RCP CARARE – Cancers rares du rein

RCP CARARE – Cancers rares du rein -RECOURS REGIONAL
Nom de naissance :
Prénom :
Nom marital :
Date de naissance :
Médecin présentant le dossier :
Médecin référent :
Date : …./…./………
Sexe :
Lieu de naissance :
Etablissement :
Date du diagnostic initial : …/…/…..
Initiale
Prise en charge
Rechute
HISTOIRE DE LA MALADIE et TRAITEMENT
Maladie localisée
 Néphrectomie
Maladie métastatique
 Néphrectomie
 Tumorectomie
Traitement focal des métastases
Lequel ? : ………………………………………………………
①
②
 Traitement systémique
③
Tabac..…/année
Métier exercé le plus longtemps :
Antécédents personnels pertinents :
-
 Tumorectomie
Pneumothorax spontané
Fibrofolliculome cutané
Phéochromocytome
Hémangioblastome
Kyste pancréatique
Cancer du rein bilatéral
Antécédents familiaux pertinents :
 + de 2 cancers du rein dans la famille
④
EVALUATION ACTUELLE
Indice de Karnofsky : …… %
BILAN BIOLOGIQUE
Hémoglobine
Polynucléaires neutrophiles
Plaquettes
LDH
Calcémie corrigée
Créatinine
Clearance à la créatinine
BILAN DIAGNOSTIQUE
Scanner thoraco-abdomino-pelvien :
Scintigraphie osseuse :
Scanner cérébral :
Autre …