Cancers différenciés de la thyroïde : le traitement chirurgical initial.

J.L. Peix, J.C. Lifante
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2003 - vol.27 - n°3 135
Correspondance : Jean-Louis PEIX
Service de Chirurgie Générale - Hôpital de l’Antiquaille – 69321 Lyon Cédex 05
Tél : [phone] - Fax : [phone]
Cancers différenciés de la thyroïde : le traitement chirurgical initial.
J.L. Peix, J.C. Lifante Service de Chirurgie Générale - Hôpital de l'Antiquaille
- Lyon -
Résumé
Le traitement chirurgical des cancers différenciés de la thyroïde reste encore sujet à con-
troverse. Mais on constate une évolution des pratiques de plus en plus concordantes : la thyroï-
dectomie totale qui permet de simplifier la surveillance post opératoire (contrôle du lobe restant
après lobectomie, dosage de thyroglobuline plus précis) tend à s’imposer comme le geste de choix
concernant le corps thyroïde.
Elle constitue le préalable indispensable à l’administration éventuelle d’iode radioactif
complémentaire.
Cependant, d’excellents résultats à long terme sont obtenus avec des gestes moins éten-
dus dans les formes de bon pronostic.
En l’absence d’adénopathie décelable, plusieurs attitudes restent discutées entre les par-
tisans de la simple thyroïdectomie et ceux qui proposent un curage prophylactique et diagnosti-
que du compartiment central du cou. En cas d’adénopathies décelables, lors de la cervicotomie,
tous les auteurs s’accordent à proposer un curage au minimum du compartiment central et selon
les lésions, élargi aux compartiments latéraux du cou. Ces gestes doivent consister en un évide-
ment cellulo-lymphatique complet du compartiment.
Ils seront systématiquement suivis d’un complément d’iode radioactif. Ils doivent être
conservateurs et non mutilants, compte tenu de la lenteur d’évolution et du très bon pronostic de
ces cancers différenciés.
Cancers différenciés du corps thyroïde / Chirurgie / Thyroïdectomie totale / Curage compartiment central /
Curage compartiment latéral / Curage cervical complet

Cancers différenciés de la thyroïde : le traitement chirurgical initial
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2003 - vol.27 - n°3
136
ðLes cancers différenciés de la thy-
roïde (CDT) sont constitués dans nos
régions par plus de 90 % de cancers
papillaires et moins de 10 % de can-
cers vésiculaires.
Ces cancers sont classiquement de
bon pronostic mais le traitement chi-
rurgical reste encore débattu pour des
résultats globalement comparables [1,
2, 3]
Quelle que soit l’intervention, les
patients porteurs d’un CDT guéris-
sent de leur cancer dans plus de 90
% des cas et meurent de leur cancer
dans environ 5 % des cas. Les débats
concernant la stratégie chirurgicale
idéale ne concerne donc que moins
de 5 % [4] des patients, si l’on ne se
réfère qu’à la mortalité liée au cancer
et non au risque de récidive loco-ré-
gionale et aux problèmes posés par
la surveillance post opératoire.
Au cours de l’année 2001, nous avons
traité 252 CDT dont 80 micro-cancers
papillaires (tableau Itableau I
tableau Itableau I
tableau I).
TT
TT
Taa
aa
abb
bb
bleau I - Cancerleau I - Cancer
leau I - Cancerleau I - Cancer
leau I - Cancers difs dif
s difs dif
s différfér
férfér
férenciés opérés en 2001enciés opérés en 2001
enciés opérés en 2001enciés opérés en 2001
enciés opérés en 2001
Le geste thyroïdien a consisté chez
197 patients en une thyroïdectomie
totale (THT).
Seuls 57 patients ont bénéficié d’une
thyroïdectomie moins que totale, es-
sentiellement une lobo isthmecto-
mie.
Soixante seize pour cent des patients
porteurs d’un micro-carcinome
papillaire et 78 % des patients por-
teurs d’un cancer ont subi une THT.
Le nombre important de THT réalisé
devant un micro-carcinome papillaire
correspond à notre attitude actuelle
face aux pathologies bénignes diffu-
ses de la thyroïde (goitre multi no-
dulaire, maladie de Basedow) et n’est
pas liée à une indication d’ordre
carcinologique.
Trente cinq patients (14 %) ont béné-
ficié d’un curage cervical réglé et
étendu, associé à la thyroïdectomie.
La morbidité a consisté en 3 paraly-
sies récurrentielles (1,2 %) auxquel-
les il faut ajouter une paralysie liée à
la résection de principe du nerf pour
des impératifs carcinologiques.
Trente six patients (14 %) ont présenté
une hypocalcémie nécessitant un trai-
tement calcique ou vitamino-calcique
lors de la sortie. Vingt deux sont sur-
venues après 162 THT sans curage (13
%) alors que quatorze (42 %) sont
survenues après 33 THT associées à
des curages étendus intéressant dans
tous les cas, au minimum, le compar-
timent central du cou. Seuls deux
patients (0,8 %) ont présenté une
hypoparathyroïdie définitive nécessi-
tant un traitement vitamino-calcique
au-delà de 6 mois. (Un patient sur 162
THT sans curage (0,6 %), un patient
sur 33 thyroïdectomies totales avec
curage (3 %)).
La discussion concernant le traite-
ment chirurgical dans les CDT con-
cerne trois points principaux : le type
d’abord chirurgical dans les formes
avec extension ganglionnaire, l’éten-
due de l’exérèse thyroïdienne et
l’étendue du curage ganglionnaire.
L’abord chirurgical
ðL’abord thyroïdien que nous réali-
sons de principe est une cervicoto-
mie de Kocher située à deux travers
de doigts au-dessus des clavicules, si
possible dans un pli du cou. Cette
incision s’étend latéralement jus-
qu’aux bords externes des muscles
sterno-cléïdo-mastoïdiens (Mac Fee).
Elle est suffisante à la réalisation d’une
thyroïdectomie totale et d’un curage
ganglionnaire complémentaire. Lors-
qu’il existe une extension ganglion-
naire au niveau de la partie haute de
la gouttière jugulo-carotidienne ou
de la région spinale, cette incision
risque d’être trop limitée vers le haut.
Plutôt que de réaliser une extension
remontant latéralement en J ou en L,
nous effectuons une seconde inci-
sion latéralisée, parallèle à la cervico-
tomie, dans la région haute du cou,
selon Clark (figure 1figure 1
figure 1figure 1
figure 1). Ce type d’in-
cision présente un avantage esthéti-
que marqué chez les sujets jeunes [5].
- Figure 1 -- Figure 1 -
- Figure 1 -- Figure 1 -
- Figure 1 -
Seconde incision latéralisée parallèle àSeconde incision latéralisée parallèle à
Seconde incision latéralisée parallèle àSeconde incision latéralisée parallèle à
Seconde incision latéralisée parallèle à
la cervicotomie dans la région haute dula cervicotomie dans la région haute du
la cervicotomie dans la région haute dula cervicotomie dans la région haute du
la cervicotomie dans la région haute du
cou, afin d'accéder à la partie haute decou, afin d'accéder à la partie haute de
cou, afin d'accéder à la partie haute decou, afin d'accéder à la partie haute de
cou, afin d'accéder à la partie haute de
la gouttière jugulo-carotidienne.la gouttière jugulo-carotidienne.
la gouttière jugulo-carotidienne.la gouttière jugulo-carotidienne.
la gouttière jugulo-carotidienne.
Le geste thyroïdien
ðL’analyse des données de la littéra-
ture permet de défendre toutes les
attitudes possibles ou presque de-
puis la simple lobectomie jusqu’à la

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thyroïdectomie totale associée à un
curage cervical étendu de principe
[1,2,3,6,7]. Il est acquis que dans les
cas considérés comme de bon pro-
nostic, correspondant à des sujets jeu-
nes, porteurs de tumeurs intra-thyroï-
diennes, de moins de 2 cm, de na-
ture papillaire avec un score MACIS
inférieur à 6 (tata
tata
tabb
bb
bleau II :leau II :
leau II :leau II :
leau II : c c
c c
classiflassif
lassiflassif
lassifica-ica-
ica-ica-
ica-
tion MACIStion MACIS
tion MACIStion MACIS
tion MACIS), les résultats à long
terme concernant la mortalité induite
par le cancer ne sont pas meilleurs
après THT qu’après une simple lobo
isthmectomie ou thyroïdectomie sub
totale [8]. Le seul facteur pronostique
important en terme de récidive et de
mortalité induite par le cancer est le
caractère complet ou non de la ré-
section tumorale cervicale, lors de
l’intervention initiale [9,10].
M : Mo = 0, M+ = 3
A : Age < 39 = 3,1 ; Age x 0,08 si > 39 ans
C : Résection complète = 0 ; +1 si incomplète
I : Intra thyroïdien = 0 ; +1 si extra
S : Taille en cm x 0,3.
GROUPE I SCORE < 6 MORTALITE 0,9 % à 20 ans
GROUPE II SCORE < 7 MORTALITE 11,3 % à 20 ans
GROUPE III SCORE < 8 MORTALITE 44,4 % à 20 ans
GROUPE IV SCORE < 9 MORTALITE 76,5 % à 20 ans
GROUPE V SCORE > 9
TT
TT
Taa
aa
abb
bb
bleau II - Classifleau II - Classif
leau II - Classifleau II - Classif
leau II - Classification prication pr
ication prication pr
ication pronostique MAonostique MA
onostique MAonostique MA
onostique MACISCIS
CISCIS
CIS
Si la réalisation d’une THT ou quasi
totale associée à un complément iso-
topique de principe conditionne
pour Mazzaferi [11] et De Groot [12]
le pronostic à long terme, l’expé-
rience globale de la Mayo Clinic con-
cernant les cancers papillaires mon-
tre que l’administration d’iode radio-
actif, qui a concerné 61 % des patients
opérés de 1985 à 1990 , n’a pas amé-
lioré les résultats qui étaient déjà ex-
cellents avant cette période. L’admi-
nistration d’iode complémentaire à la
chirurgie, dans cette série, n’a inté-
ressé que 42 % des patients au cours
de la période 1995 – 2000 [13].
Dans un autre travail, la lobectomie
simple n’était pas associée à un taux
plus important de mortalité liée au
cancer que la THT ou quasi totale ; la
lobectomie était, par contre, associée
à un risque plus important de réci-
dive loco-régionale et de réinterven-
tion. Ils en concluaient que la THT
représentait le meilleur traitement à
proposer, y compris aux patients à
faible risque [6].
Sans vouloir reprendre les arguments
classiques des partisans de la simple
lobo isthmectomie et de ceux de la
thyroïdectomie totale, nous avons
constaté au fil du temps, dans notre
expérience, l’intérêt de la THT. Elle
simplifie la surveillance post opéra-
toire par le dosage de thyroglobuline.
Mais surtout, la généralisation de la
surveillance cervicale par échogra-
phie et non plus par le simple exa-
men clinique a contribué à la mise
en évidence de fréquents nodules ou
micro-nodules dans un lobe restant,
conduisant bien souvent à une
réintervention.
Nous avons constaté à propos des
sujets jeunes de moins de 20 ans,
qu’après lobectomie seule, il existait
un risque de réintervention pour to-
talisation, devant l’apparition d’un
nodule dans le lobe restant, estimé à
14 % avec un recul moyen de 6 ans
[14]. Lorsqu’il n’existait pas de gan-
glion macroscopiquement envahi,
lors de l’intervention initiale, aucun
patient n’a été soumis à une
réintervention pour récidive ganglion-
naire, y compris en l’absence de cu-
rage lors de la première intervention.
Dans la mesure où la morbidité liée
à la THT est à des taux très faibles et
acceptables, en particulier en terme
d’hypoparathyroïdie définitive, la THT
de principe nous paraît indiquée de-
vant tout CDT, quelle que soit sa taille
lors de l’intervention.
A l’inverse, chez un sujet jeune, pré-
sentant une tumeur unique papillaire
de moins de 2 cm de diamètre, lors-
que l’examen anatomo-pathologique
extemporané n’a pas permis d’obte-
nir un diagnostic précis et qu’une
simple lobo-isthmectomie a été réa-
lisée, nous n’imposons pas de prin-
cipe une réintervention chirurgicale
de totalisation.
La THT est le préalable indispensable
à l’administration d’un complément
isotopique, elle doit donc être réali-
sée impérativement, chaque fois que
l’on se trouve en présence d’un pa-
tient âgé de plus de 50 ans, d’un can-
cer thyroïdien multi-focal, d’une lé-
sion atteignant la capsule thyroï-
dienne, de métastases ganglionnaires
ou à distance ; tous ces éléments
constituent des indications absolues
d’administration complémentaire
d’iode radio-actif.
La réalisation de principe d’une THT
évite de soumettre le patient à une
réintervention ultérieure, si une indi-
cation d’administration d’iode radio-
actif était secondairement posée.
Le geste ganglionnaire
ðNous n’aborderons que le cas des
cancers papillaires. Les cancers vési-
culaires sont en effet rares dans le
contingent des CDT et s’accompa-
gnent classiquement rarement d’adé-
nopathies. Celles-ci lorsqu’elles exis-

Cancers différenciés de la thyroïde : le traitement chirurgical initial
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tent représentent alors un élément
pronostique péjoratif, qui pour cer-
tains justifie un curage de principe
lors de la prise en charge de ce type
de cancer [15].
Dans le cadre des cancers papillaires
de la thyroïde, l’attitude à avoir face
aux ganglions n’est pas clairement
définie. Certains auteurs défendent les
curages cervicaux de principe [16,
17], d’autres, dont nous sommes, ne
proposent les curages qu’en cas d’ex-
tension ganglionnaire décelable lors
de l’intervention thyroïdienne [18]
ou d’atteinte de la capsule thyroï-
dienne [7].
Nous considérons que les gestes con-
cernant les ganglions doivent être
strictement codifiés : simple préléve-
ment pour un examen histologique
extemporané ou au contraire curage
complet avec évidement cellulo-lym-
phatique conservateur des éléments
nerveux et musculaires de la région,
lorsqu’un curage a été décidé. En ef-
fet, il est essentiel que le curage soit
complet au niveau d’une région pour
éviter au maximum les réinterven-
tions. Si les réinterventions au niveau
des compartiments latéraux sont
techniquement aisées et sans risque
majeur, les réinterventions au niveau
du compartiment central exposent à
une morbidité récurrentielle et
parathyroïdienne importante [19].
L’extension ganglionnaire massive
dans les cancers papillaires s’accom-
pagne fréquemment d’une effraction
capsulaire au niveau des noeuds lym-
phatiques. Le simple prélèvement des
ganglions favoriserait la dissémina-
tion locale des cellules néoplasiques
dans le tissu celluleux, source de ré-
cidives ultérieures, faussement appe-
lées récidives ganglionnaires, alors
qu’elles ne correspondent qu’à des
greffes néoplasiques liées à des ges-
tes inadaptés.
Le curage ganglionnaire intéresse
deux régions (figure 2figure 2
figure 2figure 2
figure 2) : les régions
centrales et latérales du cou.
La région centrale du cou est limitée
en haut par l’os hyoïde, latéralement
par l’axe jugulo-carotidien, en bas par
le tronc veineux innominé au niveau
du médiastin supérieur. Cette région
centrale du cou correspond aux clas-
siques chaînes récurrentielles et aux
régions sus et sous isthmiques. Elle
est rarement le siège d’adénopathies
volumineuses, mais est en règle le
premier relais en cas d’extension gan-
glionnaire. Il est indispensable de réa-
liser un curage complet de cette ré-
gion lorsqu’on décide d’effectuer un
curage ganglionnaire.
- Figure 2 -- Figure 2 -
- Figure 2 -- Figure 2 -
- Figure 2 -
Curage cervical et cancer thyroïdien : compartiments central et latéraux.Curage cervical et cancer thyroïdien : compartiments central et latéraux.
Curage cervical et cancer thyroïdien : compartiments central et latéraux.Curage cervical et cancer thyroïdien : compartiments central et latéraux.
Curage cervical et cancer thyroïdien : compartiments central et latéraux.
Lors du curage central associé à la
THT, le contrôle récurrentiel doit être
strict avec une dissection du nerf sur
tout son trajet cervical. Cette dissec-
tion n’expose pas à une morbidité
récurrentielle accrue par rapport à la
simple thyroïdectomie. Au contraire,
le risque parathyroïdien y est majeur,
avec un taux d’hypocalcémie transi-
toire estimé jusqu’à 75 % [20]. Il est
souvent impossible de conserver
dans ce type de curage, surtout s’il
existe des ganglions envahis, les pa-
rathyroïdes inférieures. Certains
auteurs préconisent une auto-trans-
plantation de principe d’au moins
une glande parathyroïdienne infé-
rieure, voire des deux [21]. En revan-
che, quelle que soit l’étendue du cu-
rage et de l’envahissement ganglion-
naire, il est habituellement possible
de conserver les glandes parathyroï-
des supérieures avec leur vasculari-
sation.
Ce curage est pour nous le premier
curage en cas de cancers thyroïdiens
de la thyroïde. Si l’on doit réaliser un
curage latéral du fait d’adénopathies
cliniquement évidentes au niveau de
la région jugulo-carotidienne, un cu-
rage central sera systématiquement
réalisé dans le même temps que la
thyroïdectomie en association au
curage latéral.
Le curage latéral correspond aux
chaines jugulo-carotidiennes avec
leurs régions supérieures, sous digas-
triques et le classique ganglion de
Kutner, moyennes et inférieures qui
s’étendent latéralement vers la région
sus claviculaire. Plus en arrière et la-
téralement, la chaine scapulaire trans-
verse et la partie basse de la chaîne
spinale appartiennent à cette région
latérale du cou ; le curage complet
concerne la totalité de ces régions.
Cet évidement doit être conservateur
au niveau des nerfs, en particulier du
pneumo-gastrique, du spinal en cas
d’extension ganglionnaire très haut
située, des rameaux cervicaux super-
ficiels et du sympathique cervical, en
arrière.
C. latéral
C. central

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La veine jugulaire interne est habituel-
lement conservée sauf s’il existe un
envahissement de sa paroi. Il est rare
que le curage nécessite la résection
de la veine jugulaire interne. Celle-ci
est plus fréquemment indiquée en
cas de thrombus, rencontrée, parfois
lors de cancers vésiculaires évolués.
La résection d’une veine jugulaire
interne n’entraîne aucune consé-
quence néfaste dans la mesure où la
veine controlatérale est conservée. Le
risque majeur d’un curage extensif
du compartiment latéral du cou est
représenté par la lymphorrhée liée à
une plaie méconnue du canal thora-
cique ou de la grande veine lympha-
tique. Ces éléments nécessitent un
contrôle chirurgical rigoureux lors du
curage de la partie basse de la chaîne
jugulo-carotidienne et sus clavicu-
laire.
En pratique, lorsqu’il n’existe pas
d’adénopathie, décelable en pré opé-
ratoire, ou lors de l’exploration chi-
rurgicale, nous ne réalisons pas de
curage ou simplement un curage cen-
tral associé à la thyroïdectomie (tu-
meur atteignant la capsule thyroï-
dienne). Lorsqu’il existe des adéno-
pathies uniquement décelables dans
le compartiment central, nous réali-
sons, après confirmation de leur en-
vahissement par l’extemporané, un
curage central associé à un curage
latéral uni ou bilatéral, selon le siège
de la tumeur et l’étendue de l’exten-
sion ganglionnaire dans le comparti-
ment central. Lorsqu’il existe clinique-
ment une extension latérale nous réa-
lisons de principe une THT, un curage
central et un curage latéral uni ou
bilatéral selon les données des inves-
tigations pré-opératoires et de l’explo-
ration chirurgicale. Après la chirur-
gie, il est important d’administrer un
complément isotopique dans des
délais rapides compte tenu de la né-
cessité d’obtenir une hypothyroïdie.
Notre expérience récente concernant
les cancers du sujet jeune, a montré
qu’après curage ganglionnaire, nous
avions un taux important de "récidi-
ves" ganglionnaires précoces, néces-
sitant une réintervention dans les
mois qui suivaient l’intervention ini-
tiale. Elles correspondent en fait à
l’évolution de résidus tumoraux au
niveau des limites du curage.
Un curage réalisé de façon technique-
ment rigoureuse, complet au niveau
des régions abordées, suivi de l’ad-
ministration le plus rapidement pos-
sible du complément isotopique de-
vrait permettre de réduire ces
réinterventions.
En revanche, lorsqu’il n’existait pas
d’adénopathie décelable lors de l’in-
tervention initiale, aucun de nos can-
cers différenciés juvéniles n’a dû être
opéré ultérieurement pour une re-
prise évolutive ganglionnaire ; ce qui
conforte notre attitude éclectique
quant à un geste ganglionnaire.
En dépit d’une extension ganglion-
naire parfois massive et impression-
nante lors du diagnostic, le cancer
papillaire de la thyroïde, demeure, en
particulier, chez les sujets jeunes, de
bon pronostic. Il est essentiel que l’in-
tervention initiale n’entraîne pas de
séquelles mutilantes. Il est préférable
de laisser un minime résidu tumoral
au contact du nerf récurrent, s’il
n’existe pas de paralysie récurren-
tielle constatée sur la laryngoscopie
pré opératoire, et de confier au com-
plément isotopique le soin de stérili-
ser la lésion. Cette attitude "ultra con-
servatrice" ne concerne que les can-
cers papillaires des sujets jeunes.
Pour les cancers papillaires des su-
jets plus âgés ou les cancers vésicu-
laires, l’intérêt d’une exérèse carcino-
logique complète lors de l’interven-
tion initiale n’est pas discutable.
En conclusion
ðLa prise en charge chirurgicale des
cancers différenciés de la thyroïde, au
cours de ces dernières années, a len-
tement évolué vers une attitude qui
sans être consensuelle est de plus en
plus commune dans les centres spé-
cialisés en chirurgie endocrinienne :
un geste d’emblée complet au niveau
de la glande thyroïde associé à un
curage ganglionnaire non systémati-
que mais anatomiquement complet
lorsqu’il est indiqué. Le complément
isotopique systématique pour quel-
ques auteurs [11] reste d’indication
élective pour beaucoup [13]. La dé-
couverte, de plus en plus fréquente
sur une pièce opératoire d’un micro-
carcinome occulte ne doit pas faire
oublier le caractère « bénin » de
l’évolutivité de ces lésions. Une
réintervention pour totalisation n’est
raisonnablement envisageable qu’en
cas de plusieurs foyers de micro-car-
cinomes après une thyroïdectomie
incomplète et comme préalable à l’ad-
ministration d’IRA.