traumatisme thoracique à pénétration
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Traitement chirurgical du pneumothorax spontané Enseignement DESC chirurgie cardio-thoracique Rennes 10 et 11 Mars 2006 Sébastien FRANCO – CHU Poitiers P. Corbi – P.Menu – P.Dumont Classification clinique Spontané - Primaire : absence de pneumopathie connue - Pneumopathie sous-jacente connue - Cataménial : en conjonction avec la menstruation Traumatique - Iatrogène - Non iatrogène : - traumatisme thoracique à pénétration - traumatisme thoracique non pénétrant Fréquence / Age Nbre patients Fréquence des pno / âge 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Série1 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 - - - - - - - - - - - 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Age Pneumothorax primaire • Spontané primaire : – – – – Parenchyme sain Sujet jeune (pic à 25 ans) Rupture de blebs Récidive : 30% Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren RG. Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997;10:1372-9. Pneumothorax secondaire • Spontané secondaire : – – – – Poumon emphysémateux Rupture de bulle d’emphysème Mauvaise tolérance respiratoire Risque de récidive : 40 % Indications 1er épisode surveillance exsufflation drain Indications 1er épisode guérison surveillance exsuflation drain Indications 1er épisode guérison surveillance exsuflation drain Chirurgie échec > 7j Indications 1er 2éme épisode épisode guérison surveillance exsuflation drain Chirurgie échec > 7j Indications chirurgicales • Pneumothorax persistant malgré le drainage • Pneumothorax récidivant ------• Bascule (bilatéral métachrone) / Risque : bilatéral synchrone • Premier épisode de pneumothorax (impératifs socioprofessionnels / aptitude ) • Anomalie scannographique • Hemopneumothorax • Interet économique ? • Indication discutée: pré - greffe Spécificité Light : « Dans le choix du traitement d’un patient individuel, il faut toujours réaliser qu’un PSP n’est que très rarement un événement dangereux, et n’est au plus souvent autre qu’une gêne » Préoccupation quotidienne 1 / 10000 / an Patients jeunes Droit à l’erreur limité Anesthésie • Anesthésie générale avec intubation sélective indispensable pour exclure le poumon Analgésie péri - opératoire – l’autoadministration par voie intraveineuse de morphine +/- AINS – l’analgésie péridurale thoracique, associant un morphinique et un anesthésique local, réalisée en perfusion continue ou sur un mode autocontrôlé par le patient est la technique la plus efficace. (CI aux anticoagulants : risque d’hématome péridural ) But : minimiser le risque de récidives • • • • • Abord Exploration Traitement des lésions bulleuses Symphyse pleurale Drainage thoracique Abord : Thoracotomie • Thoracotomie axillaire : Entre grand pectoral et grand dorsal Bord supérieur de la 4éme côte Dissociation des digitations du grand dentelé Ouverture antérieure et postérieure audelà des limites de l’incision cutanée Mise en place d’un écarteur Abord : Thoracoscopie Trois orifices de 10 mm : - le premier (A) est placé en arrière de la pointe de l’omoplate au niveau du 5e ou 6e espace intercostal - le deuxième et le troisième sont mis sous contrôle de la vue : l’un antérieur (B) dans le même espace l’autre (C) dans le 8e espace, un peu en avant de la ligne axillaire Symphyse pleurale Symphyse pleurale : pleurectomie • Cheminement extra pleural • Progression au tampon monté • Apicale / Totale Symphyse pleurale : avivement mécanique • le sommet • les faces antérieure, postérieure et axillaire • la coupole diaphragmatique et les culs-de-sac costodiaphragmatiques (VT ++) Le frottement de la plèvre médiastinale ou de la plèvre pulmonaire n’est pas systématique. Symphyse pleurale : avivement mécanique / matériel Symphyse pleurale : avivement chimique / matériel TTT causal : exérèse apicale de bulles Libération du Lgt triangulaire Manchon de gainage: PTFE, Goretex, Pericarde bovin Drainage thoracique 24 CH mini multiperforé Orifices de trocarts pour VT Ablation des drains • 48 heures sans bullage minimum • Postero-inférieur puis antérosupérieur • RP contrôle quotidienne jusqu’à sortie Pneumothorax / Emphysème - Il faut se garder de vouloir enlever toutes les lésions bulleuses. -Il faut enlever les bulles bien limitées à base d’implantation étroite, enlever les lésions où il existe une fuite évidente -Ne pas chercher à enlever toutes les zones dystrophiques surtout lorsqu’elles sont mal limitées avec un parenchyme de mauvaise qualité. Complications • Per opératoire : – Conversion : brides, hémostase, résection apicale complexe et/ou coûteuse – Exclusion défaillante • Post opératoire : – – – – – Saignement : 1,5% Bullage prolongé Infection Chylothorax CBH Echec précoce • Bullage prolongé • Défaut de réexpansion • Décollement précoce • Causes : – Fuites persistantes, défaut d’agrafages – Mauvais drainage • CAT : – Drainage prolongé jusqu’à 6 ou 7 j – Mobilisation des drains / Drainage complémentaire – Reprise chirurgicale Résultats / Rechute à distance AUTEURS PAYS ANN2E REVUE Nbre % réc. VOLTOLINI Italie 1999 Minerva Chir 107 2,66 LIU Taiwan 1999 World J Surg 757 2,1 WALLER UK 1999 Ann R Coll Surg Engl 118 6,6 MAIER (brosse) Autriche 2000 Surg Endosc 47 2,1 CARDILLO Italie 2000 Ann Thorac Surg 432 4,4 AYED Koweit 2000 Chest 72 5,5 HATZ Allemagne 2000 Ann Thorac Surg 109 4,6 OHNO Japon 2000 Jpn Thorac Cardiovasc Surg 424 9,4 LEO Italie 2000 J Cardiovasc Surg 50 4,1 CHAN Australie 2001 Ann Thorac Surg 101 5,7 TORRESINI Italie 2001 Eur J Cardio-thorac Surg 35 2,8 CASADIO Italie 2002 J Cardiovasc Surg 133 3,7 DE VOS Belgique 2002 Acta Chir Belg 86 5,3 Revues de la littérature • Thoracotomie vs thoracoscopie Prospectif randomisé : 44 / 46 patients Ann Thorac Surg. 2004 Aug;78(2):417-20. Axillary thoracotomy versus videothoracoscopy for the treatment of primaryspontaneous pneumothorax. Perte sanguines EVA Posologie d’analgésie Complications Durée séjour Restauration d’activitée Rechute ( 2 ans) PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE Revues de la littérature • Eur J Cardiothorac Surg. 2004 May;25(5):865-71. Non-steroidal anti-inflammatory drugs decrease the quality of pleurodesis aftermechanical pleural abrasion. Discussion • • • • Video / Thoraco ? Abrasion / Pleurectomie Utilisation des AINS Place du talc ? Conclusion Quelle que soit la méthode choisie, il est impératif de garder à l’esprit que le traitement de cette affection bénigne doit s’accompagner d’une faible morbidité et doit obtenir un taux de récidive inférieur à 5 %. Consensus Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax.An american college of chest physician delphi consensus statement. Chest 2001;119:590-602. Pneumothorax : arbre décisionnel Chirurgie
