Les troubles mictionnels de l`enfant: de la physiologie au diagnostic
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PREMIERE JOURNEE PEDIATRIQUE DE LA VILLE DE MOSTAGANEM 04 MARS 2016 Dr K.Ould Saïd CHU de SBA Les troubles mictionnels de l’enfant: de la physiologie au diagnostic Ould Saïd K Faculté de médecine de Sidi Bel Abbes Introduction • Problème quotidien • Vaste sujet médicochirurgical • Situations pathologiques variées, le plus souvent fonctionnelles, des plus bénignes aux plus graves • Nécessité d’une bonne connaissance du problème pour une prise en charge efficace Physiologie de la miction et de la continence Innervation vésicosphincteriene -Somatique (volontaire): nerf pudendal S2S4, sphincter strié externe et plancher pelvien -Végétative ( involontaire): 1- Sympathique: (T10-L2): contraction du col vésical, relâchement du dôme vésical→ phase de remplissage 2- Parasympathique (S2- S4): contraction vésicale( fibres lisses du détrusor) Inhibition réciproque des systèmes parasympathique d’une part et sympathique et somatique d’autre part→ une coordination vésicosphincteriene Coordination vésicosphincteriene Phase de remplissage Phase mictionnelle • Pression vésicale basse(< 15 cm d’eau) pour un volume de 300ml • Contraction du détrusor→ élévation de la pression vésicale (parasympathique) • Pression urétrale élevée( les reflexes sympathique et somatique maintiennent le tonus sphinctérien) • Inhibition des systèmes antagonistes(relaxation sphinctérienne) Evolution selon l’âge • Nouveau né: -Contractions vésicale fréquentes Centre médullaire -Proprioception: stimuli extérieurs (périnéale) ●Petite enfance -Centres médullaires -Acquisition du control de l’automatisme vésicosphincterien Acquisition de la propreté • Evolution maturative • Investissement psychoaffectif • Interaction avec l’environnement Acquisition de la « propreté » continence • 18-24 mois: conscience du besoin d’uriner • 24 mois: début de la continence diurne, contrôle volontaire du sphincter strié • 2- 4 ans: continence acquise, -accroissement de la capacité vésicale -diminution de l’hyper reflectivilité du détrusor ● 2-5 ans: continence nocturne Physiopathologie des troubles mictionnels Physiopathologies des fuites urinaires • Inadéquation entre 3parametres: 1- Le volume d’urine 2- La capacité vésicale 3- les afférences nerveuses Le volume d’urine • Variable: en fonction • De l’état d’hydratation • Sous l’influence de l’hormone antidiurétique • Le volume diurne = double du volume nocturne • L’osmolarité nocturne > Osmolarité diurne La capacité vésicale • Capacité vésicale théorique CV: formule de Koff, CV = 30 x âge(année)+ 30 • la CV fonctionnelle = le plus gros volume que l’enfant pet retenir Les afférences nerveuses • Centre nerveux de commande volontaire • Système nerveux végétatif • Centre d’intégration Les facteurs interférents avec la physiologie • Le rôle des selles • Stimulation cutanée • Irritation vésicale • hyperpression abdominale • stress Terminologies des symptômes Neveus T J U 2006 Standardisation of lower urinary Tract Function in children and adolescents: report from the standardisation commitee of the ICCS Terminologie 1- Symptômes de la phase de remplissage Incontinence • Perte incontrôlable des urines • permanente : problème organique • intermittente (> 5 ans) – jour – nuit Enurésie : incontinence intermittente pendant le sommeil ●Fréquence mictionnelle (apports) • normale après 5 ans : 4 - 7 • augmentation : pollakiurie • diminution Terminologie (phase mictionnelle) • Symptômes de la phase mictionnelle (dysurie): • difficiles à dépister • Retard à lʼ’initiation de la miction (jet hésitant) • Miction par poussée abdominale • Faiblesse du jet • Miction intermittente : miction en plusieurs jets (physiologique avant 3 ans) • Fuites post-mictionnelles Terminologie (phase mictionnelle) Urgence mictionnelle (> 5 ans): • désir soudain, impérieux, irrépressible dʼ’uriner Nycturie (> 5 ans): • besoin d’uriner réveillant lʼ’enfant (± normal Examens complémentaires • ASP • Echographie • vésicale • état de la paroi • volume • RPM • rénale • retentissement • Cystographie – état de la vessie – reflux – aspect cervico-urétral – résidu Examens paracliniques • Débitmètre -résultante du comportement vésical et des résistances urétrales -plusieurs examens en état dʼ’hydratation normale - ± EMG périnée (électrodes collées) étude du résidu Examens paracliniques • Bilan urodynamique conditions • environnement adapté • remplissage lent (5 à 15 ml/mn) • Pv, Pa, EMG • Pu : enregistrement continu ou profil urétral • phase de remplissage • capacité fonctionnelle • besoin • compliance • activité • phase mictionnelle • p. mictionnelle • synergie • résidu Conduite pratique →L’étiologie des troubles est évidente - Malformations urologiques • exstrophie vésicale, épispadias, prune belly … - Problèmes neurologiques : • congénitaux : myéloméningocèle, IMC… • acquis : traumatismes, myélopathies… Conduite pratique → Etiologie non évidente Importance de l’étape clinique interrogatoire « policier » examen clinique complet Interrogatoire: parents et enfant • • • • • • • • • • • • ATCD médicaux et chirurgicaux (malformatif, neurologique/ périnéal, …) Traitement en cours (dépakine et énurésie, …) Age d’acquisition de la propreté diurne/ nocturne (trouble urinaire de survenue secondaire?) Préciser la symptomatologie Urinaire Circonstances des fuites urinaires Permanentes? Intermittentes ? Diurnes? Et/ou nocturnes? Post-mictionnelles? au rire? Après symptômes de retenue vésicale ? Fréquence mictionnelle Symptômes évocateurs de trouble mictionnel Symptômes associés • Constipation (douleur défécatoires), fréquence défécatoire, • • Episodes d’incontinence fécale? Infections urinaires? Fièvres inexpliquées? • • • Perte de poids? Soif excessive? Difficultés à la maison, à l’école? • Retentissement du trouble urinaire? • Evénement de vie récent banal et/ou traumatisant Antécédents de traitements (avec mise en œuvre)? • • • Qui est demandeur de la prise en charge? (parents +/-enfant?) CATOLOGUE MICTIONNEL Examen clinique -Abdomen (globe vésical) - Pelvis (TR) -Organes génitaux externes -Région lombo-sacré - Membres inférieurs - Examen neurologique Orientation clinique vers : une uropathie malformative un problème neurologique un problème fonctionnel indication des examens complémentaires Uropathies malformatives Pathologie fonctionnels 95 % des troubles mictionnels situations variées -véritable dysfonctionnement vésico-sphinctérien 1-Immaturité vésicale 2-Dyssynergie vésico-sphinctérienne – problème de comportement – énurésie Immaturité vésicale • Persistance d’une hyperactivité vésicale au- delà de lʼ’âge de 5 ans • > Problème fréquent • > Fille Immaturité globale Immaturité vésicale • Diagnostic clinique: pollakiurie, urgence, fuites diurnes,+/- énurésie • Hypertrophie du détrusor avec miction explosive • Examens complémentaires non nécessaires en première intension Dyssynergie vésico-sphinctérienne Pathologie obstructive : absence de relâchement sphinctérien per-mictionnel évolution d’une immaturité vésicale erreur de rééducation pathologie primitive (pb psychologiques, abus sexuels Dyssynergie: diagnostic • Rétention chronique : • dysurie • fuites par regorgement • infection urinaire ++ • constipation associée • Débitmètre + EMG • Bilan urodynamique • Cystographie • Retentissement rénal (IR) Autres troubles • Vessie hypo active (lazy bladder) – mictions rares – poussée abdominale • Incontinence au rire (giggle incontinence) – miction complète – hyperactivité d’origine limbique • Pollakiurie isolée transitoire bénigne Enurésie • Miction nocturne complète involontaire (après 5-6 ans) Enurésie isolée Enurésie associée Enurésie primaire Enurésie secondaire Ne pas minimiser ni banaliser le problème Se méfier dʼun trouble organique conclusion Situations très variées Importance de l’approche clinique Hiérarchisation des examens complémentaires
