a. legaut - DESC Réanimation Médicale

CANAL ARTERIEL
DU NOUVEAU NE
DESC Réa Med
Nice, juin 2004
Ariane Légaut
ANATOMIE
• Canal situé entre
l’artère pulmonaire et
l’aorte, réalisant un
shunt partiel de la
circulation
pulmonaire, dès 8 SA
• Muscle lisse en
double hélice
• Ouverture active
(stimuli humoraux,
nerveux,
hémodynamiques)
CIRCULATION FOETALE
• 2 circuits en parallèle, avec 2 shunts
(foramen ovale et canal artériel)
• Débit droit (66%) > gauche (34%)
• Débit pulmonaire faible car RVP élevées
• Échanges gazeux placentaires → hypoxie
fœtale (SaO2 70% dans le canal d’Arantius)
Circulation fœtale et
saturation en oxygène
Revue de Médecine, 1978
ADAPTATION
A LA VIE EXTRA UTERINE
• Exclusion de la circulation placentaire
• Aération pulmonaire rapide : ↑ SaO2
– Conditions :
•
•
•
•
maturité pulmonaire et surfactant (35 SA)
commande ventilatoire
force musculaire (-80 cmH2O pour le 1er cycle)
expulsion du liquide alvéolaire
• Modifications humorales (PGE2) : ↓ RVP
• Libération de catécholamines : débit VG doublé
• Inversion des pressions (G>D) : fermeture du FO,
flux inversé dans le canal artériel
ADAPTATION
A LA VIE EXTRA UTERINE
• Fermeture du canal artériel
– fonctionnelle en 72h (96h chez le prématuré)
– anatomique en quelques semaines
• Variations de sensibilité à l’O2 et aux PG
• Constriction, raccourcissement,
épaississement, débutant à l’extrémité
pulmonaire du canal
• Circulation en série
FERMETURE PREMATUREE
• Idiopathique ou iatrogène (Luchese, Arq Bras Cardiol, 2003)
• AINS :
– CIA, CIV au 1er trimestre
– fermeture prématurée du canal artériel au 2e
trimestre
– 1/5000 femmes traitées
– exposition prolongée (Tarcan, J Perinat Med, 2004)
– risque majoré si HTA, β méthasone
Robert-Gnansia, 2002
FERMETURE PREMATUREE
• Conséquences :
– HTAP, épanchement pleural
– défaillance cardiaque droite (cavités dilatées,
IT, IP, ↑ flux par FO)
– insuffisance rénale, oligo-anurie, oligoamnios
– mortalité périnatale
• Conduite à tenir : extraction fœtale
Kim, Pediatr Cardiol, 2003
PERSISTANCE
• Cardiopathie congénitale la plus fréquente,
0.04-0.08%, 2-3 filles / 1 garçon
• Incidence corrélée à l’âge gestationnel :
20% avant 32 SA, 60% avant 28 SA
• Lésions associées : rares
– sténose pulmonaire, atrésie pulmonaire, coarctation
aortique, interruption de l’isthme aortique, hypoplasie
du cœur gauche
– syndrome de CHAR (1978), avec dysmorphie faciale et
anomalies digitales
Willye, Semin Neonat 2003
PERSISTANCE
• Facteurs favorisants :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
prématurité
détresse respiratoire, hypoxie, acidose
remplissage massif (sécrétion rénale de PG)
diurétiques (furosémide ≠ thiazidiques)
photothérapie (poids < 1000g)
effets discutés du surfactant exogène
pas d’influence du mode de ventilation
formes familiales (autosomique dominant)
rubéole maternelle
PERSISTANCE
• Clinique : peu spécifique
–
–
–
–
cardiaque : souffle continu, défaillance
respiratoire : oxygénodépendance, HTAP
digestif : entérocolite nécrosante
neurologique : hémorragie intra-ventriculaire,
phénomène de vol diastolique
• Echographie :
– diamètre, longueur, direction du flux, débit
– retentissement : dysfonction diastolique du VD
Schmitz, Early Hum Dev, 2004
PERSISTANCE
• Complications :
–
–
–
–
défaillance cardiaque ou respiratoire
insuffisance respiratoire chronique
endocardite infectieuse (1e cause chez l’enfant)
anévrysme
Sadiq, Am J Cardiol, 2004
Chraibi, Ann Cardio Angeio, 2003
PERSISTANCE
• Critères de traitement : pas de consensus
– retentissement hémodynamique
– critères échographiques
• diamètre > 1.5mm à H30 pour poids < 1500g (Se 83%,
Sp 90%)
• OG/Ao > 1.5 à H24 (Se 88%, Sp 95%)
• DTDVG/Ao > 2.1
• VEVG > 300 ml/kg/min
• aspect du flux diastolique
– prévention de l’endocardite infectieuse
PERSISTANCE
• Prévention : 60% d’enfants traités par excès
– corticothérapie anténatale
– remplissage et usage des diurétiques prudents
– éthamsylate
• 1 seule étude, critères diagnostiques non précisés
– ligature chirurgicale
• poids < 1000g et oxygénothérapie à H24
• ↓ NEC, pas de bénéfice sur IRC, hémorragie IV
– AINS : indométhacine ou ibuprofène
• pas de bénéfice sur morbi-mortalité (Fowlie, Arch Dis Child
Fetal Neonatal, 2003)
• effets secondaires rénaux
PERSISTANCE
• Traitement médical :
– restriction hydrique, AE prudente, diurétiques
– indométhacine : depuis 1976
• efficacité 93% (Leonhardt, Acta Paediatr, 2004)
• 33% de réouverture
• effets secondaires : IR, hémorragies, vol TSA (Osborn,
Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2003)
• CI : atteinte rénale, thrombopénie
• posologie : 0.1 mg/kg/j pendant 3 à 5 jours ± dose
de charge (0.2 mg/kg/j)
• durée de traitement discutée (Cochrane Database, 2004 ;
Lee, Pediatrics, 2003)
• 2e cure après échappement : 95% de succès (Kumar, J
paediatr Child Health 1997)
PERSISTANCE
• Traitement médical :
– ibuprofène :
• efficacité comparable à l’indométhacine (Chotigeat, J Med
Assoc Thai, 2003 ; Chen, Pediatr Int, 2003)
• moins d’effets secondaires rénaux, mais HTAP
• voie IV ou orale (Heyman, Pediatrics, 2003)
• pas de recommandations pour la pratique
PERSISTANCE
• Traitement chirugical : 1e par Gross en 1938
– si échec du traitement médical ou contreindication
– ligature, clip ou section
– thoracotomie, mini-thoracotomie ,
thoracoscopie (Hines, Ann Thorac Surg, 2003 ; Villa, Eur J
Cardio Thorac Surg, 2004), abord extra-pleural (Vicente, Ann
Thorac Surg, 2004)
– mortalité péri-opératoire liée à la prématurité
PERSISTANCE
• Traitement chirurgical :
– procédure réalisée dans les USI néonat (Kuster, Eur J Pediatr
Surg, 2003 ; Lin, Acta Paediatr Taiwan, 2003)
– protocole anesthésique : AG IV, DV ou DL selon
l’abord chirurgical, instabilité hémodynamique
(hypovolémie, OAP) et respiratoire (HFO)
– complications :
•
•
•
•
•
réouverture
anévrysme
ligature accidentelle de l’AP, l’aorte descendante
paralysie récurrentielle (Villa, Eur J Cardio Thorac Surg, 2004)
complications de la thoracotomie (défaillance respiratoire,
pneumothorax, scoliose…)
PERSISTANCE
• Traitement radiologique :
– 1e réalisation Porstmann 1967
– embolisation par coils, bouchon d’Amplatzer…(Rangel,
Angiology, 2003)
– 95 à 100% de succès à 6 mois
– complications (5%) :
•
•
•
•
embolisation
shunt résiduel
hémolyse (Chantepie, Arch Mal Cœur Vaiss, 2000)
protrusion dans l’AP gauche (Soares, Echocardiography, 2004),
dans l’aorte
• paralysie récurrentielle (Liang, Am Heart J, 2003)
• endocardite infectieuse (Bilge, Angiology, 2004)
Boudjemline, Arch Pediatr 2004
PERSISTANCE
• Choix du traitement :
– prématuré : traitement médical en 1e intention
– chirurgie versus embolisation ?
• taille et morphologie du canal artériel, calcifications
• âge et poids du patient
• clinique : défaillance cardiaque, antécédents de
thoracotomie, cicatrice pleurale
Jacobs, Ann Thorac Surg, 2003
CONCLUSION
•
•
•
•
Canal indispensable à la circulation fœtale
Fermeture précoce à la naissance
Fermeture prématurée surtout iatrogène
Persistance surtout chez le prématuré
– diagnostic échographique
– traitement médical
– si échec ou CI, chirurgie ou embolisation