Prise en charge des faux anévrismes rénaux après

Progrès en urologie (2015) 25, 18—21
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www.sciencedirect.com
MISE
AU POINT
Prise en
charge des faux anévrismes
rénaux
après
néphrectomie partielle
Treatment of pseudoaneurysm following partial nephrectomy
F.-X.
Nouhauda,∗, J. Gasa, B. Peyronneta,
M.
Roumiguiéa, J.-B. Beauvala, S. Lagardeb,
M.
Souliéa, P. Rischmanna, N. Doumerca
aService
d’urologie et transplantation, hôpital Rangueil, centre hospitalier et universitaire
de
Toulouse, 1, avenue du Professeur-Jean-Poulhes, 31400 Toulouse, France
bService
de radiologie et imagerie médicale, hôpital Rangueil, centre hospitalier et
universitaire
de Toulouse, 1, avenue du Professeur-Jean-Poulhes, 31400 Toulouse, France
Rec¸u
le 18 aoˆ ut 2014 ; accepté le 18 septembre 2014
Disponible
sur Internet le 13 octobre 2014
MOTS CLÉS
Néphrectomie
partielle
;
Faux
anévrisme ;
Artériographie
;
Embolisation
;
Complication
chirurgicale
Résumé
Contexte.
— La néphrectomie partielle (NP) s’est progressivement imposée comme le traite-
ment
de référence des tumeurs rénales de moins de 4 cm, voire de moins de 7 cm. Le nombre
de
NP
réalisées a ainsi augmenté ces dernières années nous confrontant plus fréquemment aux
complications
de
cette chirurgie.
Les faux anévrismes (FA) sont rares mais peuvent potentiel-
lement
engager le pronostic vital du patient par leur risque hémorragique. Ces FA doivent donc
être
traités selon une stratégie de prise en charge adaptée.
Méthodes.
— Nous
avons réalisé une recherche bibliographique sur les cas de FA compliquant
une
NP rapportés
dans la littérature ainsi qu’une mise au point sur les différentes stratégies de
prise
en charge et leurs résultats.
Résultats.
— L’incidence des faux anévrismes est faible, variant de 0,5 à 4 %. Le traitement de
référence
est l’artério-embolisation utilisée dans 98 % des cas rapportés, avec un succès élevé
pour
une faible morbidité. Dans certains cas bien sélectionnés il semblerait qu’une surveillance
rapprochée
puisse être une alternative.
©
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : fx [email protected] (F.-X. Nouhaud).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.042
1166-7087/©
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Prise en charge des faux anévrismes rénaux après néphrectomie partielle 19
KEYWORDS
Partial nephrectomy;
Pseudoaneurysm;
Arteriography;
Embolization;
Surgical
complication
Summary
Background.
— Partial nephrectomy (PN) has become the gold standard for the treatment of
small
tumors confined to the kidney. As result, the number of PN procedures increased during
the
last years. Subsequently, we have more often to deal with the complications of this sur-
gery.
Among these, pseudoaneurysms are rare but potentially life-threatening due to a risk of
bleeding.
Therefore,
pseudoaneurysms have
to be treated according to a relevant strategy.
Methods.
— We
performed a
literature review of the cases of pseudoaneurysm after PN was
reported
as well as a focus on the different treatment strategies and their outcomes.
Results.
— The incidence of pseudoaneurysm is low, ranging from 0.5% to 4%. Radio-embolization
represents
the gold standard treatment, used in 98% of the cases reported in the literature,
allowing
high success rate and rare morbidity. However, in some selected cases, surveillance
could
be an alternative.
©
2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
La néphrectomie partielle
(NP)
est le traitement de réfé-
rence
des tumeurs
du
rein localisées de moins de 4 cm,
voire
de 7 cm
lorsque celle-ci est réalisable [1]. Cette
approche
conservatrice permet
des
résultats carcinolo-
giques
identiques à
la néphrectomie totale pour une moindre
perte
néphronique
[1].
Cela s’est traduit par une augmen-
tation
du nombre
de
NP réalisées
ces dernières années
[1,2].
Nous
sommes ainsi
plus
fréquemment confrontés aux
complications
de
la NP.
Parmi elles, le développement d’un
faux
anévrisme (FA) sur la tranche de section est rare,
mais
nécessite une prise en charge adaptée pour prévenir
le
risque hémorragique pouvant engager le pronostic vital
du
patient [3]. Nous avons réalisé une recherche bibliogra-
phique
des différentes prises en charges de FA décrites et
de
leurs résultats.
Matériel
et méthode
Une
recherche bibliographique a été réalisée en utilisant
le
moteur de recherche PubMed et en limitant les résultats
aux
articles en anglais ou franc¸ais. Les mots clés utilisés
étaient
: partial nephrectomy, pseudoaneurysm, emboliza-
tion.
Seules les séries de cas et les revues de la littératures
ont
été retenues, en excluant les cas cliniques.
Épidémiologie
L’incidence des FA après NP est faible [4]. Moins de 150 cas
ont
été rapportés, avec une incidence de 0,5 à 4 % [4,5].
Dans
une méta-analyse colligeant 77 cas de FA après NP
(13
séries), Jain et al. retrouvaient une incidence de 1,4 %
[4]. Il s’agissait d’une complication précoce survenant dans
un
délai moyen de 14,9 jours (1—90) [4,6]. Dans 97 % des
cas,
des symptômes faisaient évoquer le diagnostic [4]. Ainsi
l’incidence
des FA asymptomatiques demeure mal connue,
mais
semblerait être supérieure. En effet, l’étude de Takagi
et
al. retrouvait une incidence de 15 % de FA lors d’un TDM
systématique
entre j3 et j5 postopératoire chez 117 patients
traités
par NP [7]. Par ailleurs, les effectifs faibles des diffé-
rentes
études limitent l’identification d’éventuels facteurs
de risque ou de critères de prise en charge thérapeutique.
Cependant,
Zhu et al. ont rapporté qu’une taille tumorale
supérieure
à 2 cm et une localisation médio-rénale étaient
associées
à un risque accru de FA [8]. De plus, Jain et al.
retrouvaient
une incidence des FA chez les patients opérés
par
voie laparoscopique supérieure à celle de ceux opérés
par
voie ouverte (1,96 % vs 1 % respectivement p < 0,001) [4].
Diagnostic
Les symptômes les plus fréquents sont l’hématurie macro-
scopique
(60 à 90 %), la douleur du site opératoire ou la
déglobulisation
[4]. Plus rarement, les patients peuvent
présenter
un hématome extériorisé (drain ou cicatrice opé-
ratoire),
voire une hyperthermie [3,5]. L’existence d’un de
ces
symptômes en période postopératoire d’une NP, notam-
ment
au cours des 3 premières semaines, doit faire réaliser
un
examen d’imagerie à la recherche d’un FA. L’examen
radiologique
de première intention doit être une tomo-
densitométrie
(TDM) sans et avec injection de produit de
contraste
[5]. Elle permet d’évaluer la taille du FA, la loca-
lisation
du FA et l’existence d’un saignement actif avec
hématome
associé, Fig. 1. Ces différents éléments sont
déterminants
dans le choix de la stratégie de prise en charge
du
FA.
Stratégies de prise en charge
Surveillance
La place de la surveillance des FA est mal définie. Si le plus
souvent
le diagnostic se fait dans un contexte de saignement
relevant
d’un traitement, il semblerait qu’une surveillance
puisse
être proposée à certains patients. Ainsi, plusieurs
équipes
ont rapporté une évolution favorable après une sur-
veillance
reposant sur un repos strict au lit avec contrôle
clinico-biologique
rapproché et contrôle radiologique après
5
à 7 jours [5—7]. La question de la surveillance est d’autant
plus
pertinente pour les FA de découverte fortuite. Dans
l’étude
de Takagi, 17 FA étaient asymptomatiques au dia-
gnostic.
Dix patients ont eu une embolisation préventive
pour
des FA de taille ≥ 4 mm et 7 patients ont été surveillés

20 F.-X. Nouhaud et al.
Figure 1. Clichés tomodensitométriques d’un faux anévrisme compliquant une néphrectomie partielle pour tumeur du rein. Coupe
horizontale
(à gauche) et reconstruction 3D (à droite). Il existe un hématome et un saignement actif au contact du faux anévrisme.
Figure 2. Clichés d’artériographie d’un faux anévrisme avant (gauche) et après (droite) embolisation.
pour un FA < 4 mm. Parmi eux, pour 5 patients le FA avait
spontanément
régressé au contrôle TDM, pour 1 patient le
FA
avait augmenté de taille nécessitant une embolisation
préventive
et 1 patient a été embolisé pour saignement [7].
La
surveillance semble donc être une alternative possible
pour
la prise en charge des FA mais elle doit être réservée
à
certains patients sélectionnés : FA de faible taille, peu
ou
pas symptomatiques et sans saignement actif. De plus
elle
doit être réalisée selon des conditions strictes au sein
d’un
centre disposant d’un plateau technique de radiologie
interventionnelle
apte à réaliser une embolisation devant
l’apparition
d’un saignement ou l’absence de régression du
FA
lors de l’imagerie de contrôle [7].
Artério-embolisation
Il
s’agit du traitement de référence des FA, réalisé dans
plus
de 98 % des cas décrits [4]. Ce traitement présente
l’avantage
d’être conservateur, en occluant sélectivement
l’artère
concernée pour préserver au maximum le capital
néphronique,
Fig.
2. Peu de données ont été retrouvées
concernant
l’évolution de la fonction rénale après embo-
lisation.
Inci et al. ont rapporté un cas d’altération de la
fonction
rénale après embolisation d’une branche de divi-
sion
de l’artère rénale [9]. Le taux de succès rapporté est
important
: 96 % [4]. Les cas d’échecs peuvent faire l’objet
d’une
surveillance ou d’une nouvelle embolisation avant
d’envisager
un traitement chirurgical [4].
Traitement chirurgical
Exceptionnellement
décrite, une reprise chirurgicale pour
hémostase
est
parfois nécessaire devant une instabi-
lité
hémodynamique, le plus souvent après un échec
d’embolisation.
L’ensemble des cas décrits rapportent la
nécessité
de réaliser une totalisation de la néphrectomie
[4].

Prise en charge des faux anévrismes rénaux après néphrectomie partielle 21
Conclusion
L’augmentation du nombre de NP réalisées fait que nous
sommes
plus fréquemment confrontés aux FA pouvant
compliquer
cette chirurgie. Les symptômes devant faire évo-
quer
un FA doivent être connus pour orienter vers une TDM
avec
produit de contraste qui confirmera le diagnostic. La
stratégie
de prise en charge dépend de l’état clinique du
patient
et des caractéristiques
radiologiques du FA. Le trai-
tement
de
référence est l’artério-embolisation avec
un taux
de
succès
élevé pour une faible
morbidité. Cependant,
une
surveillance
rapprochée semble sous certaines conditions
pouvoir
être une alternative, bien que les faibles données
disponibles
dans la littérature incitent à la prudence.
Déclaration
d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation
avec cet article.
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