Fallait-il l`intuber?
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Traumatisme pénétrant thoracique. Spécificités médicales et chirurgicales Recommandations formalisées d’experts 2014 SFAR-SFMU Traumatismes thoraciques: prise en charge des 48 premières heures PF Wey, D Loheas, F Caremil, M Berend, M Puidupin,J Escarment, JY Martinez Spécificités RFE 2014 1. Orientation directe vers un structure avec plateau chirurgical spécialisé? 2. Place de la thoracotomie de ressuscitation à l’hôpital? 3. Modalités d’exploration d’une plaie de l’aire cardiaque? 4. Modalités d’antibioprophylaxie? Fallait-il l’intuber? Quel est le délai réel entre la blessure et l’admission au bloc? Quelles compétences chirurgicales doivent être réunies à l’arrivée du blessé? Pénétration intrathoracique d’un agent vulnérant… Balistique Arme blanche >65% en pratique militaire >75% en pratique civile Pathologie militaire et civile, « pathologie de guerre ou de circonstance» Thoracotomie d’hémostase < 10 -15% Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation (2012) • Anticiper: contrôle des voies aériennes: sonde double lumière voie d’abord chirurgicale: hémostase proximale transfusion massive et retransfusion d’hémothorax • …et la lobectomie d’hémostase l’ECMO • • Pas de recommandation sur la voie d’abord Importance de l’expertise chirurgicale Connaitre les enjeux anesthésiques - Anticiper Le traitement est majoritairement non chirurgical Kong, Injury 2014 Pronostic des blessures thoracoabdominales par arme blanche Demetriades et al, J Trauma 2014 Vrai enjeu chirurgical lorsqu’une thoracotomie est nécessaire • peu de lésions thoraciques majeures <10% • mais pour les patients les plus instables: • majoritairement ceux nécessitant une thoracotomie et/ou une laparotomie • lésions cardiaques (70-80%) ou gros vaisseaux (11-19%) • associations lésionnelles, thoraciques et abdominales 61% des trauma thoraciques de guerre Lésions Balistiques mortalité comparable, voire moindre IED Ivey, J Trauma Acute Care Surg. 2012 Physiopathologie • Lésions pulmonaires • Lésions cardiaques • Lésions vasculaires • Lésions trachéobronchiques • Lésions oesophagiennes • Atteintes rachidiennes Détresse respiratoire Détresse circulatoire Stabilité Physiopathologie Présence d’air Plaie pulmonaire Lésion trachéobronchique Pneumothorax Tamponnade gazeuse Présence de sang Plaie pulmonaire Plaie vasculaire Plaie cardiaque Hémothorax Tamponnade sanguine Diagnostic • Contexte, arme • Classiquement, rechercher: • Orifice d’entrée • Orifice de sortie • Hémorragie extériorisée ou non • Thorax soufflant ou non • Emphysème sous cutané Représentation mentale du trajet? Surtout, effets observés, retentissement clinique, puis lésions observées (imagerie ou peropératoire) Préhospitalier: la clinique Quelle performance? Echo pleuro-pulmonaire: Sensibilité 78,6% Spécificité 98,4% Alrajab, Crit Care 2013 OÙ? En préhospitalier G2+ À l’hôpital G1+ Chen, Hemopneumothorax Missed by Auscultation in Penetrating Chest Injury -J Trauma. 1997 Signes de gravité • AIRE CARDIAQUE (« aire éloquente de Mondor ») ou « cardiac box » • Etat de mort apparente • Détresse respiratoire • Détresse hémodynamique Aire cardiaque Plaie de l’aire cardiaque • Plus de 80 % de mortalité • 2 tableaux cliniques • Echographie trans-thoracique • Péricardocentèse: • Uniquement si tamponnade aigue, • en particulier avant Anesthésie/IOT Hémothorax Tamponnade Signes de gravité • • • AIRE CARDIAQUE « cardiac box » • Etat de mort apparente • Détresse respiratoire • Détresse hémodynamique Tamponnade gazeuse Tamponnade sanguine Jugulaires turgescentes Plaie de l’aire cardiaque Thoracostomie bilatérale (préhospitalier et SAUV) G1+ Thoracotomie de ressuscitation en SAUV et Bloc G2+ mais pas en préhospitalier Signes de gravité • AIRE CARDIAQUE « cardiac box » Pneumothorax Etat de mort apparente compressif • Détresse respiratoire • Détresse hémodynamique • Jugulaires turgescentes polypnée, tirage, balancement, cyanose Hypotension, pouls non perçu Exsufflation à l’aiguille ou thoracostomie puis drainage G1+ Signes de gravité • AIRE CARDIAQUE « cardiac box » • Etat de mort apparente • Détresse respiratoire • Thorax soufflant polypnée, tirage, épuisement, Détresse hémodynamique balancement, respiration paradoxale, cyanose Pansement 3 cotés,Valve d’Asherman ou équivalent G1+ (militaire) Signes de gravité • • AIRE CARDIAQUE « cardiac box » Etat de mort apparente • Détresse respiratoire • Détresse hémodynamique Hémothorax Hémorragie non compressible choc hémorragique Remplissage Vasculaire, vasopresseurs, Transfusion UVI Drainage G1+, Retransfusion, Thoracotomie d’hémostase (>1500mL ou >200mL/h) 1 - Orientation Actuellement, en régulation Plaie thoracique (SAMU Lyon 2012) Instable Arme blanche Unique BLOC CARDIO Stable Arme à feu Multiples SAUV Appel Chir Cardiaque Télétransmission SAUV Augmenter le délai d’évacuation réduit la survie pour les blessés thoraciques hypotendus Swaroop M, J Emerg Trauma Shock. 2013 Bickel, NEJM. 1994 Accéder sans délai au chirurgien Orientation proposée (RFE 2014) • • • • • Raccourcir le délai préhospitalier Orienter vers un Centre expert Chirurgien thoracique présent? d’emblée vers plateau technique spécialisé (G1+) • toute plaie de l’aire cardiaque • Plaie thoracique instable ou stabilisée secondairement vers plateau technique spécialisé (G2+) • plaie thoracique stable • si atteinte d’organe intrathoracique certaine Orientation proposée G1+ Plaie thoracique Aire cardiaque Instable/stabilisé Stable SAUV Centre expert avec plateau technique spécialisé BLOC CARDIO Radio interventionnelle ? Lésions thoraciques certaines SAUV Chir cardiaque ou thoracique présent? 2 - Thoracotomie de ressuscitation • • Licite (G2+) Survie 8,8 % (T Pénétrants) vs 1,4 % (T Fermés) Rhee, J Am Coll Surg , 2000 • en cas d’arrêt cardiaque non lié à un pneumothorax suffocant (thoracostomie) • en cas de détresse circulatoire réfractaire Futile (G2-) si RCP bien conduite et • Arrêt cardiaque > 15 min et Absence de signe de vie • Asystolie initiale sans tamponnade Thoracotomie de ressuscitation Sans délai en SAUV Patient in extremis Signes de vie Clampage Hile Hémostase cardiaque Massage cardiaque interne Clampage Aortique Péricardotomie Thoracotomie transverse Voiglio, Ann Chir. 2003 Thoracotomie antéro-latérale gauche 3- Exploration d’une plaie de l’aire cardiaque • • Abord thoracique d’urgence (G2+) RFE 2014 • si instabilité hémodynamique • si épanchement péricardique compressif en ECHOGRAPHIE Surveillance en milieu spécialisé (G2+) • si stabilité parfaite • absence d’épanchement péricardique ou d’hémothorax • scanner thoracique rassurant Exploration d’une plaie de l’aire cardiaque instable • ECHOGRAPHIE TRANS-THORACIQUE • Péricardocentèse: si tamponnade • CHIRURGIE SUR PLACE ? ( pas de transfert primo-secondaire sans hémostase chirurgicale) • Bithoracotomie ou sternotomie ou… Quelle voie d’abord? Hémothorax Tamponnade Thoracotomie d’hémostase patients instables Difficulté: Contrôle gros vaisseaux Refends supraclaviculaires Sternotomie médiane Thoracotomie antérieure bilatérale, Clamshell Patient hypoxique Patient hémorragique CHIRURGIE THORACIQUE Damage control surgery Implications anesthésiques exclusion pulmonaire ventilation unipulmonaire réanimation postopératoire 4- Antibioprophylaxie • • Antibioprophylaxie recommandée (G2+) • Epanchements résiduels, drains multiples • Staphylocoque 35-75%, (Strepto, Anaérobie, BGN) • Amox/Clav 24-48h Parage chirurgicale des plaies, ré-expansion précoce, drainage hémothorax J Trauma. 2008;64:S257–S264. Ce que nous retenons • Sur le terrain, uniquement la thoracostomie ou l’exsufflation • Délai préhospitalier < 30-45 min • Orienter vers un centre expert • En cas de thoracotomie d’hémostase, installation maximaliste et exclusion pulmonaire • Compétence chirurgicale et anesthésique: formation? Prise en charge Hospitalière, s’inspirer de ces recommandations? , 2011 TRAUMA CENTER ORGANISATION ANTICIPATION FORMATION Discussion • Premières recommandations formalisées françaises • Quid de la stratégie « non opératoire »? • Associations lésionnelles graves? (transmédiastinales, thoraco abdominale) • Centre expert avec plateau technique spécialisé? • Préparation et formation des équipes dans les Trauma Center? Bibliographie utile • Plaies thoraciques par armes à feu ou armes blanches. Pr F Tronc JET 2006 • Traumatismes thoraciques, prise en charge initiale. Pr JS David JET 2006 • Traitement chirurgical des plaies thoraciques. Pr F Pons EMC 2011 (Chirurgie-Pneumologie) merci 38 Thoracostomie bilatérale Zone de sécurité Exsufflation à l’aiguille 2ème espace intercostal, en dehors de la ligne médio-claviculaire EN DEHORS DE L’AIRE CARDIAQUE Vent HyFin Bolin Asherman Chest Seal
