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Sémiologie Urologique Dr L VIART ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE 12 Mars 2013 Plan • I- Douleur d’origine rénale • II- Douleur d’origine vésicale • III- Troubles urologiques du bas appareil urinaire • Importance de l’examen clinique +++ La Douleur… • • • • • • Siège Type Intensité Horaire Irradiation Facteurs déclenchants / aggravants/ calmants Douleur rénale • = douleur haut appareil urinaire • Liée à la mise en tension capsule rénale et voie excrétrice • Lombalgie+++ – Obstacle voie excrétrice = colique néphrétique++ – Œdème /inflammation = pyélonéphrite/ tumeur – Hémorragie = traumatisme / Tumeur – Ischémie = Infarctus rénal Colique néphrétique • • • • • • • • « colique frénétique » Début brutal Unilatéral Pas caractère mécanique / inflammatoire Lombalgie intense+++ Sans position antalgique « coup de poignard » Irradiant vers OGE Etiologies de la colique néphrétique • Maladie lithiasique+++ : colique néphrétique simple / compliquée • Facteurs de gravité: – Fièvre – Anurie – Rein unique – hyperalgique Dérivation des urines Etiologies CN • Lithiase+++ • Causes tumorales: – Compression extrinsèque – Obstruction tumorale urétérale • Caillottage voie excrétrice urinaire Diagnostic différentiel • Causes digestives: – Colique hépatique – Péri hépatite – Appendicite aigue – Colite infectieuse/ ischémique – Maladie Crohn / RCH - Hématome rétro-péritonéaux Diagnostic différentiel • Causes rhumatologiques – Lombosciatique – Lombalgie aigue commune – Causes musculaires et articulaires (arthrose lombaire/ tassement ostéoporotique) • Causes gynécologiques - Torsion annexe - Salpingite - GEU+++ Douleur lombaire per mictionnelle • Souvent liée à un Reflux vésico-urétéro-rénal • Actif / Passif • Liée à un défaut de valve anti reflux de l’uretère intra mural RVU • Critères de qualité de la valve anti-reflux : – Obliquité du trajet sous muqueux dans la paroi vésicale. – Fixation par la gaine de Waldeyer. – Bonne longueur du trajet sous muqueux ( 4 à 5 fois celle du diamètre urétéral). • système dépassé si anomalie anatomique ou hyper pression détrusorienne+++ • (P > 40 cm H2O) RVU (2) • Les propriétés visco-élastiques de la vessie permettent de maintenir une pression normalement faible (<15 cm H2O) pendant toute la durée du remplissage (compliance), s’opposant ainsi au reflux des urines dans l’uretère . RVU (3) Péristaltisme urétéral: Dans les conditions physiologiques, la fréquence des contractions diminue des calices vers la vessie. L’amplitude des contractions augmente le long de l’uretère. Physiopathologie du RVU • Cause mécanique/ anatomique – Diminution de la longueur du trajet intra-mural de l’uretère. – Perte de l’obliquité du trajet. – Hyperlaxité du trigone vésical. – Déficience des fibres inter-urétérales et de la gaine de Waldeyer et déficience du soutènement musculaire de l’uretère • Cause fonctionnelle – Hyperpression vésicale/ Neurovessies Grades de Reflux Cystographie rétrograde+++ I II III IV V Douleur « vésicale » • = douleur du bas appareil urologique • Hypogastrique, rythmée par les mictions, par le niveau de remplissage de la vessie • Irradiant vers urètre ou vers sacrum Douleur inguino-scrotale • Début progressif ou brutal • Causes vasculaires (torsion cordon spermatique,…) • Causes infectieuses (orchite+++, hydrocèle, varicocèle) • Causes digestives (hernie inguinale, crurale ) • Causes tumorales • Douleurs projetées (ex colique néphrétique, L1 nerf ilio inguinal et ilio hypogastrique) • Psychogène Douleurs périnéales • • • • Périnée Ant / post ANT: cause uro-gynécolgiques POST: cause digestives (rectum et canal anal) Douleur en arr du scrotum / anus – prostatite aigue/ chronique • Dc différentiel: – Syndrome du canal d’Alcock II- Troubles vésico sphinctériens • Pathologie du bas appareil urinaire • Physiologie de la miction+++ • Miction: action volontaire , indolore, complète, sans poussée, fréquence + Troubles mictionnels obstructifs • Syndrome dysurique: – Faiblesse du jet, nycturie+++ – Mictions en 2 temps – Gouttes retardataires – Sensation mauvaise vidange vésicale – Définition débit métrique+++ • Hypertrophe bénigne de prostate • Sténose urétrale • Traumatisme urétral Syndrome d’hyperactivité vésicale • Clinique+++ • Tableau associant: – Pollakiurie – Impériosités mictionnelles – +/- incontinence par impériosités • Étiologies: – infections urinaires (cystite) – Tumeur de vessie – Neurovessie – Idiopathique Incontinence • IUE • Incontinence par impériosités • Incontinence mixte Examen clinique 95% des diagnostics en urologie •Interrogatoire (ATCDTS, toxiques, SFU) •Examen physique: – Fosses lombaires (contact lombaire, douleur à la percussion) – Hypogastre (globe vésical+++, dc différentiel ascite) – Touchers pelviens – Orifices herniaires – OGE – Examen neurologique périnée, ROT+++ Physiologie de la miction • Dépendance du syst nerveux somatique , végétatif orthosympathique et parasympathique) • Miction = Parasympathique – Reflexe spino-bulbo-spinal (PMC et PAG) • Continence = Orthosympathique – Réflixe spinal • Miction volontaire = nerf pudendal (S2S3S4) Circuits réflexes TH10 L2 S2S3S4 Continence OΣ Miction PΣ Physiologie Vésicale TVS et Neurovessies Parfois révélateurs de maladie neurologique+++ (SEP, Syndrome Parkinsonien) Classification ICS Vessies neurologiques Troubles sphinctériens Etiologies Neurovessies Bilan clinique Testing périnéal Bilan paraclinique • • • • • • ECBU Catalogue mictionnel Cytologie urinaire Cystoscopie Mesure du résidu post mictionnel Évaluation haut appareil urinaire (échographie rénale) • EUD+++ Complications Conclusion • Bien examiner, pour bien caractériser le TVS et bien traiter +++ • Buts des traitements – Préserver fonction rénale – Rétablir miction et continence normale – Améliorer qualité de vie
