Faculté Lyon Est – Epreuve de pédiatrie – Pr Pierre Cochat
Corrigé
Elodie, 8 ans, n’a pas d’antécédent familial notable.
L’examen du carnet de santé ne signale aucune anomalie au niveau de l’échographie
fœtale ; elle est née à terme, avec un poids de naissance de 3300 g, une taille de taille 49
cm, un score d’Apgar 10-10. Durant les quatre premières années, elle ne pose pas de
problème particulier si ce n’est des infections ORL répétées. L’acquisition de la propreté
pour les urines et les selles est notée à l’âge de 3 ans, mais les parents signalent des fuites
d’urine occasionnelles jusqu’à l’âge 4 ans.
Peu de temps après la rentrée au cours préparatoire (6 ans), elle présente à nouveau des
fuites d’urine une à deux fois par semaine, tantôt diurnes, tantôt nocturnes. A l’âge de 7
ans, elle présente deux épisodes rapprochés de cystite traités par cotrimoxazole (Bactrim)
pendant 4 jours. A ce moment, les parents signalent que la culotte est souvent souillée par
des traces de selles.
Elle est admise en urgence ce soir pour hyperthermie mal supportée à 39,8 °C,
vomissements et douleurs abdominales diffuses.
A l’interrogatoire, vous apprenez qu’elle est « constipée » depuis un mois et que les fuites
d’urine sont plus fréquentes depuis une semaine. La fièvre est apparue depuis le matin
même, mais non quantifiée car bien supportée.
A l’examen, l’impression générale est bonne, malgré les douleurs abdominales. Elle pèse
20 kg (-1,8 DS) et mesure 114 cm (-2DS). La PA est à 105/65 mmHg, la fréquence cardiaque
à 110/min et la température à 39°C après prise de 400 mg de paracétamol. L’examen de la
culotte retrouve des traces de selles et d’urine.
L’examen des urines à la bandelette réactive montre : leucocytes +++, nitrites ++,
protéines +, sang +. Un bilan sanguin sommaire montre que l’hémogramme et
l’ionogramme sanguin sont normaux et que la créatininémie est de 46 µmol/L.
Questions
Quel diagnostic évoquez-vous pour l’épisode actuel, et sur quels arguments ? [10 points]
Pyélonéphrite aiguë (associée à une instabilité vésicale) [4]
- Symptomatologie d’infection urinaire haute (douleurs, fièvre) [2]
- Résultat de la bandelette réactive [2]
- Antécédents de troubles mictionnels évoquant une instabilité vésicale (fuites
d’urine, antécédents de cystite) associée à une rétention stercorale (constipation,
encoprésie) [2]
Quels examens complémentaires proposez-vous en urgence pour confirmer le diagnostic et
orienter le traitement ? [20 points]
- ECBU afin d’identifier le germe (examen direct + culture) et de réaliser un
antibiogramme [10]
- Hémocultures : inutiles [2]
- Marqueurs de l’inflammation (préférence à la CRP, souvent > 30 mg/L) : non
indispensables compte-tenu de la présentation clinique typique [4]
- Echographie rénale : oui si on peu l’obtenir facilement, sinon aucune urgence [4]
Quel traitement instaurez-vous en première intention et suivant quelles modalités ? [20
points]