Chirurgie des métastases pulmonaires
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Chirurgie des métastases pulmonaires E. Maugin, Y Jousset, J Picquet, B Enon CHU Angers DESC chirurgie thoracique Quels cancers donnent des MP ? Ostéosarcomes 30% Survie à 5 ans : 38% Survie à 5 ans après 2nde résection : 32% Bricolli. Cancer 2005 Quels cancers donnent des MP ? Sarcomes des tissus mous 20% Site unique dans 70% des cas Survie à 5 ans : 22 -36% suivant grade Survie à 5 ans après 2nde résection : 32% Sternberg Sem Oncol 2007 Quels cancers donnent des MP ? Cancers colorectaux 15-20% Méta hépatiques associées Survie à 5 ans : 30-55% Survie à 5 ans après 2nde résection : 20-30% Sternberg. Sem Oncology 2007 Quels cancers donnent des MP ? Cancers du rein 55-77% Survie à 5ans : 20-60% Place de l’immunothérapie ? Sternberg Sem Oncol 2007 Quels cancers donnent des MP ? Cancer du sein 30-60% Rarement isolées Pb diagnostic différentiel (1) Sur 30 biopsies : 9 MP et 21 CBCP (1) Chang Am J Surg 2006 Quels cancers donnent des MP ? Cancers du testicule 15% Après chimiothérapie Survie à 5 ans : 75% Agressivité Pfannschmidt J. Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Quels cancers donnent des MP ? Autres Hépatocarcinomes 40-70% Cancers ORL 10-60% Utérus 22% Mélanome 12% Thyroïde 10% Pourquoi opérer les MP ? International Registry of Lung Metastasis 4572 métastasectomies complètes Suivi moyen : 46 mois Mortalité périop : 0,8% Survie 5 ans 10 ans Résections 36% complètes 26% 15 ans Médiane 22% 35 mois J Thorac & Cardiovasc Surg 1997 Pourquoi opérer les MP ? Études dans les cancers colorectaux Auteurs Période Nb pts Mortalité post op Survie à 5 ans Higashiyama 1981-2001 100 - 52,3% Lee 1994-2004 59 0% 50,3% Melloni 1991-2004 31 0% 44% Moore 1984-1997 47 1,7% 24% Pfannschmidt 1985-2000 167 1,8% 32,4% Rena 1980-2000 80 2,02% 41% Saito 1990-2000 165 0% 39,6% Sakamoto 1986-2000 47 1,7% 48% Shiono 1992-2002 87 0% 61,4% Vogelsang 1984-1997 75 0% 27% Wang 1981-2000 68 - 36,1% Watanabe 1992-2000 49 0% 56% Headrick 1980-1998 58 0% 30% Kobayaschi 1988-1996 47 - 31% Surgical Resection of Pulmonary Metastases From Colorectal Cancer : A Systematic Review of Published Series Pfannschmidt J, Ann Thorac Surg 2007 Pourquoi opérer les MP ? Survie à 5 ans : 24-61,4% (médiane 48%) Morbi-mortalité : 0-2,5% Nombre de résections : 3-16/an (moy 5/an) Mais 10% des MP sont candidats à une chirurgie Quelles sont les indications ? Tumeur primitive contrôlée Pas de métastases extrapulmonaires (sauf nodule hépatique unique dans ADK colorectal ) Pas d’autre traitement curatif disponible Fonctions cardiaque et pulmonaire satisfaisantes Exérèse complète de toutes les MP possible Alexander & Haight Bull Assoc Fr Etud Cancer. 1951;38(1):96-104.Links Existe-t-il des facteurs pronostiques ? 3 communs à tous les cancers (1) l’ exérèse complète ( RR de décès 1,2 ) une lésion unique ( RR de décès 0,7 ) un intervalle libre > 36 mois ( RR de décès 0,6 ) Dans les sarcomes (2) L’ âge le nombre la taille la bilatéralité (1)The Registry of Lung Metastases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997 (2)Yonemoto, Prognosis of osteosarcoma with pulmonary metastases. Clin Orthop 1998 Existe-t-il des facteurs pronostiques ? Dans les cancers colorectaux Le taux d’ACE pré-opératoire (1) Dans les mélanomes Le temps de doublement (2) (1) Rena Pulmonaryresection for metastases from colorectal cancer: factors influencing prognosis. Eur J Cardiothorac Surg 2002 (2) Ollila.Tumor doubling time: a selection factor for pulmonary resection of metastatic melanoma. J Surg Oncol. 1998 Quel bilan préopératoire ? Bilan de la tumeur primitive TDM, endoscopie Dosage marqueur tumoral Recherche métastase extra pulmonaire TDM abdomino pelvienne et cérébrale Échographie/IRM hépatique Scintigraphie osseuse Quel bilan préopératoire ? Bilan MP TDM thoracique Fibroscopie Histologie/cytologie TEP scan Opérabilité EFR scintigraphie ventilation/perfusion échographie cardiaque Quelle chirurgie ? MP unilatérale(s) Thoracotomie Thoracoscopie Faisabilité : oui (1) Différence : non (2) (3) (1) Landreneau RJ Eur J Cardiothorac Surg 2000 (2) Mutsaerts Eur J. Surg Oncol 2002 (3) Nakajima Ann Thorac Surg 2007 Quelle chirurgie ? MP bilatérales Sternotomie Thoracoscopie bilatérale séquentielle Thoracotomie antérieure bilatérale Thoracotomie bilatérale séquentielle Types de résection Wedge Segmentectomie Lobectomie pneumonectomie Faut il faire un curage ? Incidence des N+ : 12-19% Pfannschmidt. Ann Thorac Surg 2007 Survie à 5 ans dans les curages systématiques N+ : 0-33% N : 38-71% Sina Ercan. Ann Thorac Surg 2004 Survie à 3 ans N+ : 38% N- : 69% Faut il faire un curage ? Discussion : N+ facteur pronostic négatif Curage intéressant pour le pronostic Pas de différence significative d’augmentation de survie dans les curages systématiques Intérêt du TEP-scan ? Faut-il opérer les récidives ? Intervalle libre Survie à 5 ans International 10 mois Registry of (sarcomes) 44% Lung 17 mois (carcinomes) Metastases Cancers 14-19 mois 24-46% colorectaux réinterventions ne sont pas un facteur pronostic négatif avec une survie à 5 ans intéressante Existe-t-il une autre solution ? Chimiothérapie ? (1) Néoadjuvante : pour permettre résécabilité secondaire Adjuvante : oui mais pas augmentation survie significative dans colon Radiofréquence ? (2) Indications : 5 MP et taille 3cm Efficacité : 90% à 1 an Complication : 30-50% pneumothorax (1) (2) Negri. Clin Colorectal Cancer 2004 T de Baére. Cancer/Radiothérapie 2006 Peut-on prendre une décision ? Site du cancer initial Contr™lˇ localement ? Non Oui Traitement non chirurgical adaptˇ au type de tumeur primitive et l'ˇtat gˇnˇral Bilan d'extension adaptˇ la tumeur primitive dont TDM thoracique spiralˇe Pas d'autre mˇtastase Bilan fonctionnel pulmonaire et d'opˇrabilitˇ Exˇr¸se compl¸te possible ? Non Traitement non chirugical Autres mˇtastases Hˇpatique unique et exˇr¸se possible (ex:colon) Unique sans exˇr¸se possible ou mutiple Traitement non chirurgical Oui Exˇr¸se compl¸te possible Oncolor 2007 Peut-on prendre une décision ? Exˇr¸se possible et pertinente nombre de mˇtastases 1 mˇtastase Thoracoscopie 1<nombre<5 Thoracotomie nombre >5 NON topographie des mˇtastases Intervalle libre <12 mois ? OUI unilatˇral thoracotomie thoracoscopie bilatˇral sternotomie Nouveau scanner apr¸s 2 mois ou traitement mˇdical thoracotomie sˇquentielle stabilitˇ aggravation traitement mˇdical Oncolor 2007 Conclusions Survie globale à 5 ans : 25-45% Chaque prise en charge est individuelle Prendre en compte La tumeur primitive Les métastases pulmonaires Le patient Approche multidisciplinaire Intérêt des RCP ( ne pas oublier thoracique ! ) le chirurgien
