillité
FIN