Néphrectomies partielles laparoscopiques à propos de 17 cas
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◆ ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2006), 16, 546-549 Néphrectomies partielles laparoscopiques à propos de 17 cas Xavier PLAINARD, Pascal PAULHAC, Nicolas LESAUX, Emanuel KESSLER, Jean-Philippe DUMAS, Pierre COLOMBEAU Service de Chirurgie Urologique et Andrologique, CHRU de Limoges, France RESUME But : L’objectif a été d’évaluer la faisabilité, la morbidité et les résultats carcinologiques de la néphrectomie partielle réalisée par laparoscopie rétropéritonéale. Matériel et Méthodes : Entre août 2001 et décembre 2005, 17 néphrectomies partielles ont été réalisées sous laparoscopie, les patients étaient âgés en moyenne de 59,2 ans. Pour chaque patient ont été étudiés les complications post opératoires, le taux de conversion, les durées opératoires, de clampage artériel, d’hospitalisation ainsi que les résultats carcinologiques. Résultats : La durée opératoire moyenne était de 190 mn, la durée moyenne du clampage artériel était de 30mn et la durée moyenne d’hospitalisation de 6,3 jours. Il y a eu 2 complications, un hématome post opératoire nécessitant une ré intervention chirurgicale pour drainage et le repositionnement d’une endoprothèse pour une fuite urinaire. Deux conversions ont du être réalisées au début d’expérience. Une récidive tumorale 2 ans après l’intervention initiale a nécessité une néphrectomie totale. Conclusion : La morbidité est proche de celle de la chirurgie ouverte. Le taux de récidive parait légèrement supérieur à celui des néphrectomies partielles à ciel ouvert. La néphrectomie partielle lomboscopique demeure une intervention difficile nécessitant une courbe d’apprentissage même pour un service pratiquant régulièrement la chirurgie cœlioscopique. Mots clés : Néphrectomie partielle, lomboscopie, tumeur, cancer du rein, récidive. Niveau de preuve : 5 T1N0M0 pour tous les patients. Les caractéristiques sont rapportées dans le Tableau I. Les débuts de la néphrectomie partielle remontent à la fin du XIXème siècle, le premier cas référencé est décris par WELLS en 1884, suivi de peu par la première néphrectomie partielle pour cancer en 1887 par CZERNY. C’est en 1950 que la première néphrectomie partielle moderne proche de l’intervention que nous connaissons actuellement est réalisée par VERMOOTEN [1]. Les néphrectomies partielles sont réservées aux tumeurs de petite taille pT1 [2], de moins de 4 cm [3-6] avec un taux de survie similaire entre les tumeurs traitées par néphrectomie totale ou partielle [7]. Avec l’augmentation des découvertes fortuites des tumeurs rénales et le développement de la cœlioscopie en urologie la néphrectomie partielle lomboscopique est donc apparue naturellement, la première fut réalisée par GILL en 1993 [8] . Le bilan radiologique pré opératoire comportait une tomodensitométrie complétée par une artériographie en fonction de la taille et de la localisation tumorales. TECHNIQUE Les patients étaient installés en position de lombotomie avec un billot sous costal pour ouvrir l’espace de travail. Une incision de 10 mm était faite en avant des masses musculaires lombaires, au niveau de la projection de la ligne axillaire postérieure. L’espace de travail était réalisé après la mise en place du trocart optique de 10 mm, par insufflation, permettant un contrôle visuel de la pneumo dissection. Le premier élément de repère était la visualisation du muscle psoas facilement identifiable dans le chant inférieur de la caméra. Deux trocarts de 5 mm étaient placés au niveau de la ligne axillaire antérieure, un en avant de la pointe de la 12ème cote et un au dessus de l’épine iliaque antérieure. Un trocart de 12 mm était inséré au dessus de la crête iliaque au niveau de la ligne axillaire moyenne. Nous vous rapportons notre expérience initiale des néphrectomies partielles réalisées par laparoscopie lomboscopique dans notre centre. Nous avons utilisé cette voie qui est celle utilisée par le service pour la réalisation des néphrectomies totales élargies. MATERIEL ET METHODE Manuscrit reçu : avril 2006, accepté : août 2006 Entre août 2001 et décembre 2005, 38 néphrectomies partielles ont été réalisées dans le service, dont 17 réalisées sous laparoscopie lomboscopique. Ils s’agissaient de tumeurs de 12 mm à 70 mm découverte de façon fortuite, sauf pour un patient ayant une récidive tumorale sur rein unique. La classification préopératoire était Adresse pour correspondance : Dr. X. Plainard, Service de Chirurgie Urologique CHU de Limoges, 2, avenue Martin Luther King, 87042 Limoges Cedex e-mail : [email protected] Ref : PLAINARD X., PAULHAC P., LESAUX N., KESSLER E., DUMAS J.P., COLOMBEAU P. Prog. Urol., 2006, 16, 546-549 546 M.X. Plainard et coll., Progrès en Urologie (2006), 16, 546-549 La dissection de l’espace de travail était poursuivie, en longeant le muscle psoas et refoulant la graisse péri rénale, le deuxième repère anatomique est la veine cave inférieure à droite et la veine génitale à gauche. Le pédicule rénal était identifié par ses pulsations, disséqué, un clamp de type bulldog, passé par le trocart de 12 mm était alors mis en attente, à proximité de l’artère rénale et utilisé si un clampage artériel était réalisé. Le rein était ensuite disséqué sur toute sa surface, en le libérant de la graisse péri-rénale sauf en regard de la tumeur. La capsule rénale était incisée en prenant une marge de sécurité de 7 à 10 mm, grâce au bistouri harmonique, en utilisant la pince bipolaire pour parfaire l’hémostase. La pièce était placée dans un endobag pour éviter tout contact avec les parois de la loge rénale. Tableau I. Caractéristiques des patients. Sexe Age (années) Taille tumorale Coté tumoral Localisation tumorale 16 des néphrectomies ont été réalisées par laparoscopie lomboscopique, 1 néphrectomie partielle a été menée par voie antérieure du fait de sa localisation. La durée opératoire moyenne était de 190 mn [+/-82,73]. Le clampage artériel a été réalisé dans 43%, pour une durée moyenne de 30 mn [+/-10,75]. Une ouverture des cavités urinaires a eu lieu dans 28% des cas. Deux conversions chirurgicales en lombotomie ont été réalisées pour des problèmes d’exposition. Une reprise chirurgicale a été nécessaire pour drainage d’un hématome secondaire (Tableau II). De nombreuses techniques d’hémostase sont possibles [10-12], certains utilisant l’ischémie froide [13], la notre est standard utilisant le bistouri harmonique [14, 15]. Ce dernier offre une bonne précision dans la section du parenchyme rénal. Cependant en cas de persistance d’un saignement après section au bistouri harmonique, une hémostase complémentaire était réalisée grâce à la pince bipolaire. En fonction de l’importan- droit : 9 gauche : 8 pole supérieur : 7 pole inférieur : 5 cortical externe, médian : 4 hilaire : 1 Tableau III. Anatomopathologie. RESULTATS Le temps de clampage de 30 mn, de même que la durée opératoire globale 190 mn [75-330 mn +/- 82,73], la taille moyenne de la taille des tumeurs, 33 mm [10-70 mm +/- 16.17], ainsi que la durée d’hospitalisation moyenne 6.33 [+/- 2.05] jours étaient comparables aux autres séries de néphrectomies partielles par cœlioscopie (Tableau VI). 33 (10-70mm) durée moyenne 190mn (75-330) durée du clampage 30mn (10-45) ouverture des cavités pyelocalicielles 4 (27%) 5 (33%) drainage par endoprothèse urétérale durée d’hospitalisation 6.3 jours (3 a 14j) complication post opératoire 2 (1 hématome post opératoire, 1 fuite urinaire) Dans un cas, pour une tumeur hilaire, la localisation antérieur a nécessité une voie d’abord trans-péritonéale, [9]. Le patient en position de lombotomie, l’insufflation était réalisée à l’aide d’une aiguille de palmer. DISCUSSION 59.2 (21-73) Tableau II. Résultats. Si les cavités excrétrices ont été ouvertes elles étaient refermées par des points en X intra corporels au fil résorbable 4/0. La tranche de section du rein était refermée par des points en X intra corporels, au fil résorbable, sur une compresse hémostatique. Le lit était ensuite recouvert de colle biologique. Sur le plan anatomopathologique, parmi les 15 interventions entièrement réalisées sous cœlioscopie, 8 étaient pour une tumeur maligne (Tableau III). Les pièces étaient en marges négatives dans tous les cas. 12 hommes 5 femmes pathologie n carcinome a cellules claire carcinome tubulo-papillaire leïomyome oncocytome angiomyolipome néphrite interstitielle chronique kyste calcifié Total (hors conversions) 7 1 1 2 2 1 1 15 Tableau IV. Complications. complications conversion per opératoire réintervention fuite urinaire total n 2 (11,7%) 1 (5,8%) 1 (5,8%) 4 (23,5%) ce de la section du parenchyme rénal une suture de la tranche de section rénale était réalisée. Cette dernière était recouverte par une compresse hémostatique pour compléter l’hémostase. Pour une section moins importante du rein, le lit opératoire pouvait être uniquement recouvert de colle physiologique. Un clampage n’était pas réalisé systématiquement, mais devant l’existence d’un saignement gênant la dissection du parenchyme rénal. Il s’agissait d’un clampage artériel sélectif, le clamp de type bull dog ayant été mis en attente à proximité de l’artère après la dissection du pédicule rénal. D’autres équipes préfèrent un clampage hilaire global ou sélectif par un clamp de Satinsky [16]. La marge de sécurité pour cancer est classiquement de 1 cm de parenchyme rénal sain entre la tumeur et la coupe. Des études récentes ont montré que la taille de ces marges étaient surévaluées et qu’actuellement des marges de moins de 5 mm étaient suffisantes [17]. 547 M.X. Plainard et coll., Progrès en Urologie (2006), 16, 546-549 Tableau V. Complications des néphrectomies partielles dans la littérature. réintervention fuite urinaire Campbell [18] Lerner [5] Moll [21] Bellegrun [2] Steinbach [22] Gill [9] (coellioscopie) 8 (3.1%) 45 (17.4%) 3 (1,8%) 3 (1.8%) 1 (0.6%) 11 (6.7%) 3 (2.1%) 2 (1.4%) 2 (1.4%) 3 (2.1%) 9 (4.5%) 4 (2%) Tableau VI. Comparaison des résultats à la littérature. taille tumorale (cm) durée opératoire (mn) durée de clampage (mn) 2.3 3 3 3 191 180 210 190 23 21 30 RASSWEILER (2000)[13] GILL (2002)[23] WILLE (2006)[24] Limoges Figure 1. TDM initiale avant néphrectomie partielle. durée d’hospitalisation (jours) 5.4 2.2 6.33 Figure 3. Biopsie-récidive TDM. dus au manque d’espace de travail dans cette voie d’abord. Elle permet cependant un accès aisé au pédicule rénal, au pole inférieur et la face postérieure du rein. Nos résultats en terme de morbidité restent comparables à la littérature, le taux total de complications des néphrectomies partielle ouvertes variant de 4,1% à 30% [18], pour 12% à 33% [9] pour les néphrectomies sous cœlioscopie (Tableau V). Avec un recul moyen de 2 ans1/2, le taux de survie spécifique de notre série était de 100%. Il y a eu 1 récidive carcinologique d’un carcinome rénal à cellules claires, Furhman 2 nécessitant la totalisation de la néphrectomie. Figure 2. Récidive à 2 ans. L’analyse définitive des pièces d’exérèse était en marges négatives dans tous les cas au cours de cette série. Nous avons eu 4 complications, un hématome post opératoire nécessitant une ré-intervention chirurgicale pour drainage, deux conversions au début d’expérience, pour des problèmes d’exposition et le repositionnement d’une endoprothèse pour une fuite urinaire. Les problèmes d’exposition au cour de la lomboscopie sont La tumeur était localisée au niveau de la corticale externe du rein droit (Figure 1). 2 ans après, une récidive a été dépistée au TDM de contrôle (Figure 2). Une biopsie sous contrôle TDM a été réalisée (Figure 3) confirmant la récidive. On peut espérer aboutir avec plus d’expérience et de recul à un taux de récidive identique à celui des néphrectomies partielles par laparotomie, à savoir 1% à 5 ans [19, 20] CONCLUSION Si les résultats en termes de morbidité sont proches de ceux des néphrectomies partielles à ciel ouvert, notre taux de récidives est légèrement supérieur. La néphrectomie partielle lomboscopique, 548 M.X. Plainard et coll., Progrès en Urologie (2006), 16, 546-549 soumise elle aussi à une courbe d’apprentissage, comme l’ensemble de la chirurgie par cœlioscopie ou lomboscopie, nécessite un apprentissage difficile même pour un service pratiquant régulièrement la chirurgie cœlioscopique. Mais les résultats de cette série demeurent encourageants, avec l’expérience, la néphrectomie partielle laparoscopique devrait devenir une technique fiable, notamment pour les tumeurs rénales de localisation postérieure. 17. SUTHERLAND S.E. : Does the size of the surgical margin in partial nephrectomy for renal cell cancer really matter ? J. Urol., 2002 ; 167 : 6164. REFERENCES 21. MOLL V., BECHT E., ZIEGLER M. : Kidney preserving surgery in renal cell tumors : indications, techniques and results in 152 patients. J. Urol., 1993 ; 150 : 319-323. 1. VERMOOTEN V. : Indications for conservative surgery in certain renal tumors : a study based on the growth pattern of the cell carcinoma. J. Urol., 1950 ; 64 : 200-208. 2. BELLDEGRUN A. : Efficacy of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma : analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system. J. Clin. Oncol., 1999 ; 17 : 2868-2875. 3. LEE C.T. : Surgical management of renal tumors 4 cm. or less in a contemporary cohort. J. Urol., 2000 ; 163 : 730-736. 4. LAU W.K. : Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin. Proc., 2000 ; 75 : 1236-1242. 5. LERNER S.E. : Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery. J. Urol., 1996 ; 155 : 1868-1873. 6. PASTICIER G. : Chirurgie conservatrice contre néphrectomie élargie pour cancer du rein : analyse comparative. Prog. Urol., 2004 ; 14 : 1132-1139. 7. GILBERT S.M. : The evolving role of partial nephrectomy in the management of renal cell carcinoma. Curr. Oncol. Rep., 2003 ; 5 : 239-244. 8. GILL I.S., DELWORTH M.G., MUNCH L.C. : Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy. J. Urol., 1994 ; 152 : 1539-1542. 9. RAMANI A.P. : Complications of laparoscopic partial nephrectomy in 200 cases. J. Urol., 2005 ; 173 : 42-47. 10. SIMON S.D. : Mayo Clinic Scottsdale experience with laparoscopic nephron sparing surgery for renal tumors. J. Urol., 2003 ; 169 : 2059-2062. 11. PRUTHI R.S., CHUN J., RICHMAN M. : The use of a fibrin tissue sealant during laparoscopic partial nephrectomy. BJU Int., 2004 ; 93 : 813-817. 12. TERAI A. : Laparoscopic partial nephrectomy using microwave tissue coagulator for small renal tumors: usefulness and complications. Eur. Urol., 2004 ; 45 : 744-748. 13. RASSWEILER J.J. : Laparoscopic partial nephrectomy. The European experience. Urol. Clin. North Am., 2000 ; 27 : 721-736. 14. HAMASAKI T. : Laparoscopic partial nephrectomy using a microwave tissue coagulator for treating small peripheral renal tumors. J. Nippon Med. Sch., 2004 ; 71 : 392-398. 15. YOSHIMURA K. : Laparoscopic partial nephrectomy with a microwave tissue coagulator for small renal tumor. J. Urol., 2001 ; 165 : 1893-1896. 18. CAMPBELL S.C. : Complications of nephron sparing surgery for renal tumors. J. Urol., 1994 ; 151 : 1177-1180. 19. UZZO R.G., NOVICK A.C. : Nephron sparing surgery for renal tumors : indications, techniques and outcomes. J. Urol., 2001 ; 166 : 6-18. 20. GERARD C. : Résultats carcinologiques à long terme après chirurgie conservatrice pour cancer rénal unifocal. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 14-22. 22. STEINBACH F. : Conservative surgery of renal cell tumors in 140 patients: 21 years of experience. J. Urol., 1992 ; 148 : 24-29. 23. GILL I.S. : Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor : duplicating open surgical techniques. J. Urol., 2002 ; 167 : 469-475. 24. WILLE A.H. : Laparoscopic partial nephrectomy in renal cell cancer--results and reproducibility by different surgeons in a high volume laparoscopic center. Eur. Urol., 2006 ; 49 : 337-342. ____________________ SUMMARY Laparoscopic partial nephrectomy: a series of 17 cases. Objective: The objective of this study was to evaluate the Feasibility, the morbidity and the carcinologic results of laparoscopic partial nephrectomy. Material and Methods: Between August 2001 and December 2005, 17 partial nephrectomies were performed by laparoscopy in patients with a mean age of 59.2 years. Postoperative complications, the conversion rate, operating time, arterial clamping time, length of hospital stay and oncological results were studied for each patient. Results: The mean operating time was 190 min, the mean arterial clamping time was 30 min and the mean hospital stay was 6.3 days. There were 2 complications including one postoperative haematoma requiring surgical revision for drainage and repositioning of a stent for urine leak. Two conversions had to be performed early in our experience. A tumour recurrence 2 years after the initial operation was treated by total nephrectomy. Conclusion: Our results in terms of morbidity are similar to those reported for open surgery, but the recurrence rate appears to be slightly higher than that observed with open partial nephrectomy. Laparoscopic partial nephrectomy remains a difficult operation requiring a learning curve even for a department that regularly performs laparoscopic surgery. Key-Words: Partial nephrectomy, retroperitoneal laparoscopy, tumour, cancer, kidney. ____________________ 16. GILL I.S. : Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. J. Urol., 2003 ; 170 : 64-68. 549
