prise en charge de l`infection urinaire de l`enfant(D
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INFECTIONS URINAIRES DE L’ENFANT Dr D.COMTE Épidémiologie • Fréquente en pédiatrie • Affecte 1% des enfants < 2 ans • Prédominance du sexe en fonction de l’âge • Recommandations Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique de la Société Française de Pédiatrie Et • Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française Diagnostic : examen d’urines… • BU VPN 90% Enfant < 3 mois Sexe masculin ATCD PNA, uropathie Fièvre isolée > 39°C depuis plus de 48h + hémoculture (1 série) Recueil par poche, temps de pose < 30 min Diagnostic : examen d’urines… BU puis ECBU si leuco ± nitrites Germes dépourvus de nitrate réductase : cocci gram + (staphylocoque, streptocoque, entérocoque) BGN aérobie (Pseudomonas, Acinetobacter) Exceptions : NRS < 1 mois, neutropénie, sepsis – – – Indispensable pour confirmer le diagnostic Indispensable pour adapter l’antibiothérapie Contrôle inutile après traitement Leucocyturie ≥ 5. 104 / ml Hématurie ≥ 104 / ml Germe unique ≥ 104 UFC / ml Échographie rénale NFS, CRP, iono Traitement PNA et IU fébrile • Jusqu’au résultat de l’antibiogramme (2 à 3 jours en général puis relai par traitement oral pour une durée moyenne de 10 jours) • Enfant hospitalisé < 3 mois, sepsis sévère, uropathie Cefotaxime 50 mg/kg/8h IV (sans dépasser 6g) Ou Ceftriaxone 50 mg/kg x 1/jour en IV 30 min sans dépasser 2g Ou ± Amikacine 30 mg/kg en 1 injection IV sur 30 min Pour les enfants hospitalisés privilégier Céfotaxime pour un moindre impact écologique escompté Enfant de plus de 3 mois consultant en cabinet • IM : Ceftriaxone 3 mois Fièvre d’installation récente Pas d’ATCD d’uropathie Pas d’ATCD d’infection urinaire Pas d’antibiothérapie récente • Oral Céfixime 4 mg/kg 2 fois par jour Récupération rapide ECBU pour adaptation germes résistants et rétrocession Cystites • Oral - Amox + ac clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises (sans dépasser 3 g/j) - Cotrimoxazole : sulfamétoxazole 30mg/kg/j + triméthoprime 6 mg/kg/j en 2 prises sans dépasser la dose adulte - Céfixime 4 mg/kg 2 fois par jour sans dépasser forme adulte Privilégier Amox® et Bactrim® (céphalosporines sélectionnent E.Coli BLSE) Durée ttt 5 jours, adapter à la clinique et à l’antibiogramme Relai antibiotique dans les PNA selon l’antibiogramme Archives de Pédiatrie 2015;22:665-671 Et après ? • PNA (IU fébrile) Cystographie rétrogradeer + clichés urètre postérieur dès 1 épisode Avis uro-pédiatre ✚ Cystographie rétrograde au 2em épisode avis- uro-pédiatre avant tout examen complémentaire Quelquesoit l’âge Avant l’âge de la propreté Après l’âge de la propreté Et après ? • IU basse Avis uro-pédiatre ✚ avis- uro-pédiatre avant tout examen complémentaire Avant l’âge de la propreté Dépistage des troubles mictionnels Après l’âge de la propreté Quelquesoit l’âge Trouble mictionnel • Entre dans le cadre des dysfonctionnements vésico-sphinctériens • Définie par une absence de relâchement du sphincter strié pendant la miction • Avec un examen neurologique normal et l’absence d’anomalie anatomique Dyssynergie vésicosphinctérienne Immaturité vésicale Clinique • Tous les signes de l’immaturité vésicale : – Pollakiurie, impériosités, attitudes d’accroupissement • Les signes plus spécifiques : la dysurie – Difficile à retrouver à l’interrogatoire – Jet mictionnel saccadé – Notion de poussée abdominale • Constipation terminale : très fréquente – À rechercher systématiquement – Souvent au second plan – Aggrave les troubles mictionnels L’examen clinique • Il doit être normal • Examen neurologique +++ – Recherche d’un dysraphisme occulte – Anomalie orthopédique : pied creux, inégalité de longueur – Examen neurologique des membres inférieurs – Troubles trophiques des membres inférieurs – Sensibilité périnéale, tonus sphinctérien Consultation urologique au moindre doute Immaturité vésicale • Hyperactivité contractile du détrusor • Miction explosive et impérieuse Par retard de l’installation de l’axe inhibiteur sous cortical avec hyperactivité réflexe du détrusor Dyssynergie vésico-sphinctérienne • Rôle de l’apprentissage de la propreté : – Trop précoce, installation trop précoce sur les toilettes • Rôle de l‘éducation : surtout chez la fille – Miction jambes serrées, ne pas s’asseoir sur les toilettes, ne pas uriner dans un lieu public • Rôle de facteurs héréditaires ? Étiologie • Évolution d’une immaturité vésicale : Instabilité vésicale aggravation Augmentation de la sollicitation du détrusor Augmentation du tonus du plancher pelvien Les risques évolutifs • Petite vessie hyperactive : – Conséquence d’une immaturité vésicale ancienne – Vessie à haute pression – Infections urinaires, dilatations du haut appareil • Grande vessie rétentionniste : – Stase vésicale chronique, risque évolutif majeur – Mictions rares et paresseuses – Au maximum syndrome de Hinman avec retentissement sur la fonction rénale Le diagnostic Il repose essentiellement sur la débitmétrie Avec mesure du résidu post mictionnel Couplée à un électromyogramme du plancher pelvien par électrodes collées périnéales Débit-métrie EMG normale Courbe de débit régulière Bon débit Renforcement post mictionnel de l’EMG Silence électrique permictionnel Absence de résidu post mictionnel au Bladder Scan Dyssynergie vésico-sphinctérienne Courbe de débit amortie et saccadée Renforcement de l’EMG pendant toute la miction Résidu post mictionnel important au Bladder Scan Le traitement • Rééducation périnéale avec biofeed back : – Grande efficacité supérieure à 90% • Hygiène mictionnelle : – Mictions régulières (calendrier mictionnel) – Détendues – sans poussée abdominale leve r lundi 10h (récréation ) X Midi 15 h (récréation ) gouter couche r X X X X mardi mercredi jeudi Vendredi samedi dimanch e • Traitement de la constipation associée : – Hygiéno-diététique ± mucilages Quand faut-il consulter ? • A 3 ans, mon enfant n’est pas propre dans la journée • A tout âge, mon enfant a des infections urinaires
