1) tumeur = ou < 3cm (plus grande dimension) entourée par du
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Chirurgie video/video-assisté et cancer pulmonaire DESC Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire, inter région ouest, 10, 11 mars 2006 RENNES Pierre CORBI – Poitiers Généralités • Difficultés et limites – – – – – – – – Apprentissage, temps adhérences Palpation Repérage visuel scissures Hémorragies Sortie de la masse tumorale Coût matériel • Bénéfice – Douleurs – Durée d’hospitalisation – Syndrome inflammatoire, efr post op, globules blancs, cell K – Morbidité mortalité Généralités cancer • Chirurgie radicale • Curage ganglionnaire • « Éviter » les pneumonectomies surtout à droite • Stratégie combinée avec chimiothérapie • Bilan d’extension TNM: T • • • • 1) tumeur = ou < 3cm (plus grande dimension) entourée par du poumon ou de la plèvre viscérale ou tumeur endobronchique proche d’1 br. Lobaire 2) (a) tumeur > 3cm (plus grande dimension) ou (b) envahissement plèvre viscérale ou (c) tumeur endobronchique lobaire ou souche > 2cm de la carène ou (d) atélectasie ou pneumopathie obstructive < 1 poumon sans épanchement 3) A() envahissement paroi, diaphragme, plèvre et graisse médiastinale, péricarde, nerf phrénique ou (b) envahissement apex (Pancoast) ou(c) tumeur endobronchique souche < 2cm de la carène ou (d) atélectasie pneumopathie obstructive d’un 1 poumon entier (T3a) 4) (a) cœur (OG), gros vaisseaux (A°,VCS,VCI, tronc AP) veines & artères en intrapéricardiquecompression VCS ou (b) envahissement ou compression trachée ou œsophage envahissement carènecorps vertébral (Pancoast)nerf récurrent ou(c) épanchement pleural oupéricardique malin ou (d) multiples nodules même lobe (pulmonaires ou pleuraux) • Stade I Ia = T1N0 Ib = T2N0 • • - Stade II IIa = T1N1 IIb = T2N1 & T3N0 • • Stade III IIIa = T3N1 &T1-3N2 IIIb = T4N0-2 & T1- 4N3 • Stade IV • pTNM = postchirurgical = TNM sur anapath M I-Chirurgie curatrice des cancers Auteur lieu Thomas Marseille Walker Edimourgh revue EJTCS 2002 EJTCS 2003 Durée n étude age Sexe ratio Tx Tp op DS dc convers ion Survie Ia 5 ans 154 ?? 63% 2,7% Ia Ib 66 85/73 11% 130 ?? 1.8% 77.9% 179 64 88/91 0% ?? ?? 0.05 95 64 67/39 10% 264 7.6 1% 10 110 62 84/26 9 158 Garagozlo Washington ATS 2003 7 Otsuka Tokyo Chest 2004 5 Okada Mac Kenna Hyogo Chest 2005 7 L Angeles ATS 2006 12 470 ??? ??? 1100 71.2 595/505 ?? 85% 89%(3) ??? 164 6 0.2% 2.5% 75 3 0.8% 80% I-Chirurgie curatrice des cancers • • • • Peu d’équipes « petite thoraco », incisions multiples 2 à 4 % des interventions Récurrence pariétale • Downey RJ. Dissemination of malignant tumors after video-assisted thorac surgery. JTCS 1996; 111:954-60. I-Chirurgie curatrice des cancers Patients sélectionnés – Femmes – Ia, Staging ganglionnaire, petites tumeurs • • • • Temps opératoire Curage ganglionnaire Mortalité Long terme – Pas d’études larges randomisées ni comparatives – Pas de méta analyse I-Chirurgie curatrice des cancers Place pour les résections à minima? Lobectomie ou > reste le traitement de référence Yoshikawa K Ann Thorac Surg 2002 ;73: 1055-8 1992-94, T<2cm, segmentectomies, N>0 confirmé per op, 91% à 5 ans Shiraishi T Surg Endosc 2004 ;18:1657-62. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) segmentectomy for small peripheral lung cancer tumors: intermediate results. N=34, VATS T<2cm, curage ganglionnaire. VATS/ Minithoraco • Petite thoracotomie indispensable pour extraction • Incisions multiples • Écartement des cotes • Techniques hybrides II Bilan d’opérabilité des cancers • IRM peu d’intérêt – British Thoracic Society Thorax 2001; 56: 89-108. • 20 à 34% des cancers non à petite cellule sont incorrectement classés par la radiologie standard (scanner). -S. Eggeling, EJTCS 2002 ;22 :679-84. -T. Sioris, EJTCS 2003 ;23:403-8. II Bilan d’opérabilité des cancers • PET-scan versus médiastinoscopie: – Sensibilité: 64,4% – Spécificité: 77% – VPP: 44% – VPN: 88% G. Gonzalez-Stavinski, JTCS 2003;126-1900-5. a comparative analysis of PET scan and mediastinnoscopy in staging nonsmall cell lung cancer. II Bilan d’opérabilité des cancers • Extension locale – Plévre si cyto<0 – Paroi: cotes, diaphragme – « Contact médiastinal »: cœur, péricarde, phrénique, récurrent • Extension régionale – Adénopathie • Hilaires • Intertrachéo bronchiques • Triangulaire • Extension métastatique – Nodule contro latéral III Diagnostic des nodules isolés • Nodule périphériques • Repérage en surface difficile – Harpon – Encre • Savoir convertir Conclusion • La chirurgie à thorax ouverte reste la référence pour le traitement chirurgicale du cancer • Place chez les sujets à risque de la VATS pour petite tumeur périphérique + curage • VATS reste d’actualité pour l’évaluation d’extension régional malgré les progrès de l’imagerie
