mictionnels permet de juger de l’ouverture du col, du strié et de
l’état de la filière cervico-urétrale. L’urétrocystographie rétro-
grade et mictionnelle reste un examen fondamental pour la
mise en évidence d’un reflux.
LA PHASE INITIALE
La rétention aiguë consécutive à l’acontractilité vésicale, cen-
trale (choc spinal) ou périphérique, impose un drainage immé-
diat. La sonde à demeure, parfois utile dans les 48 premières
heures du fait d’une crise polyurique, doit être mise en place
de façon stérile, fixée sur l’abdomen chez l’homme et à la face
antéro-interne de la cuisse chez la femme. La diurèse doit être
maintenue autour de 2l à 24 heures. Certains lui préfèrent le
cathétérisme sus-pubien (4). Très rapidement, il faut lui substi-
tuer le sondage intermittent, qui peut être réalisé rapidement
par le personnel infirmier, puis par le patient lui-même, per-
mettant une autonomie mictionnelle précoce. La technique
repose sur un concept de résistance de l’hôte. La fréquence
des sondages serait plus importante que leur stérilité, l’infec-
tion étant liée à l’ischémie pariétale provoquée par la disten-
sion (5). Son succès repose sur un ensemble associant la fré-
quence des sondages (6 à 7 par 24 heures), sa réalisation
propre mais non stérile, et une diurèse quotidienne de 2 litres.
Les sondes sont semi-rigides droites, lavées à l’eau et au
savon, séchées, transportées dans un étui sec, et peuvent être
réutilisées. Les sondes hydrophiles à basses frictions, dispen-
sant du lubrifiant, non réutilisables, semblent limiter l’incidence
des rétrécissements. Ces sondes doivent être prescrites à bon
escient. Elles sont justifiées chez l’homme paraplégique jeune,
dans l’espoir de limiter le risque de rétrécissement urétral et
surtout ceux de prostatite chronique et d’épididymite, facteurs
d’infertilité secondaire. Elles ne sont pas justifiées chez la
femme ayant une lésion complète, qu’elle soit centrale ou
périphérique. La pratique du sondage intermittent par un tiers
(les parents, une infirmière) est souvent nécessaire chez le
tétraplégique encore incapable de s’autosonder ou chez l’en-
fant. Cette pratique doit cependant toujours être discutée, car
elle majore la dépendance ; par ailleurs, il a été montré que, de
toutes les méthodes mictionnelles, c’est l’hétéro-sondage qui
est la plus infectante.
LA PHASE DE RÉÉDUCATION
La rééducation mictionnelle
S’il est possible, le déclenchement est effectué en fonction
d’un équivalent de besoin ou à heures fixes, toutes les
3heures, voire initialement plus souvent. Schématiquement,
on distingue deux grands modes mictionnels : la miction
réflexe et la miction par poussée abdominale. La réapparition
des réflexes sacrés permet l’utilisation de techniques de stimu-
lation, dont la plus classique est la percussion sus-pubienne.
Ailleurs, l’hyperpression abdominale peut compenser l’acon-
tractilité du détrusor des lésions périphériques. Quand le
niveau lésionnel est suffisamment bas pour préserver les
muscles abdominaux, la poussée abdominale est alors la
meilleure façon d’exercer une hyperpression intravésicale. La
poussée abdominale ne recrée pas des conditions physio-
logiques de miction ; elle ne permet pas l’ouverture du col qui
doit être “forcé” ; elle peut favoriser une bascule antérieure –
ou plus souvent postérieure – de la vessie, source de dysurie
par obstacle. L’expression manuelle sus-pubienne, ou
manœuvre de Crédé, est réservée aux patients n’ayant pas
d’abdominaux, donc incapables d’une poussée autre que dia-
phragmatique. C’est une méthode utilisable par les parents
chez le petit enfant. Ses effets délétères sont liés au risque
d’apparition d’un syndrome du périnée descendant sur un péri-
née flasque et à celui d’un reflux vésico-urétéral passif. À
cette phase de reprise mictionnelle, l’autosondage intermittent
intervient comme mesure du résidu. Le patient, guidé par
l’équipe soignante, apprend à étudier ses équivalents de
besoin, son mode de déclenchement, la mesure du résidu, et
note tous ces éléments sur un catalogue mictionnel. Quel que
soit le mode de déclenchement, les objectifs de la rééducation
sont l’obtention d’une miction facile et complète sans travail
vésical excessif. La pratique des sondages intermittents est
arrêtée lorsque la vidange est satisfaisante.
Les problèmes
Deux types de problèmes peuvent être rencontrés en cours de
rééducation :
●La dysurie
Elle peut être en rapport :
– Avec une dyssynergie vésico-sphinctérienne.Les dyssyner-
gies importantes menacent le haut-appareil urinaire, car elles
génèrent des contractions vésicales amples et prolongées per-
turbant l’écoulement urétéral et favorisant la distension du
haut-appareil urinaire. La dyssynergie peut relever d’une
rééducation mictionnelle, associée ou non à un traitement
médical myorelaxant (dantrolène, baclofène) ou alphabloquant,
souvent décevant. Actuellement, on préfère souvent poursuivre
l’autosondage intermittent propre en l’associant aux anticholi-
nergiques à dose maximale (chlorure d’oxybutinine), afin
d’abaisser les pressions intravésicales, la rétention à basse pres-
sion étant alors garante de la continence, d’une part, et d’une
meilleure protection du haut-appareil, d’autre part.
En cas d’inefficacité des anticholinergiques, on favorisera la
vidange vésicale (mais aussi l’incontinence, justifiant alors
d’un appareillage de continence). La sphinctérotomie peut être
chirurgicale et endoscopique, ou se faire par mise en place
d’une prothèse endo-urétrale (6). La toxine botulique A peut
être injectée dans le sphincter strié de l’urètre par voie intra-
urétrale ou par voie périnéale avec efficacité pendant une période
de 2 à 3 mois et justifie des réinjections régulières (7). Cette
indication n’a pas l’AMM. L’implantation d’une électrostimu-
lation des racines sacrées (technique de Brindley) est une
excellente solution, qui permet à la fois l’obtention d’une
continence et d’une vidange vésicale complète. Elle consiste à
réaliser, chez le paraplégique complet, une section des racines
postérieures et à stimuler les racines antérieures sacrées (en
intra- et, de plus en plus couramment maintenant, en extra-
La Lettre du Neurologue - n° 9 - vol. V - novembre 2001 383