prise en charge médicochirurgicale - A. Boyer
publicité
Dermo-hypodermites nécrosantes Prise en charge médicochirurgicale Alexandre Boyer, Service de Réanimation Médicale, CHU Bordeaux [email protected] Oct 2012 Données bordelaises récentes (2007-2010) 25 20 cervicofaciale 15 abdominopérinéale membre 10 total 5 0 2007 2008 2009 2010 Premier problème Est-ce une cellulite ou une fasciite N ? Majeski 1997 Une biopsie de tissu (2cm x 1cm) congelée pour ED gram et diagnostic histologique Yen 2002 Wang 2004 dans les DHBN ± FN •la douleur est constante et importante (discordance entre aspect et douleur) • il existe des bulles et des zones de nécrose ou ecchymoses prénécrotiques • gaz +++ • un œdème à la périphérie • une anesthésie cutanée • une extension d’heure en heure • signes généraux ++ La prise en charge médicale Principaux points Pénétration et activité des classes d’ATB association de mauvaises conditions locales… • thrombi, ischémie • enzymes et toxines bactériennes • acidose, anaérobiose, inflammation majeure • fort inoculum …. et systémiques • hypoprotéinémie avec baisse du transport atb • perturbations inhérentes au choc avec dysfonction rénale, hépatique, interactions médicamenteuses… nulles bonnes ßlactamines aminosides clindamycine FQ La stratégie antibiotique Bedos 2006 DHBN-FN des membres et cervico-faciales Péni G (30MU/j) + Dalacine idem ou rifampicine idem ou amoxaclav (2gx3/j) DHBN-FN abdomino-périnéales cible les entéroB aéro et anaérobie et les CG+ Pénicilline à large spectre (ureidopeni) + flagyl + genta ou C3G ou Blactamine + inhibiteur Blase + genta ± flagyl DHBN-FN post opératoires nosocomiales cible les entéroB R, NF, enterocoq, anaérobie R peni Pénicilline à large spectre (ureidopeni) + amik ± flagyl ± vanco/zyvox ou imp Darrenberg, 2003 P=0.3 Darrenberg, 2003 Demande PHRC lyonnais en cours Une réanimation nutritive 2005 17 patients DHBN FN sévères (80% ventilés) avec 5 chir en moyenne nutrition parentérale nécessaire dans 41% des cas L’oxygénothérapie hyperbare Mathieu D, 2000 mécanisme d’action: - Bactériostase et bactériocidie directe de l’O2 - Augmentation de la PaO2: restauration du pouvoir de bactéricidie des PNN, et circonscription de l’infection - Optimisation de l’activité des antibiotiques - Incitation à l’angiogénèse, diminution de l’oedème 2004 23% mortalité si HBO vs 48% P<0.001 Demande PHRC bordelais en cours Le traitement chirurgical doit être rapide (c’est comme une péritonite en choc septique) études Mortalité Time between admission and surgical tt survivors/non survivors McHenry Ann Surg 1995 n= 65 29% 25h/90h Elliot Ann Surg 1996 n= 198 25% 29h/74h Korcut Dis col rect 2003 n= 45 20% <7j/>7j Hong 2009 Une étude rétrospective avec 195 patients atteints de dhbnfn admis aux urgences 167 survivent, 28 meurent 2009 33 patients avec fasciites en choc septique Le traitement chirurgical 1. primordial 2005 2. systématique si nécrose, décollement, gaz si choc sous atb si évolution sous atb (en dehors du choc) 3. agressif (même si pas de collection !) - débridement jusqu’en tissu macroscopiquement sain (au doigt) - lavage, drainage - nécrosectomie et excision totale des lésions - exploration de la porte d’entrée Looks multiples indispensables Giuly, 2006 « second look » dans les 24 h pansements au bloc jusqu’au bourgeonnement VAC utile mais quand ? Localisation cervico-faciale Br J Surg 2010 TDM cervical et médiastinal indispensable préop En conclusion quel travail doit faire le réanimateur ? Ne pas perdre de temps diagnostique Stabiliser le patient sur le plan hémodynamique Choisir une antibiothérapie adaptée Coordonner l’action avec le chirurgien en choisissant le bon timing (précoce++) pour la première intervention Coordonner une reprise chirurgicale précoce et poursuivie jusqu’à bourgeonnement ainsi que l’avis des plasticiens Discuter patient par patient de la possibilité du caisson
