Télécharger la présentation
publicité
La rupture amoureuse Anne-Laure FEDOU Marc CLAVEL Cas clinique • • • • ♂ 75 ans Aucun ATCD notable hormis tabagisme actif Pas de traitement au long cours Retraité, marié, 3 enfants • Douleur du flanc droit depuis 18h • Puis malaise avec perte de connaissance Traumatisme crânien avec impact frontal Consultation médecin traitant 20h30 Prise en charge SAMU 23, 21h30 • • • • • • • • PA = 70/50 mmHg FC = 110 bpm Sat = 98% sous 9L O2 au masque T° = 34,8°C Hemoccue = 14 g/dl Marbrures Glasgow 15, conscient, orienté Ø dyspnée, quelques crépitants des bases Bonne réponse hémodynamique au remplissage (1500 ml de NaCl) Prise en charge SAMU 87, 22h15 • Au brancardage, • Rupture de contact • Coma • Apparition d’une turgescence jugulaire • IOT + VM • Adrénaline en boli devant des épisodes de bradycardie (0,5mg x 3 au total) Déchocage, 23h20 • • • • • • • • • PA = 90/50 mmHg FC = 74 bpm Cyanose majeure cervico-thoracique TJ importante sans autre signe IVD, ni IVG Marbrures diffuses, extrémités froides BDC réguliers sans souffle cardiaque Auscultation claire et symétrique Pouls fémoraux faiblement perçus Pouls radial filant ECG Biologie • Créatinine plasmatique = 148 µmol/l • Urée = 8,6 mmol/l • BH normal • Troponine = 0,14µg/l • Lactates = 12 mmol/l • CK normaux • • • • Hb = 12,6 g/dl GB = 12 600/mm3 Pq = 163 000/mm3 TP = 61% • • • • pH = 6,9 paO2 = 311 mmHg paCO2 = 48 mmHg BE = -21 mmol/l Evolution • ETT : aspect de CPA • Transfert au TDM : ACR en asystolie début de MCE Adrénaline en boli (15mg au total) Noradrénaline instauré antérieurement ↗ jusqu’à 6mg/h No Flow = 0, Low Flow = 3 minutes Retour à un rythme sinusal régulier Imagerie Prise en charge • Transfert au bloc opératoire de CTCV en Urgence • Hémodynamique précaire dès le début de l’intervention • ACR en FV après clampage artériel • Décès 00h45 Fistules aorto-caves Epidémiologie • 1er cas décrit en 1831 • ♂ 22 ans, AAA d’origine syphilitique rompu dans VCI • AAA = 3ème cause de mortalité aux Etats-Unis • ♂>♀ • Moyenne âge = 67ans • Incidence = 3 à 6% (1) • Rupture dans espace rétro-péritonéal • + rarement dans duodénum et VCI (1) Smith, Thorac cardio Surg, 1994 Etiologies • 85 à 90% cas spontanée • Origine athéroscléreuse +++ • Anévrysme mycotique, syphilitique • 10 à 15% cas post traumatique • Plaie par arme blanche • Post opératoire de cure de hernie discale L4-L5 • Diamètre moyen : 11cm (4 – 20cm) (2) • Rupture se fait dans veine cave +++ puis : • Veine rénale gauche rétro-aortique • Veine illiaque (2) Calligaro, J Vasc Surg, 1990 Physiopathologie • Shunt entre système artériel haute résistance et système veineux basse résistance • ↗ précharge avec ↘ des résistances périphériques • Adaptation cardiaque avec ↗ débit cardiaque avec tachycardie et ↗ du VES • Compensation rénale avec ↗ du volume plasmatique par hyperaldostéronisme secondaire • Tolérance cardiaque fonction : • Etat de réserve myocardique, • Taille et débit de la fistule • Durée d’évolution Clinique • Diagnostic pré-opératoire dans 30 à 50% des cas 50% Gilling Smith, Br J Surg, 1991 Traitement • Chirurgie en URGENCE • Mortalité : 27 à 60 % • ↗ mortalité en cas de rupture rétro-péritonéale • Etat de choc pré-opératoire = mauvais pronostic • Meilleur pronostic en cas de fistules d’origine traumatique Conclusion • Pathologie rare mais mortalité +++ • Symptomatologie clinique frustre • Diagnostic souvent retardé • Intérêt de l’imagerie • Traitement chirurgical en URGENCE Mots clés • Anévrysme aorte abdominale • Fistule aorto-cave • Urgence chirurgicale La rupture amoureuse Merci de votre attention
