5_Chirurgie_thoracique_du_futur

La chirurgie Thoracique du Futur
Dominique Gossot
Département Thoracique
IMM - Paris
Le Mans
28 mars 2015
Chirurgie thoracique
Chirurgie du cancer bronchique
4 questions
Ouvrirons nous encore le thorax de nos patients ?
Traiterons nous toujours le cancer bronchique par résection pulmonaire majeure ?
Ferons nous toujours des curages ganglionnaires extensifs ?
Restera-t-il une place pour la chirurgie du cancer bronchique ?
Question 1
Ouvrirons nous encore le thorax de nos patients ?
Grand chirurgien - Grande incision
Ann Thorac Surg 1992;54:80-83
Ann Thorac Surg 1993;56:784-86
J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:1111-7
20 ans plus tard
In patients with stage I NSCLC who are considered
appropriate candidates for thoracoscopic anatomic lung
resection, the use of VATS by surgeons experienced in these
techniques is an acceptable alternative to open
thoracotomy.
ACCP 2007
ACCP 2013
A l’avenir, la douleur liée à la thoracotomie
(et ses conséquences) paraitront anachroniques
Un bénéfice probable sur la fonction immune
Un bénéfice probable sur la fonction immune
•
•
Réduction du "Traumatisme chirurgical"
-
IL6, IL8↘
-
CRP↘
-
TNFα↘
Traumatisme de l'accès > Traumatisme interne
(Ex: IL6 inchangé après curage extensif)
•
Après thoracotomie:
↗ IL6 ↗ IGF et ↙IGFBP-3
= ↗ croissance tumorale
Craig S.R. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:455-463
Un bénéfice probable
sur la compliance aux traitements adjuvants
Ann Thorac Surg 2007; 83: 1245-50
Trachée
VCS
Oesophage
N. pneumogastrique
N. Phrénique
Azygos
gg 2R
Trachée
Oesophage
N.
pn
eum
oga
str
iqu
e
VCS
Azygos
gg 4R
Exemple de curage des groupes 2R et 4R
hée
Tra
c
hée
VCS
Tra
c
Oe
so
.
VCS
azygos
azygos
Exemple de curage du groupe 7
Right MSB
s.
gu
ha
op
Left MSB
Es
Left MSB
Right MSB
Thoracoscopie
(n: 96)
Thoracotomie
(n: 200)
p
Nombre total de relais
5.1 (1.1)
4.5 (1.2)
<0.001
Nombre total de relais médiastinaux
3.4 (0.9)
3.2 (0.9)
0.022
Nombre total de ganglions
22.6 (9.4)
25.4 (10.8)
0.033
Nombre total de ganglions médiastinaux
17.7 (8.2)
18.2 (9.3)
0.937
Gossot D et al. Eur J Cardio-Thoracic Surg 2012; 41: 1342-1346
Palade E et al. Eur J Cardio-Thoracic Surg 2013
Niveau 2
• Méta-analyse de 20 études (20/53)
• Critères retenus:
- Stade I
- Groupe contrôle
- Suivi: 3-5 ans
• Patients:
- 2106 Thoracoscopies
- 2661 Thoracotomies
• Résultats: Mortalité
- Thoracoscopie: 62-97%
- Thoracotomie: 58-97%
• Avantage Thoracoscopie (5%, CI: 3-6%)
• Différence Asie / Occident
- Asie: 5.5%
- USA/Europe: 3.2%
Kaplan-Meier survival plots (time until death with number of participants at risk)
for thoracoscopic and thoracotomy lobectomy
in unmatched (left side) and matched (right side) samples.
•
•
•
•
Base de données SEER
= 17 registres de cancer USA
6008 lobectomies
2007-2009
Paul S et al. BMJ 2014;349:bmj.g5575
©2014 by British Medical Journal
Thoracoscopie ou robot ?
Thoracoscopie ou robot ?
Thoracoscopie ou robot ?
Thoracoscopie
Robot
Coût ?
Variables
Thoracoscopie
Thoracotomie
p-value
2861.02 € (458.06)
2260.05 € (398.79)
<0.001
2502.60 € (872.60)
3170.60 € (1566.32)
<0.001
Bloc opératoire
Service
USI et Réanimation
1929.01 € (3322.21)
2611.62 € (3495.33)
<0.001
Laboratoire
479.21 € (335.85)
662.13 € (440.12)
<0.001
452.29 € (429.22)
578.46 € (454.42)
0.014
11934.13 € (6690.25)
14145.57 € (7117.84)
<0.001
Radiologie
Coût total
↗️
↘️
↘️
↘️
↘️
↘️
Coût total
Thoracoscopie
Thoracotomie
p
10084 $
12119 $
< 0.001
Surcoût du robot
2 études 2014
Deen SA et al.
Ann Thorac Surg 2014; 97:1000-1007
+ 3182 $
Swanson SJ et al.
J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 147:929-937
+ 4564 $
Thoracoscopie ou robot ?
Robot
Thorax ouvert
Thorax fermé
Thoracoscopie
Conclusion
Réponse à la question 1
Ouvrirons nous encore le thorax de nos patients ?
•
•
•
•
•
De moins en moins
Mais il restera un taux incompressible de thoracotomies
Thoracoscopie ou robot ?
Nombreux progrès et développements à venir
Question en suspend: centres spécialisés ?
Des centres experts ?
In pa&ents with stage I NSCLC who are considered appropriate candidates for thoracoscopic anatomic lung resec&on, the use of VATS by surgeons experienced in these techniques is an acceptable alterna&ve to open thoracotomy.
Chest 2007; 132: 234-242
... a valid alternative to open surgery if performed in qualified centers.
Journal of Clinical Oncology 2009; 27: 2553-2562
It is possible for this technique to become the standard approach at experienced surgical centers
Ann Thorac Surg 2011; 29: 353-359
... suggested in experienced centers.
Chest 2013
Conclusion
Réponse à la question 1
Ouvrirons nous encore le thorax de nos patients ?
•
•
•
Le but: être moins invasif
Mini-invasif ≠ mini-incision
Mini-invasif (en cancérologie thoracique)= meilleur compromis entre:
•
•
•
Morbidité
Radicalité de l'exérèse
Survie
Question 2
Traiterons nous encore le cancer bronchique par une résection pulmonaire majeure ?
Pneumonectomie pour cancer bronchique
Dr Evarts A. Graham. Courtesy of the Becker Medical Library, Washington University School of Medicine (St Louis, MO).
Lobectomie pour cancer bronchique
•
•
•
Résultats équivalents
Moindre morbidité
"Standard"
Mortalité selon l'exérèse
NCDB 2004-2009
N= 119146 patients
Mortalité à 30 j
•
•
•
Pneumonectomies:
8.5%
Lobectomies "étendues": 4%
Lobectomies "simples": 2.6%
Ann Thorac Surg 2014; 98:1953-1960
La pneumonectomie disparaitra
•
Morbidité et mortalité inacceptable
•
Remplacée par les lobectomies avec
résection-anastomose
(9% à 30 jours)
•
•
•
Survie à 5 ans: 50% versus 30%
Récidive locale: 30% versus 17%
Mortalité opératoire: 3% versus 6%
Conclusion: No more research should be done on this topic !
Les résections sous-lobaires remplaceront-elles les lobectomies ?
Mortalité selon l'exérèse
NCDB 2004-2009
N= 119146 patients
Mortalité à 30 j
•
•
•
Pneumonectomies:
8.5%
Lobectomies "étendues": 4%
Lobectomies "simples": 2.6%
Ann Thorac Surg 2014; 98:1953-1960
Une question discutée
Oui
Non
Overall survival *
cancer-specific survival*
*: tumors less than 2.1 cm
Whitson BA. et al. Ann Thorac Surg 2011;92:1943-1950
Anatomic lobectomy does confer a significant survival
advantage compared with a segmentectomy.
... demonstrated for all tumor sizes
Whitson BA. et al. Ann Thorac Surg 2011;92:1943-1950
•
CATGB 140503 (USA): •
JCOG 0802 (Japan): A phase III randomized trial of lobectomy versus limited
resection for small-sized peripheral non-small cell lung cancer
Comparison of Different Types of Surgery in Treating Patients
With Stage IA Non-Small Cell Lung Cancer
Mais...
•
•
•
•
↗ patients âgés
↗ patients fragiles
↗ seconds cancers
programmes de dépistage:
-
↗ GGO
-
↗ T1aN0
Segmentectomies
Thorax fermé
Segmentectomies à thorax fermé
Pourquoi ?
•
•
•
•
2007-2011
N = 228 segmentectomies / 221 patients
Age: 61 years (18 - 86 ans)
Mean FEV1: 86% (30 patients < 60%)
According to the approach
Thoracotomy
Thoracoscopy
p Value a
n= 61 (42 %)
n = 16 (19.5%)
p < 0.001
Mean postoperative stay
10.5 j
6.6 j
p = 0.008
Mean drainage duration
5.65
3.51
p= 0.001
Overall complications rate
Complications
Multivariate analysis
Adjusted Odds Ratio
p Value a
Gender (Male)
2,04
0,01
FEV-1 (≤ 60%)
0,982
< 0.001
Approach (Thoracoscopy)
0,038
< 0.001
Complications
225 segmentectomies pour CBNPC stade 1
-
104 / thoracoscopie: 15.4%
-
121 / thoracotomie: 29.8%
Schuchert M et al. J Thorac Cardiovascsurg 2009; 138: 1318-1325
Is FEV-1 still predictive of complications ?
•
•
70 resections with FEV1 40-60%
Postoperative pneumonia:
Thoracoscopy group: 4.3%
Thoracotomy group: 21.7%
Cachera S et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 459-462
•
•
340 resections with FEV1 < 60%
FEV1 as predictive factor of complication only
for patients operated on via thoracotomy
Berry M et al. Ann Thorac Surg 2010; 89: 1044-1052
Conclusion
•
Une morbidité nettement réduite par l'abord thoracoscopique
•
VEMS et DLCO: limites abaissées
Segmentectomies = à thorax fermé
à condition
de faire un curage ganglionnaire intersegmentaire
avec examen extemporané
Le rôle du curage ganglionnaire
238 patients
-
lobectomies: 84
-
segmentectomies: 154
Wolf AS. et al. Ann Thorac Surg 2011;92:1819-1825
Cumulative survival distribution for overall survival (A) and recurrence-free survival
(B) grouped by type of resection
Wolf AS. et al. Ann Thorac Surg 2011;92:1819-1825
Cumulative survival distribution for overall survival (A) and recurrence-free survival
(B) grouped by type of resection
Wolf A. S. et al.; Ann Thorac Surg 2011;92:1819-1825
Le rôle du curage ganglionnaire
Bas.A
A5
A6
Bas.A
Segmentectomies = à thorax fermé
à condition
de respecter les marges de sécurité
avec examen extemporané
Marges de résection
Récidive après résection limitée selon la marge
MJ Schuchert et al, ATS 2007; 84 : 926-933
Resection margins
Recurrence and Survival Patterns; Stage IA Non-Small Cell Lung Cancer
Variable
Segmentectomy (n = 325)
Lobectomy (n = 432)
Significance (p Value)
84 %
83 %
0.77
Overall recurrence
47 (14.5%)
60 (13.9%)
0.83
Locoregional
17 (5.2%)
23 (5.3%)
1.00
Distant
30 (9.2%)
37 (8.6%)
0.80
77 %
79 %
0.67
No evidence of disease
Freedom from recurrence
(5-year)
MJ Schuchert et al. ATS 2012; 94: 1780-1787
Exemple : Segmentectomie 3 droite
A1
V3
A2
A3
V1+2
A2
A6
V3
ML
LM
Arteries
Veins
Segment 3
Segment 3
S2
B3
S6
A2
Segments 3
A2
B3
Br LSD
B3
A2
Br LSD
A2
LM
Segments 3
S1+2
A3
V3
LM
A2
V1+2
Place de l’imagerie
V3
V1+2
V3
LM
Conclusion
•
CATGB 140503 (USA): •
JCOG 0802 (Japan): (1)
A phase III randomized trial of lobectomy versus limited
resection for small-sized peripheral non-small cell lung cancer
Comparison of Different Types of Surgery in Treating Patients
With Stage IA Non-Small Cell Lung Cancer
Conclusion
Vers une chirurgie à la carte (2)
Sous-segmentectomies ?
Conclusion
Réponse à la question 2
Les résections sous-lobaires remplaceront-elles les lobectomies ?
•
Non, mais…
•
•
•
↗ Patients âgés et/ou limites
•
si réalisées à thorax fermé
↗ Stade Ia et GGO
↗ Segmentectomies anatomiques
Question 3
Ferons nous toujours des curages ganglionnaires
radicaux ?
ganglion sentinelle ?
pas de curage ?
W. Walker et al. ICVTS 2011; 13:311-315
Wei S et al. J Thorac Oncol 2011;6:310-8.
Question 4
Restera-t-il une place pour la chirurgie dans le cancer bronchique ?
Chirurgie diagnostique
Une disparition programmée
•
•
En matière de diagnostic des lésions parenchymateuses
En matière de bilan d’extension
Chirurgie diagnostique
Une disparition programmée
diagnostic des lésions parenchymateuses
•
•
•
Imagerie interventionnelle
Echographie bronchique radiale
Bronchoscopie avec navigation
Images E. De Kerviler, St-Louis
La fin de la médiastinoscopie ?
•
•
Imagerie (TEP)
EBUS
120
Médiastinoscopie
EBUS
90
60
30
0
2010
2011
2012
2013
2014
Chirurgie à visée thérapeutique
•
•
RT
CNPC de stade > II
CNPC de stade I: ?
Chirurgie
(SBRT
RF
(RFA)
+/- CT ?
Cryo
Pourquoi l’avenir de la chirurgie est incertain
Parce que les résultats d’un traitement chirurgical
s’analysent sur un compromis
•
•
•
Efficacité (survie)
Morbidité
Qualité de vie
Mortalité selon l'exérèse
NCDB 2004-2009
N= 119146 patients
Mortalité à 30 j
•
•
•
Pneumonectomies:
8.5%
Lobectomies "étendues": 4%
Lobectomies "simples": 2.6%
Ann Thorac Surg 2014; 98:1953-1960
Les alternatives
Images T. De Baere, IGR
•
•
•
RFA
Cryothérapie
SBRT
-
Stades IA
-
878 patients : Radiothérapie
-
657 patients : Résection sous-lobaire, sans curage
-
Survie globale à 3 ans : 56% vs 35%
Fernandez FG et al. Ann Thorac Surg 2012;94:354-361
Ann Thorac Surg 2014;98:1152-9
•
•
•
•
•
•
Résection atypique (SLR) versus SBRT
99 patients
Récidives locales
Survie sans récidive
Survie globale
SBRT: 30%, SLR: 9%
SBRT: 59%, SLR: 77%
SBRT: 72%, SLR: 88%
(NS)
(p:0.0001)
Facteurs indépendants de mortalité et de
récidive= Genre M et SBRT
•
•
•
•
•
Méta-analyse de 18 études prospectives
Récidives locales : pas de différence significative
Survie à 1 an:
85% vs 92%
Survie à 3 ans: 45% vs 87%
Mortalité:
Interact Cardiovasc Thor Surg Surg 2013; 17: 845-853
0% vs 1-2.6%
•
•
Analyse de morbidité
sur 3 études prospectives en cours
SBRT vs RFA vs SLR
SBRT
SLR
RFA
RTOG0236
ACOSOG Z4032
ACOSOG Z4033
Mortalité à J90
0 %
2.4%
2.0%
Complications à J30
-
28 %
2.0%
Ann Cardiothorac Surg 2014;3:167-9
Conclusion
Chirurgie conventionnelle
Chirurgie différente
Stades avancés
Techniques alternatives
Sécurité oncologique
Morbidité
Chirurgie à la carte
Thorax fermé vs Thorax ouvert
Epargne parenchymateuse vs Résection majeure
En combinaison avec des techniques non chirurgicales