Prise en charge des faux anévrismes rénaux après
Progrès
en
urologie
(2015)
25,
18—21
Disponible
en
ligne
sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
MISE
AU
POINT
Prise
en
charge
des
faux
anévrismes
rénaux
après
néphrectomie
partielle
Treatment
of
pseudoaneurysm
following
partial
nephrectomy
F.-X.
Nouhauda,∗,
J.
Gasa,
B.
Peyronneta,
M.
Roumiguiéa,
J.-B.
Beauvala,
S.
Lagardeb,
M.
Souliéa,
P.
Rischmanna,
N.
Doumerca
aService
d’urologie
et
transplantation,
hôpital
Rangueil,
centre
hospitalier
et
universitaire
de
Toulouse,
1,
avenue
du
Professeur-Jean-Poulhes,
31400
Toulouse,
France
bService
de
radiologie
et
imagerie
médicale,
hôpital
Rangueil,
centre
hospitalier
et
universitaire
de
Toulouse,
1,
avenue
du
Professeur-Jean-Poulhes,
31400
Toulouse,
France
Rec¸u
le
18
aoˆ
ut
2014
;
accepté
le
18
septembre
2014
Disponible
sur
Internet
le
13
octobre
2014
MOTS
CLÉS
Néphrectomie
partielle
;
Faux
anévrisme
;
Artériographie
;
Embolisation
;
Complication
chirurgicale
Résumé
Contexte.
—
La
néphrectomie
partielle
(NP)
s’est
progressivement
imposée
comme
le
traite-
ment
de
référence
des
tumeurs
rénales
de
moins
de
4
cm,
voire
de
moins
de
7
cm.
Le
nombre
de
NP
réalisées
a
ainsi
augmenté
ces
dernières
années
nous
confrontant
plus
fréquemment
aux
complications
de
cette
chirurgie.
Les
faux
anévrismes
(FA)
sont
rares
mais
peuvent
potentiel-
lement
engager
le
pronostic
vital
du
patient
par
leur
risque
hémorragique.
Ces
FA
doivent
donc
être
traités
selon
une
stratégie
de
prise
en
charge
adaptée.
Méthodes.
—
Nous
avons
réalisé
une
recherche
bibliographique
sur
les
cas
de
FA
compliquant
une
NP
rapportés
dans
la
littérature
ainsi
qu’une
mise
au
point
sur
les
différentes
stratégies
de
prise
en
charge
et
leurs
résultats.
Résultats.
—
L’incidence
des
faux
anévrismes
est
faible,
variant
de
0,5
à
4
%.
Le
traitement
de
référence
est
l’artério-embolisation
utilisée
dans
98
%
des
cas
rapportés,
avec
un
succès
élevé
pour
une
faible
morbidité.
Dans
certains
cas
bien
sélectionnés
il
semblerait
qu’une
surveillance
rapprochée
puisse
être
une
alternative.
©
2014
Elsevier
Masson
SAS.
Tous
droits
réservés.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail
:
fx
(F.-X.
Nouhaud).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.042
1166-7087/©
2014
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Masson
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Tous
droits
réservés.
Prise
en
charge
des
faux
anévrismes
rénaux
après
néphrectomie
partielle
19
KEYWORDS
Partial
nephrectomy;
Pseudoaneurysm;
Arteriography;
Embolization;
Surgical
complication
Summary
Background.
—
Partial
nephrectomy
(PN)
has
become
the
gold
standard
for
the
treatment
of
small
tumors
confined
to
the
kidney.
As
result,
the
number
of
PN
procedures
increased
during
the
last
years.
Subsequently,
we
have
more
often
to
deal
with
the
complications
of
this
sur-
gery.
Among
these,
pseudoaneurysms
are
rare
but
potentially
life-threatening
due
to
a
risk
of
bleeding.
Therefore,
pseudoaneurysms
have
to
be
treated
according
to
a
relevant
strategy.
Methods.
—
We
performed
a
literature
review
of
the
cases
of
pseudoaneurysm
after
PN
was
reported
as
well
as
a
focus
on
the
different
treatment
strategies
and
their
outcomes.
Results.
—
The
incidence
of
pseudoaneurysm
is
low,
ranging
from
0.5%
to
4%.
Radio-embolization
represents
the
gold
standard
treatment,
used
in
98%
of
the
cases
reported
in
the
literature,
allowing
high
success
rate
and
rare
morbidity.
However,
in
some
selected
cases,
surveillance
could
be
an
alternative.
©
2014
Elsevier
Masson
SAS.
All
rights
reserved.
Introduction
La
néphrectomie
partielle
(NP)
est
le
traitement
de
réfé-
rence
des
tumeurs
du
rein
localisées
de
moins
de
4
cm,
voire
de
7
cm
lorsque
celle-ci
est
réalisable
[1].
Cette
approche
conservatrice
permet
des
résultats
carcinolo-
giques
identiques
à
la
néphrectomie
totale
pour
une
moindre
perte
néphronique
[1].
Cela
s’est
traduit
par
une
augmen-
tation
du
nombre
de
NP
réalisées
ces
dernières
années
[1,2].
Nous
sommes
ainsi
plus
fréquemment
confrontés
aux
complications
de
la
NP.
Parmi
elles,
le
développement
d’un
faux
anévrisme
(FA)
sur
la
tranche
de
section
est
rare,
mais
nécessite
une
prise
en
charge
adaptée
pour
prévenir
le
risque
hémorragique
pouvant
engager
le
pronostic
vital
du
patient
[3].
Nous
avons
réalisé
une
recherche
bibliogra-
phique
des
différentes
prises
en
charges
de
FA
décrites
et
de
leurs
résultats.
Matériel
et
méthode
Une
recherche
bibliographique
a
été
réalisée
en
utilisant
le
moteur
de
recherche
PubMed
et
en
limitant
les
résultats
aux
articles
en
anglais
ou
franc¸ais.
Les
mots
clés
utilisés
étaient
:
partial
nephrectomy,
pseudoaneurysm,
emboliza-
tion.
Seules
les
séries
de
cas
et
les
revues
de
la
littératures
ont
été
retenues,
en
excluant
les
cas
cliniques.
Épidémiologie
L’incidence
des
FA
après
NP
est
faible
[4].
Moins
de
150
cas
ont
été
rapportés,
avec
une
incidence
de
0,5
à
4
%
[4,5].
Dans
une
méta-analyse
colligeant
77
cas
de
FA
après
NP
(13
séries),
Jain
et
al.
retrouvaient
une
incidence
de
1,4
%
[4].
Il
s’agissait
d’une
complication
précoce
survenant
dans
un
délai
moyen
de
14,9
jours
(1—90)
[4,6].
Dans
97
%
des
cas,
des
symptômes
faisaient
évoquer
le
diagnostic
[4].
Ainsi
l’incidence
des
FA
asymptomatiques
demeure
mal
connue,
mais
semblerait
être
supérieure.
En
effet,
l’étude
de
Takagi
et
al.
retrouvait
une
incidence
de
15
%
de
FA
lors
d’un
TDM
systématique
entre
j3
et
j5
postopératoire
chez
117
patients
traités
par
NP
[7].
Par
ailleurs,
les
effectifs
faibles
des
diffé-
rentes
études
limitent
l’identification
d’éventuels
facteurs
de
risque
ou
de
critères
de
prise
en
charge
thérapeutique.
Cependant,
Zhu
et
al.
ont
rapporté
qu’une
taille
tumorale
supérieure
à
2
cm
et
une
localisation
médio-rénale
étaient
associées
à
un
risque
accru
de
FA
[8].
De
plus,
Jain
et
al.
retrouvaient
une
incidence
des
FA
chez
les
patients
opérés
par
voie
laparoscopique
supérieure
à
celle
de
ceux
opérés
par
voie
ouverte
(1,96
%
vs
1
%
respectivement
p
<
0,001)
[4].
Diagnostic
Les
symptômes
les
plus
fréquents
sont
l’hématurie
macro-
scopique
(60
à
90
%),
la
douleur
du
site
opératoire
ou
la
déglobulisation
[4].
Plus
rarement,
les
patients
peuvent
présenter
un
hématome
extériorisé
(drain
ou
cicatrice
opé-
ratoire),
voire
une
hyperthermie
[3,5].
L’existence
d’un
de
ces
symptômes
en
période
postopératoire
d’une
NP,
notam-
ment
au
cours
des
3
premières
semaines,
doit
faire
réaliser
un
examen
d’imagerie
à
la
recherche
d’un
FA.
L’examen
radiologique
de
première
intention
doit
être
une
tomo-
densitométrie
(TDM)
sans
et
avec
injection
de
produit
de
contraste
[5].
Elle
permet
d’évaluer
la
taille
du
FA,
la
loca-
lisation
du
FA
et
l’existence
d’un
saignement
actif
avec
hématome
associé,
Fig.
1.
Ces
différents
éléments
sont
déterminants
dans
le
choix
de
la
stratégie
de
prise
en
charge
du
FA.
Stratégies
de
prise
en
charge
Surveillance
La
place
de
la
surveillance
des
FA
est
mal
définie.
Si
le
plus
souvent
le
diagnostic
se
fait
dans
un
contexte
de
saignement
relevant
d’un
traitement,
il
semblerait
qu’une
surveillance
puisse
être
proposée
à
certains
patients.
Ainsi,
plusieurs
équipes
ont
rapporté
une
évolution
favorable
après
une
sur-
veillance
reposant
sur
un
repos
strict
au
lit
avec
contrôle
clinico-biologique
rapproché
et
contrôle
radiologique
après
5
à
7
jours
[5—7].
La
question
de
la
surveillance
est
d’autant
plus
pertinente
pour
les
FA
de
découverte
fortuite.
Dans
l’étude
de
Takagi,
17
FA
étaient
asymptomatiques
au
dia-
gnostic.
Dix
patients
ont
eu
une
embolisation
préventive
pour
des
FA
de
taille
≥
4
mm
et
7
patients
ont
été
surveillés
20
F.-X.
Nouhaud
et
al.
Figure
1.
Clichés
tomodensitométriques
d’un
faux
anévrisme
compliquant
une
néphrectomie
partielle
pour
tumeur
du
rein.
Coupe
horizontale
(à
gauche)
et
reconstruction
3D
(à
droite).
Il
existe
un
hématome
et
un
saignement
actif
au
contact
du
faux
anévrisme.
Figure
2.
Clichés
d’artériographie
d’un
faux
anévrisme
avant
(gauche)
et
après
(droite)
embolisation.
pour
un
FA
<
4
mm.
Parmi
eux,
pour
5
patients
le
FA
avait
spontanément
régressé
au
contrôle
TDM,
pour
1
patient
le
FA
avait
augmenté
de
taille
nécessitant
une
embolisation
préventive
et
1
patient
a
été
embolisé
pour
saignement
[7].
La
surveillance
semble
donc
être
une
alternative
possible
pour
la
prise
en
charge
des
FA
mais
elle
doit
être
réservée
à
certains
patients
sélectionnés
:
FA
de
faible
taille,
peu
ou
pas
symptomatiques
et
sans
saignement
actif.
De
plus
elle
doit
être
réalisée
selon
des
conditions
strictes
au
sein
d’un
centre
disposant
d’un
plateau
technique
de
radiologie
interventionnelle
apte
à
réaliser
une
embolisation
devant
l’apparition
d’un
saignement
ou
l’absence
de
régression
du
FA
lors
de
l’imagerie
de
contrôle
[7].
Artério-embolisation
Il
s’agit
du
traitement
de
référence
des
FA,
réalisé
dans
plus
de
98
%
des
cas
décrits
[4].
Ce
traitement
présente
l’avantage
d’être
conservateur,
en
occluant
sélectivement
l’artère
concernée
pour
préserver
au
maximum
le
capital
néphronique,
Fig.
2.
Peu
de
données
ont
été
retrouvées
concernant
l’évolution
de
la
fonction
rénale
après
embo-
lisation.
Inci
et
al.
ont
rapporté
un
cas
d’altération
de
la
fonction
rénale
après
embolisation
d’une
branche
de
divi-
sion
de
l’artère
rénale
[9].
Le
taux
de
succès
rapporté
est
important
:
96
%
[4].
Les
cas
d’échecs
peuvent
faire
l’objet
d’une
surveillance
ou
d’une
nouvelle
embolisation
avant
d’envisager
un
traitement
chirurgical
[4].
Traitement
chirurgical
Exceptionnellement
décrite,
une
reprise
chirurgicale
pour
hémostase
est
parfois
nécessaire
devant
une
instabi-
lité
hémodynamique,
le
plus
souvent
après
un
échec
d’embolisation.
L’ensemble
des
cas
décrits
rapportent
la
nécessité
de
réaliser
une
totalisation
de
la
néphrectomie
[4].
Prise
en
charge
des
faux
anévrismes
rénaux
après
néphrectomie
partielle
21
Conclusion
L’augmentation
du
nombre
de
NP
réalisées
fait
que
nous
sommes
plus
fréquemment
confrontés
aux
FA
pouvant
compliquer
cette
chirurgie.
Les
symptômes
devant
faire
évo-
quer
un
FA
doivent
être
connus
pour
orienter
vers
une
TDM
avec
produit
de
contraste
qui
confirmera
le
diagnostic.
La
stratégie
de
prise
en
charge
dépend
de
l’état
clinique
du
patient
et
des
caractéristiques
radiologiques
du
FA.
Le
trai-
tement
de
référence
est
l’artério-embolisation
avec
un
taux
de
succès
élevé
pour
une
faible
morbidité.
Cependant,
une
surveillance
rapprochée
semble
sous
certaines
conditions
pouvoir
être
une
alternative,
bien
que
les
faibles
données
disponibles
dans
la
littérature
incitent
à
la
prudence.
Déclaration
d’intérêts
Les
auteurs
déclarent
ne
pas
avoir
de
conflits
d’intérêts
en
relation
avec
cet
article.
Références
[1]
Patard
J-J,
Méjean
A,
Richard
S,
Coloby
P,
Baumert
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Bensalah
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1
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4
100%
