DENUTRITION Définitions Il est très important de ne pas confondre

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DENUTRITION
Définitions
Il est très important de ne pas confondre dénutrition, maigreur et amaigrissement.
Etat pathologique provoqué par l’inadéquation persistante entre les besoins métaboliques de
l’organisme et les apports et/ou l’utilisation de ces apports, en énergie et/ou en protéines et/ou
en micronutriments (amaigrissement).
Elle peut être liée à 3 causes séparées ou cumulées :
 Apports alimentaires (ingesta) inappropriés ou insuffisants
 Augmentation des besoins métaboliques (hypercatabolisme) (maladie, stress)
 Augmentation des pertes énergétiques (malabsorption, pathologies du tube digestif)
Le plus souvent, il y a une perte de poids, mais il faut faire attention aux oedèmes et ne pas
oublier qu’un obèse peut être dénutri.
Epidémiologie
La tranche d’âge la plus touchée est celle des personnes âgées, c’est donc cette population qui a
été le plus étudiée.
En France, comme dans les autres pays industrialisés, d’assez nombreuses enquêtes alimentaires
ont été réalisées en milieu institutionnel, maison de retraite, long séjour ou service hospitalier.
La plupart d’entre-elles stigmatisent la grande fréquence de carences relatives ou absolues en
protéines et en micronutriments. Elles ont contribué à consolider le spectre protéino-énergétique
qui concernerait plus de 50 % des personnes âgées hospitalisées et plus de 40 % de celles qui
vivent en institution. En dénonçant ce fléau redoutable et réel, particulièrement fréquent chez
les personnes incapables de s’alimenter seules, ces enquêtes ont prétendu identifier l’essentiel
des problèmes nutritionnels qui se posent chez les personnes âgées. Ces enquêtes ont aussi
souligné le rôle aggravant de la perte d’autonomie qui accroît la dépendance alimentaire et
démontre l’impact des états pathologiques aigus ou chroniques sur la prise alimentaire. Enfin,
elles ont souligné des paradoxes apparents entre un apport énergétique correct et un état
nutritionnel dégradé chez les déments séniles.
Etudes de référence :
 Epidémiologie de la malnutrition chez les personnes âgées vivant à domicile ALIX E. revue
de gériatrie 1994.
 La malnutrition protéino-énergétique chez le malade âgé hospitalisé. Rapin CH. Lesourd
B.Revue Prat. 1990
 Le paradoxe du dément sénile grabataire. Rietsch MP, Doffoel M, Petitpas G. Méde Hyg
1985.
La personne âgée valide vivant à domicile a été l’objet de moins de curiosité. Peu d’enquêtes
alimentaires ont été effectuées, la tendance étant de se satisfaire d’une extrapolation des
données alimentaires recueillies chez des adultes d’âge moyen. Seules quelques enquêtes assez
récentes fournissent une connaissance des habitudes alimentaires et des apports nutritionnels
suffisamment précise pour pouvoir être comparée aux recommandations formulées par l’Afssa
sur l’alimentation de la personne âgée. Référence apports nutritionnels conseillés pour la
population française 3ème édition (Afssa, édition TECH et DOC)
Chez la personne âgée, la dénutrition entraîne ou aggrave un état de fragilité ou de dépendance,
et favorise la survenue de morbidités. Elle est également associée à une aggravation du pronostic
des maladies sous-jacentes et augmente le risque de décès.
La prévalence de la dénutrition protéino-énergétique augmente avec l’âge.

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En résumé (source HAS 2007) :
La prévalence de la dénutrition augmente avec l’âge. On distinguera plusieurs cas de figure :
 A domicile : les données sont modérément fiables du fait de peu d’enquête réalisée à
domicile. On estime par extrapolations des données concernant la population adulte que 4
à 10 % des personnes âgées vivant à domicile sont dénutries. Ce chiffre est très
probablement en dessous de la vérité.
 A l’hôpital : les études sont plus nombreuses et plus fiables du fait d’actions de
dépistages plus nombreuses, et qui vont aller en augmentant selon les dernières
recommandations de l’HAS (2007), 30 à 70 % des personnes hospitalisées sont dénutries.
Cela entraîne une augmentation de la morbidité, de la mortalité et de durée et du coût
d’hospitalisation.
 En institution : les chiffres sont très variables et on estime qu’environ 15 à 38 % des
personnes âgées vivant en institution sont dénutries.
 Des carences protéiques isolées peuvent s’observer même chez des personnes âgées
apparemment en bonne santé.
Culture générale :
Le marasme et le kwashiokor
Deux formes de dénutrition :
La malnutrition protéino-énergétique (MPE) du jeune enfant est actuellement le problème
nutritionnel le plus grave dans de nombreux pays en Asie, en Amérique latine, au Proche-Orient
et en Afrique. Un déficit calorique en est la cause principale. Bien que la MPE, selon les chiffres
de l’OMS, soit en déclin dans le monde entier, elle reste encore trop présente.
Le terme MPE recouvre en fait un ensemble d'états cliniques allant des plus bénins aux plus
graves. Une malnutrition modérée se traduit simplement par une croissance médiocre, alors que
les formes les plus graves, le kwashiorkor (accompagné d'œdèmes) et le marasme nutritionnel
(amaigrissement majeur), sont souvent mortelles.
KWASHIORKOR
Le kwashiorkor est l'une des formes graves de MPE. Il affecte surtout les enfants de 1 à 3 ans,
mais on le voit à tout âge. L'alimentation de ces enfants est carencée en énergie, en protéines et
en autres nutriments. Elle consiste souvent en glucides (riz) qui peuvent être volumineux et ne
sont pas offerts à l'enfant assez fréquemment. Le kwashiorkor est souvent associé à, ou
déclenché par des maladies infectieuses comme la diarrhée, les infections respiratoires, la
rougeole, la coqueluche ou les parasitoses intestinales. Ces infections entraînent une perte
d'appétit qui contribue à précipiter l'enfant vers une forme grave de malnutrition. D'autre part,
les infections, notamment accompagnées de fièvre, augmentent les pertes azotées qui ne peuvent
être compensées que par des protéines alimentaires.
Signes cliniques caractéristiques (voir photo)
Œdèmes : L'accumulation de liquide dans les tissus entraîne un gonflement qui existe dans tout
kwashiorkor à des degrés divers. Cela commence par un léger gonflement des pieds qui remonte
le long des jambes et peut ensuite toucher les mains ou la tête. Pour vérifier la présence
d'œdème, l'infirmier doit appuyer avec son pouce ou un autre doigt au-dessus de la cheville. En
cas d'œdème, le creux qui se forme va mettre quelques secondes à disparaître.
Stéatose du foie : Ce signe est découvert lors de toute autopsie de kwashiorkor. Il peut se
traduire par une augmentation de volume palpable du foie (hépatomégalie).

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MARASME NUTRITIONNEL
Dans la majorité des pays, le marasme, deuxième forme grave de MPE, est maintenant beaucoup
plus répandu que le kwashiorkor. Le marasme est lié à un déficit de nourriture en général, donc
d'énergie. Il peut survenir à tout âge jusque vers 3 1/2 ans mais, contrairement au kwashiorkor,
il est plus fréquent avant l'âge de 1 an. Le marasme est une forme de famine et ses causes sont
innombrables. Quelle qu'en soit la raison, l'enfant ne reçoit pas suffisamment de lait maternel ou
d'un substitut adapté.
Signes cliniques caractéristiques (voir photo)
Retard de croissance. Dans tous les cas, l'enfant ne grandit pas normalement. Le poids est
toujours très faible pour l'âge quand ce dernier est connu (inférieur à 60 % du poids moyen pour
l’âge). Dans les cas graves, la fonte musculaire est évidente: les côtes sont saillantes, le visage a
un aspect simiesque caractéristique; les membres sont très émaciés; le ventre, lui, est souvent
ballonné. L'enfant semble n'avoir plus que la peau sur les os. A un stade avancé, on ne peut pas ne
pas le reconnaître, et une fois qu'on l'a vu, on ne peut plus l'oublier.
Amaigrissement. La fonte musculaire est extrême et il n'y a plus - ou si peu - de graisse sous-
cutanée. La peau est flasque et plissée, surtout au niveau des fesses et des cuisses. En pinçant la
peau entre deux doigts, on ne trouve plus de couche de graisse sous-cutanée.
La dénutrition en France
La dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés (ANAES : agence nationale
d’accréditation et d’évaluation de santé, septembre 2003) évaluation diagnostique de la
dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés.
1) Définitions retenues par le groupe de travail HAS :
1.1 Dénutrition protéino-énergétique
La dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins
protéino-énergétiques de l’organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires ayant des
conséquences délétères. Il s’agit d’une perte tissulaire involontaire.
L’amaigrissement se différencie de la dénutrition par le caractère non délétère de la perte
pondérale. Il peut être volontaire ou non.
1.2 Situation d’agression aiguë
La définition proposée de la « situation d’agression aiguë » est issue de la conférence de
consensus « Nutrition de l’agressé » réalisée par la Société Francophone de nutrition entérale et
parentérale en 1997 :
 « l’agression » résulte d’une situation aiguë induisant des réactions inflammatoires et des
modifications endocriniennes responsables d’une augmentation de la dépense énergétique
et d’un hypercatabolisme azoté.
 « l’adulte agressé en phase aiguë » est un patient dont la gravité générale, du fait de la
nature de l’agression ou de son association à un état pathologique antérieur, entraîne une
incapacité totale ou partielle à assurer ses besoins nutritionnels pendant plus d’une
semaine.
1.3 Prise en compte de l’âge des patients
Devant l’existence d’outils spécifiques pour l’évaluation nutritionnelle de l’état nutritionnel ainsi
que l’importance d’une prise en charge précoce chez les personnes âgées, le groupe de travail a

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proposé des recommandations chez l’adulte en tenant compte de l’âge. La limite entre adulte
« jeune » et adulte « âgé » a été fixée à 70 ans sur l’avis des experts en gériatrie.
2) outils à mettre en œuvre chez tous les adultes hospitalisés, à l’entrée à l’hôpital
Proposition de mise en place d’outils simples, pouvant être mis en œuvre à l’hôpital par des
équipes non spécialisées en nutrition (tableau 1).
 Il est recommandé d’évaluer l’état nutritionnel de tous les patients adultes hospitalisés
par :
- le calcul de l’indice de masse corporelle : IMC (kg/m²) = poids (kg)/taille² (m²) à partir
de la mesure du poids et la mesure ou l’estimation de la taille ;
- le calcul de la perte de poids (en %) par rapport à une valeur antérieure à l’hospitalisation
actuelle, mentionnée dans un dossier médical précédent ;
- le calcul du score de dépistage avec le Mini Nutritional Assessment ou MNA-SF® (sur 14
points) chez les sujets adultes âgés de plus de 70 ans (cf dénutrition de la personne
âgée).
 Mesure du poids
Il est recommandé de mesurer le poids chez un patient, de préférence en sous-vêtements et
vessie vide, par une méthode appropriée à son degré d’autonomie : pèse-personne, chaise-balance
ou système de pesée couplé au lève-malade.
 Mesure ou estimation de la taille
 Chez les patients pouvant tenir debout et n’ayant pas de troubles de la statique dorsale
(cyphose, scoliose, tassements vertébraux), il est recommandé de mesurer la taille à
l’aide d’une toise.
 Chez les patients âgés de plus de 70 ans ayant des troubles de la statique dorsale
(cyphose, scoliose, tassements vertébraux), il est recommandé d’estimer la taille en
utilisant l’équation de Chumlea :
- chez la femme : taille (cm) = 84,88 – 0,24 x âge (années) + 1,83 x taille de la jambe (cm) ;
- chez l’homme : taille (cm) = 64,19 – 0,04 x âge (années) + 2,03 x taille de la jambe (cm).
Dans ce cas, il est recommandé de mesurer la taille de la jambe chez le patient en décubitus
dorsal, genoux fléchis à 90°, à l’aide d’une toise pédiatrique placée sous le pied et la partie mobile
appuyée au-dessus du genou au niveau des condyles.
 Chez les patients âgés de moins de 70 ans, avec des troubles de la statique dorsale
(cyphose, scoliose, tassements vertébraux), il n’y a pas d’accord professionnel sur la
méthode à employer pour l’estimation de la taille.
 Il est recommandé de compléter l’évaluation de l’état nutritionnel par l’évaluation
qualitative et/ou quantitative de la prise alimentaire. Les méthodes d’évaluation de la
prise alimentaire étant hors du champ des présentes recommandations, les méthodes à
utiliser et leur mise en œuvre restent à l’appréciation des professionnels en l’absence de
recommandations qu’il conviendrait de faire.
 Pour l’évaluation de l’état nutritionnel des adultes hospitalisés, il n’y a pas d’accord
professionnel sur la mesure systématique à l’entrée des patients à l’hôpital :
- de paramètres biochimiques (en particulier l’albuminémie, la préalbuminémie et la
protéine C réactive) ;
- de paramètres biologiques (taux de lymphocytes) ;
- des index autres que le MNA-SF® : Index de Buzby : NRI Nutritional Risk Index :
1,519 X albuminémie – 41,7 X poids/poids idéal (selon la formule de Lorentz).

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NRI > ou = à 97,5 pas de dénutrition
83,5 < NRI < 97,5 dénutrition modérée
NRI < 83,5 dénutrition sévère (il ne s’agit pas de recommandations de l’ANAES, mais c’est ce
qui est mis en pratique).
En revanche, les résultats de l’albuminémie et de la préalbuminémie (transthyrétinémie) peuvent
conduire à évoquer le diagnostic de dénutrition ; la réalisation de ces dosages est laissée à
l’appréciation du prescripteur.
Il est recommandé dans un objectif d’évaluation de l’état nutritionnel d’interpréter leur valeur en
tenant compte de l’état inflammatoire du patient.
La définition retenue par le groupe est la suivante : un état ou syndrome inflammatoire est défini
par l’élévation concomitante de 2 des 3 paramètres suivants :
- vitesse de sédimentation (VS)
VS > âge/2 chez l’homme ou VS > (âge + 10) / 2 chez la femme ;
- C-réactive protéine (CRP)
CRP > 15 mg/l
- haptoglobine > 2,5 g/l. (c'est une protéine de la réaction inflammatoire dite lente (PRI+), c'est-
à-dire qu'à long terme, en cas de réaction inflammatoire, son taux plasmatique va augmenter).
Tableau 1. Méthodes d’évaluation de l’état nutritionnel recommandées à l’entrée du patient à l’hôpital.
Méthodes anthropométriques Poids, taille
Calcul de l’IMC
Méthodes biologiques et/ou biochimiques Aucune méthode recommandée
à titre systématique
Index Calcul du score de dépistage par le MNA-SF®
chez les patients > ou = 70 ans
Évaluation de la prise alimentaire Évaluation nécessaire
Méthode(s) laissée(s) à l’appréciation des professionnels
3) CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE LA DÉNUTRITION
Le diagnostic de dénutrition repose sur un faisceau d’arguments incluant des éléments de
l’interrogatoire sur la prise alimentaire et l’évaluation des ingesta, des éléments cliniques
s’appuyant sur les résultats de mesures anthropométriques, biologiques et/ou d’index
multifactoriels. Aucun élément pris isolément n’est spécifique de la dénutrition.
Concernant les outils «simples » d’évaluation de l’état nutritionnel pouvant être mis en œuvre à
l’hôpital par des équipes non spécialisées en nutrition, il y a eu un accord professionnel sur les
recommandations, résumées dans les tableaux 2 et 3 .
3.1. Critères permettant d’évoquer le diagnostic de dénutrition
 À partir des mesures qu’il est recommandé de réaliser à l’entrée du patient à l’hôpital (cf.
tableau 1 ), il est recommandé d’évoquer le diagnostic de dénutrition dans les
circonstances suivantes :
 Chez les patients < 70 ans :
- perte de poids > 10 % en 6 mois
- perte de poids > 5 % en 1 mois
- IMC < ou = 17 kg/m².