RCP CARARE – Cancers rares du rein

RCP CARARE – Cancers rares du rein -RECOURS REGIONAL Date : …./…./………
Nom de naissance : Prénom : Sexe :
Nom marital : Date de naissance : Lieu de naissance :
Médecin présentant le dossier : Etablissement :
Médecin référent :
Date du diagnostic initial : …/…/…..
Prise en charge Initiale Rechute
HISTOIRE DE LA MALADIE et TRAITEMENT
Maladie localisée  Néphrectomie  Tumorectomie
Maladie métastatique  Néphrectomie  Tumorectomie
Traitement focal des métastases
Lequel ? : ………………………………………………………
 Traitement systémique
① ② ③ ④
Tabac..…/année
Métier exercé le plus longtemps :
Antécédents personnels pertinents :
- Pneumothorax spontané
- Fibrofolliculome cutané
- Phéochromocytome
- Hémangioblastome
- Kyste pancréatique
- Cancer du rein bilatéral
Antécédents familiaux pertinents :
 + de 2 cancers du rein dans la famille

EVALUATION ACTUELLE
Indice de Karnofsky : …… %
BILAN BIOLOGIQUE
Hémoglobine
Polynucléaires neutrophiles
Plaquettes
LDH
Calcémie corrigée
Créatinine
Clearance à la créatinine
BILAN DIAGNOSTIQUE
Scanner thoraco-abdomino-pelvien :
Scintigraphie osseuse :
Scanner cérébral :
Autre …