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Les troubles vésico-sphinctériens des paraplégies traumatiques
● J.J. Labat*, P. Costa**
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■ Les vessies neurologiques diffèrent en fonction de la
topographie de la lésion neurologique responsable :
– les atteintes médullaires peuvent entraîner des mictions
dyssynergiques à risque pour le haut-appareil urinaire ;
– les atteintes périphériques peuvent entraîner un défaut de
contraction vésicale et parfois un défaut de compliance vésicale (surtout dans les neurovessies congénitales) pouvant
menacer le haut-appareil urinaire.
■ C’est l’urodynamique qui est l’élément essentiel du suivi
longitudinal des neurovessies à risque, dépistant les hautes
pressions intravésicales : au-delà de 40 cm d’eau de pression intravésicale, il n’y a plus d’écoulement urétéral : c’est
le seuil du danger pour le haut-appareil urinaire.
■ Les neurovessies méritent d’être suivies régulièrement par
la clinique, l’urodynamique et l’échographie.
■ L’objectif des traitements n’est pas de restaurer une fonction normale mais de trouver un équilibre vésico-sphinctérien protégeant le haut-appareil urinaire, permettant la continence et respectant l’autonomie du patient.
■ L’autosondage intermittent propre est une méthode de
drainage vésical et de miction qui permet d’utiliser et de
favoriser la rétention à basse pression et d’assurer la continence urinaire.
■ L’autosondage intermittent propre n’est pas stérile et ne
doit surtout pas chercher à l’être ; c’est la fréquence des
sondages qui prévient l’infection urinaire.
■ Un régime à basses pressions intravésicales peut être
obtenu pharmacologiquement par la mise aux anticholinergiques ou chirurgicalement par les techniques d’agrandissement vésical.
es troubles vésico-sphinctériens constituent l’une des
déficiences habituellement observées lors des lésions
de la moelle épinière. Leurs complications ont été
pendant longtemps une cause engageant à court terme le pronostic vital de l’homme spinal. L’étude des dysfonctionnements végétatifs de l’homme spinal, dont ceux de la fonction
vésico-sphinctérienne, a connu une évolution considérable, tant
en raison des techniques d’exploration (urodynamique) que des
L
* Clinique urologique, CHU de Nantes.
** Service d’urologie, CHU de Nîmes.
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possibilités de traitement pharmacologique et physique. Il s’ensuivit une modification des concepts (1) et un abord différent
des problèmes de dysurie et de continence, du traitement et de
la prévention de certaines complications mais aussi de la notion
de la qualité de vie.
PHYSIOPATHOLOGIE DES LÉSIONS MÉDULLAIRES
Classification usuelle des neurovessies acquises
Toute lésion médullaire est susceptible de déséquilibrer l’équilibre vésico-sphinctérien du fait des altérations du besoin, de la
perte du contrôle moteur volontaire et d’une altération de l’automatisme et de la coordination vésico-sphinctérienne. Il est
habituel de distinguer les différents types de neurovessies en
fonction de leurs topographies lésionnelles.
● Les neurovessies périphériques
L’atteinte du centre parasympathique sacré est à l’origine
d’une aréflexie (acontractilité) du détrusor. Le tonus urétral est
amputé de sa composante striée et, suivant que la lésion intéresse ou non le centre sympathique thoraco-lombaire, du tonus
cervical.
● Les neurovessies centrales
Elles altèrent à la fois le contrôle et la coordination vésicosphinctérienne. Ces neurovessies nécessitent un drainage initial
pendant la phase de choc spinal. Après la période de choc spinal caractérisée par une rétention urinaire par acontractilité du
détrusor, des contractions vésicales réflexes réapparaîtront. Ces
contractions intégrées au niveau sacré sont en général dyssynergiques.
● Les neurovessies mixtes
Elles sont secondaires à des lésions dissociées du cône terminal
avec destruction du centre parasympathique sacré et préservation du centre somatique strié en territoire sous-lésionnel, à
l’origine d’une rétention chronique.
LES COMPLICATIONS POTENTIELLES
Les déséquilibres vésico-sphinctériens sont générateurs de
complications infectieuses, mécaniques, mais aussi de lithiases
et de lésions urétrales.
L’infection urinaire
L’infection urinaire est favorisée par la stase, le résidu, les
lithiases, mais aussi par le drainage vésical par sonde à
demeure ou par sondage intermittent. L’interprétation des
analyses cytobactériologiques des urines doit tenir compte de
la leucocyturie et de la bactériurie en fonction du mode
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mictionnel. Chez le patient stabilisé, l’augmentation de la fréquence des infections fait suspecter une modification de
l’équilibre mictionnel ou la survenue d’une complication
(lithiase). Les prostatites sont favorisées par la sonde à
demeure ou le reflux intraprostatique des dyssynergies. L’épididymite reste une complication importante, dont l’incidence
est évaluée à 30 % (2). L’infection génitale (prostatite, épididymite) met en jeu le pronostic de procréation. La pyélonéphrite chronique est le fait des infections ascendantes récidivantes sur reflux ou lithiase.
Le contexte global
La lithiase urinaire
Controversés chez ces patients, les critères d’infection sont
fonction de l’ancienneté des troubles et du mode mictionnel.
Ainsi, sous sonde à demeure, ne sont à traiter que les infections
cliniques (fièvre, urines sales). Sous sondage intermittent
propre, la bactériurie est une conséquence de la technique ;
seules les infections symptomatiques (fièvre, urines troubles,
phénomènes d’hyperréflexie autonome) sont à traiter chez le
patient à domicile. Chez des patients présentant des altérations
pariétales du détrusor ou des foyers prostatiques, la stérilisation
des urines est illusoire. En pratique, l’examen cytobactériologique n’est jamais systématique et n’est utile que lors de
signes cliniques évocateurs.
La lithiase rénale est une complication de la phase initiale (lithiase
calcique), conséquence de l’immobilisation (hypercalciurie).
Elle est prévenue par un lever précoce et le maintien d’une diurèse de 1,5 à 2 l/jour. Elle est différente des lithiases phosphoammoniaco-magnésiennes des infectés chroniques. La lithiase
vésicale est la conséquence directe du mode de drainage initial
et du résidu ultérieur. Son incidence de 20 % sous sonde à
demeure passe à moins de 2 % sous sondage intermittent.
La dilatation de la voie excrétrice supérieure
La dilatation de la voie excrétrice supérieure est favorisée,
d’une part, par l’obstacle fonctionnel à l’écoulement des urines
lié à l’hyperpression vésicale (stase), d’autre part, par la présence d’un reflux aggravé par les altérations pariétales (3).
L’élévation anormale des pressions vésicales, pendant les
phases de remplissage et mictionnelle, est un élément déterminant dans la genèse de la dégradation du haut appareil. Elle
peut être secondaire à un trouble de la compliance vésicale ou à
une hyperactivité vésicale (contractions vésicales prolongées
de forte amplitude des dyssynergies vésico-sphinctériennes).
Cette hyperpression vésicale favorise les déformations des
parois vésicales, qui peuvent altérer la jonction antireflux
induisant un reflux vésico-urétéral.
Les lésions urétrales
Si les urétrocèles, les fistules périnéo-scrotales, conséquences
de la sonde à demeure prolongée, sont devenues rares, les
lésions urétrales les plus habituelles sont les rétrécissements
urétraux chez les hommes, dus aux autosondages intermittents
à long terme.
LES ÉLÉMENTS DU SUIVI
Si l’analyse d’un trouble vésico-sphinctérien chez le blessé
médullaire reste clinique, certaines explorations sont indispensables pour en apprécier le type et les éventuels retentissements. Ces modalités d’examen, détaillées à la période initiale,
devront être répétées au cours de l’évolution.
L’appréciation du niveau neurologique et des aptitudes fonctionnelles, notamment des membres supérieurs, est nécessaire à
la programmation des objectifs rééducatifs. Il faut apprécier la
coopération que l’on pourra attendre dans l’immédiat et dans
l’avenir en fonction de l’âge, des réactions psychologiques
secondaires au traumatisme (dépression), de la survenue de
l’adolescence (opposition).
L’examen cytobactériologique des urines
Le résidu postmictionnel
Témoin de la qualité de la vidange, le résidu postmictionnel doit
être pratiqué après une miction habituelle par sondage, ou
mieux, par échographie. Il ne faut pas avoir la hantise du résidu,
qui n’est pas un facteur pronostic essentiel tant qu’il n’y a pas de
défaut de compliance vésicale ou de dyssynergie importante (3).
L’examen urodynamique
Il comprend une cystomanométrie, une urétromanométrie et un
électromyogramme du sphincter strié urétral. Il permet de définir : la compliance vésicale (rapport de l’augmentation de volume
sur l’augmentation de pression DV/DP), la puissance contractile du détrusor (amplitude et durée de la contraction), la réflectivité (seuil de survenue des contractions). L’examen urodynamique permet de dépister les hautes pressions intravésicales,
soit de la phase de remplissage (hypocompliance), soit mictionnelle (dyssynergie), facteurs de dégradation du haut-appareil
(rôle péjoratif des pressions intravésicales supérieures à 40 cm
d’eau, puisque, au-delà de cette valeur, l’écoulement urétéral
ne peut plus avoir lieu).
La fonction rénale
Elle est explorée par les constantes biologiques habituelles et lors
de situations à risque par la scintigraphie rénale (DMSA, DTPA).
La situation neuro-urologique
La morphologie rénale et vésicale
Au cours de l’évolution, la symptomatologie mictionnelle est
précisée : sensation de besoin, mode de vidange, résidu, fuites,
difficultés de sondage, fréquence des infections. La recherche
d’une épine irritative fait partie du bilan : escarre, fécalome,
prolapsus rectal, ongle incarné.
Stase ou dilatation du haut appareil, altérations pariétales de la
vessie, lithiases sont explorées par l’échographie, qui est devenue
un examen de surveillance de routine. Sa fréquence de réalisation
est fonction du contexte, tous les un à deux ans environ chez le
paraplégique. L’UIV avec étude des clichés cystographiques
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La Lettre du Neurologue - n° 9 - vol. V - novembre 2001
mictionnels permet de juger de l’ouverture du col, du strié et de
l’état de la filière cervico-urétrale. L’urétrocystographie rétrograde et mictionnelle reste un examen fondamental pour la
mise en évidence d’un reflux.
LA PHASE INITIALE
La rétention aiguë consécutive à l’acontractilité vésicale, centrale (choc spinal) ou périphérique, impose un drainage immédiat. La sonde à demeure, parfois utile dans les 48 premières
heures du fait d’une crise polyurique, doit être mise en place
de façon stérile, fixée sur l’abdomen chez l’homme et à la face
antéro-interne de la cuisse chez la femme. La diurèse doit être
maintenue autour de 2l à 24 heures. Certains lui préfèrent le
cathétérisme sus-pubien (4). Très rapidement, il faut lui substituer le sondage intermittent, qui peut être réalisé rapidement
par le personnel infirmier, puis par le patient lui-même, permettant une autonomie mictionnelle précoce. La technique
repose sur un concept de résistance de l’hôte. La fréquence
des sondages serait plus importante que leur stérilité, l’infection étant liée à l’ischémie pariétale provoquée par la distension (5). Son succès repose sur un ensemble associant la fréquence des sondages (6 à 7 par 24 heures), sa réalisation
propre mais non stérile, et une diurèse quotidienne de 2 litres.
Les sondes sont semi-rigides droites, lavées à l’eau et au
savon, séchées, transportées dans un étui sec, et peuvent être
réutilisées. Les sondes hydrophiles à basses frictions, dispensant du lubrifiant, non réutilisables, semblent limiter l’incidence
des rétrécissements. Ces sondes doivent être prescrites à bon
escient. Elles sont justifiées chez l’homme paraplégique jeune,
dans l’espoir de limiter le risque de rétrécissement urétral et
surtout ceux de prostatite chronique et d’épididymite, facteurs
d’infertilité secondaire. Elles ne sont pas justifiées chez la
femme ayant une lésion complète, qu’elle soit centrale ou
périphérique. La pratique du sondage intermittent par un tiers
(les parents, une infirmière) est souvent nécessaire chez le
tétraplégique encore incapable de s’autosonder ou chez l’enfant. Cette pratique doit cependant toujours être discutée, car
elle majore la dépendance ; par ailleurs, il a été montré que, de
toutes les méthodes mictionnelles, c’est l’hétéro-sondage qui
est la plus infectante.
LA PHASE DE RÉÉDUCATION
La rééducation mictionnelle
S’il est possible, le déclenchement est effectué en fonction
d’un équivalent de besoin ou à heures fixes, toutes les
3 heures, voire initialement plus souvent. Schématiquement,
on distingue deux grands modes mictionnels : la miction
réflexe et la miction par poussée abdominale. La réapparition
des réflexes sacrés permet l’utilisation de techniques de stimulation, dont la plus classique est la percussion sus-pubienne.
Ailleurs, l’hyperpression abdominale peut compenser l’acontractilité du détrusor des lésions périphériques. Quand le
niveau lésionnel est suffisamment bas pour préserver les
muscles abdominaux, la poussée abdominale est alors la
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meilleure façon d’exercer une hyperpression intravésicale. La
poussée abdominale ne recrée pas des conditions physiologiques de miction ; elle ne permet pas l’ouverture du col qui
doit être “forcé” ; elle peut favoriser une bascule antérieure –
ou plus souvent postérieure – de la vessie, source de dysurie
par obstacle. L’expression manuelle sus-pubienne, ou
manœuvre de Crédé, est réservée aux patients n’ayant pas
d’abdominaux, donc incapables d’une poussée autre que diaphragmatique. C’est une méthode utilisable par les parents
chez le petit enfant. Ses effets délétères sont liés au risque
d’apparition d’un syndrome du périnée descendant sur un périnée flasque et à celui d’un reflux vésico-urétéral passif. À
cette phase de reprise mictionnelle, l’autosondage intermittent
intervient comme mesure du résidu. Le patient, guidé par
l’équipe soignante, apprend à étudier ses équivalents de
besoin, son mode de déclenchement, la mesure du résidu, et
note tous ces éléments sur un catalogue mictionnel. Quel que
soit le mode de déclenchement, les objectifs de la rééducation
sont l’obtention d’une miction facile et complète sans travail
vésical excessif. La pratique des sondages intermittents est
arrêtée lorsque la vidange est satisfaisante.
Les problèmes
Deux types de problèmes peuvent être rencontrés en cours de
rééducation :
● La dysurie
Elle peut être en rapport :
– Avec une dyssynergie vésico-sphinctérienne. Les dyssynergies importantes menacent le haut-appareil urinaire, car elles
génèrent des contractions vésicales amples et prolongées perturbant l’écoulement urétéral et favorisant la distension du
haut-appareil urinaire. La dyssynergie peut relever d’une
rééducation mictionnelle, associée ou non à un traitement
médical myorelaxant (dantrolène, baclofène) ou alphabloquant,
souvent décevant. Actuellement, on préfère souvent poursuivre
l’autosondage intermittent propre en l’associant aux anticholinergiques à dose maximale (chlorure d’oxybutinine), afin
d’abaisser les pressions intravésicales, la rétention à basse pression étant alors garante de la continence, d’une part, et d’une
meilleure protection du haut-appareil, d’autre part.
En cas d’inefficacité des anticholinergiques, on favorisera la
vidange vésicale (mais aussi l’incontinence, justifiant alors
d’un appareillage de continence). La sphinctérotomie peut être
chirurgicale et endoscopique, ou se faire par mise en place
d’une prothèse endo-urétrale (6). La toxine botulique A peut
être injectée dans le sphincter strié de l’urètre par voie intraurétrale ou par voie périnéale avec efficacité pendant une période
de 2 à 3 mois et justifie des réinjections régulières (7). Cette
indication n’a pas l’AMM. L’implantation d’une électrostimulation des racines sacrées (technique de Brindley) est une
excellente solution, qui permet à la fois l’obtention d’une
continence et d’une vidange vésicale complète. Elle consiste à
réaliser, chez le paraplégique complet, une section des racines
postérieures et à stimuler les racines antérieures sacrées (en
intra- et, de plus en plus couramment maintenant, en extra383
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dural) pour déclencher une série de contractions vésicales permettant la vidange vésicale. Avec plus de 10 ans de recul (8), la
méthode a fait la preuve de son efficacité : une continence diurne
complète est obtenue dans 73 % des cas, et nocturne dans
86 %. Son coût élevé peut être justifié par l’amélioration
durable de la qualité de vie obtenue.
– Avec une insuffisance contractile du détrusor. Celle-ci relève
de la technique d’autosondage prolongé, seul mode mictionnel
conservateur des paraplégies dorsales flasques et des syndromes de la queue-de-cheval, qui prévient les complications
périnéales d’une poussée abdominale excessive (descente périnéale, prolapsus génito-urinaires ou rectaux).
● L’incontinence
Quelle qu’en soit la cause, l’incontinence génère un inconfort
personnel, mais surtout social. L’acquisition de la continence
nécessite un long travail rééducatif. Les mictions devront être
déclenchées à fréquence rapprochée (toutes les 2 heures au
départ), par précaution, la plupart du temps, en fonction des
équivalents de besoin quand ceux-ci existent (sueurs, contractures, distension hypogastrique).
– L’incontinence par hyperactivité vésicale. Elle est sensible
aux anticholinergiques. Le choix de continence est parfois, surtout chez la femme, l’argument principal pour proposer l’autosondage comme mode de miction définitif sous anticholinergiques. En cas d’échappement, et principalement chez la
femme, l’implantation d’un électrostimulateur des racines
sacrées antérieures est discutée. De nouvelles thérapeutiques
intravésicales de l’hyperactivité vésicale sont en cours d’évaluation (drogues vanilloïdes : capsaïcine, résinifératoxine).
L’utilisation de la toxine botulinique dans le détrusor semble
très prometteuse chez les patients réalisant un autosondage (9).
La patiente tétraplégique relève soit d’une sonde à demeure
prolongée, soit d’une dérivation de type Bricker, soit d’une
électrostimulation ; mais aucune de ces solutions n’est vraiment satisfaisante. Certains préfèrent le cathéter sus-pubien
changé mensuellement.
– L’incontinence par incompétence sphinctérienne. Elle peut
relever d’une intervention chirurgicale. Ce peut être une colpopexie rétropubienne chez la femme ayant une incontinence
d’effort, intervention dysuriante nécessitant la poursuite du
sondage intermittent ou de l’implantation d’un sphincter artificiel dans les insuffisances sphinctériennes sévères (10).
Chez l’homme, l’incontinence est appareillable par des étuis
péniens standard, avec bande adhésive séparée (soit mousse,
soit hydrocolloïde), ou autoadhésifs.
LA PHASE DE RÉADAPTATION, LE SUIVI
Les modifications éventuelles de l’équilibre vésico-sphinctérien,
avec dégradation possible du haut-appareil, imposent un suivi
longitudinal régulier. Il peut s’agir d’un épuisement progressif
du détrusor, de la majoration d’une dyssynergie, de l’apparition
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tardive (parfois plus de deux ans) d’une réflectivité sacrée
(atteinte du cône), de lésions par vieillissement de l’appareil
urinaire. Il peut s’agir d’une pathologie intercurrente (développement d’un prolapsus après efforts de poussées répétés sur
périnée dénervé) ou d’une évolutivité neurologique (cavité
syringomyélique sous-lésionnelle). Une surveillance systématique s’impose les premiers mois, deux fois par an les premières années, puis tous les un ou deux ans par la suite, en
fonction des facteurs de risque. Si la recherche d’infection ne
doit pas être systématique, l’urodynamique, qui détecte les
situations à risque, et l’imagerie, qui visualise les lésions installées, restent les éléments clés de cette surveillance, dont
dépend l’avenir rénal et génital, mais aussi vital, de ces
patients.
CONCLUSION
Le pronostic des troubles vésico-sphinctériens des blessés
médullaires s’est considérablement amélioré au cours de ces
dernières années du fait du développement d’instruments de
suivi fiables (urodynamique et échographie). L’évolution des
techniques neuro-urologiques élargit les choix thérapeutiques
et, après l’ère de la mise au point des techniques rééducatives,
puis de la vulgarisation de l’autosondage, l’amélioration de la
qualité de vie des blessés médullaires bénéficie actuellement du
développement de la pharmacologie orale et intravésicale, des
techniques d’électrostimulation et de la mise au point de prothèses urinaires.
■
R
É F É R E N C E S
B
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La Lettre du Neurologue - n° 9 - vol. V - novembre 2001