EVALUATION DE L`ETAT NUTRITIONNEL
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EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL La dénutrition est fréquente en milieu hospitalier. Elle frappe surtout : les sujets âgés en institution. Les sujets démunis. Les patients atteints de cancer. Les patients ayant subis une intervention chirurgicale lourde, Les patients porteurs d'une maladie infectieuse aiguë. Elle conditionne le pronostic des malades atteints de malabsorption digestive ou de grêle court. Deux mécanismes sont en cause : La diminution des apports : par carence d'apport, par augmentation des pertes digestives. L'augmentation du catabolisme : syndromes inflammatoires, brûlures, agressions (réanimation, chirurgie lourde). Il existe deux types de dénutrition La dénutrition par carence d'apport énergétique ou l'organisme peut réduire la perte de masse protéique en réduisant son catabolisme protéique. La masse grasse est mise à contribution. La dénutrition protéique, liée à un apport fortement réduit en protéines ou liée à un catabolisme protéique fortement accru du fait d'un syndrome inflammatoire (Infectieux, néoplasique). La dénutrition se manifeste à travers un état général souvent altéré par : Un amaigrissement parfois modéré, une asthénie et une anorexie. I . LYON 2005 Page 1 En milieu hospitalier la dénutrition augmente la morbidité et la mortalité. Elle favorise la survenue d’infections nosocomiales. Elle prolonge la durée d'hospitalisation, son coût est très élevé. Diagnostic de la dénutrition Le poids corporel La taille et le poids du patient doivent être mesurés. Le déficit pondéral est calculé par rapport à un poids idéal qui tient compte de l'âge, du sexe, et de l'activité. Il faut définir la perte pondérale à partir du poids de forme. Il faut évaluer la vitesse de la perte pondérale. Si elle est importante et rapide, le pronostic est en général mauvais. La composition corporelle On mesure les effets de la dénutrition sur la composition corporelle. Un sujet maigre n'est pas toujours dénutri, un obèse peut déjà l'être. En cas de dénutrition le poids sous estime la perte de masse cellulaire par augmentation de l'eau extra et intra cellulaire. La perte peut intéresser la masse grasse (carence d'apports en énergie non protidique), la masse maigre (dénutrition protéique). La détermination clinique de la masse maigre et grasse peut être obtenue par : Des mesures anthropométriques ou du pli cutané (tricipital). Cette mesure estime l'état des stocks de masse grasse. L’interrogatoire alimentaire Indispensable pour préciser l'un des mécanismes possibles de la perte de poids. Il doit être mené sur 3jours. Les symptômes et signes cliniques majeures Ils permettent de suspecter une carence nutritionnelle. Un interrogatoire mettra en évidence : Les capacités mnésiques et de concentration. L'asthénie, le désintérêt, une dyspnée d'effort… I . LYON 2005 Page 2 Un examen clinique montrera : Des lésions dermato, une langue dépapillée, des lésions gingivo dentaires, des cheveux secs, des oedémes,une fonte musculaire… Les signes digestifs Dysphagie, nausées, vomissements, douleurs abdominales postprandiales, diarrhées. La réduction des apports Peur de grossir, perte de la sensation de faim, troubles digestifs, médicaments…. Les conditions socio-économiques Elles peuvent induire une dénutrition : exclus sociaux, alcoolisme, personne âgée… Evaluation biophysique de la dénutrition La composition corporelle peut être appréciée par : L'impédance bioélectrique : Cet examen de réalisation simple, permet la mesure de la masse hydrique extracellulaire, de l'eau totale, de la masse maigre et par calcul de la masse grasse. L'absorption bi photonique, plus difficile à réaliser, permet de quantifier masse maigre, masse grasse et masse osseuse. Evaluation biochimique de la dénutrition On mesure certaines protéines hépatiques. L'albumine La pré albumine: Marqueur de l'évolution de l'état nutritionnel. Valeur des marqueurs protéiques selon la gravité de la dénutrition Normale g/l Albumine 45-40 Pré albumine 0,35-0,25 modérée 40-35 0,25-0,20 moyenne 35-30 0,20-0,15 I . LYON 2005 sévère < 30 < 0,15 Page 3 Limite à l'utilisation des marqueurs nutritionnels Toute concentration plasmatique dépend du volume du secteur vasculaire (déshydratation, hémodilution). La concentration des marqueurs protéiques nutritionnels dépend aussi de l'état inflammatoire et peut être modifié par plus d'un facteur nutritionnel (ex : anémie et carence en protéines, fer, B12, acide folique, syndrome inflammatoire (CRP). Le muscle Pour apprécier la masse musculaire, on peut quantifier la créatinurie des 24h. En effet, la créatinine est métabolisée par le muscle en créatinurie, qui est excrétée dans l'urine. Il y a 60mg de créatinine/kg de muscle et 20kg de muscles environ pour un sujet de 60kg. Ainsi la créatinurie est de 23mg/kg de poids idéal/24h pour un homme 18mg/kg de poids idéal/24h pour une femme Conséquences de la dénutrition Les fonctions musculaires sont diminuées. (Force musculaire, capacité pulmonaire, muscle cardiaque, muscles lisses digestifs). Les fonctions intellectuelles et mentales sont altérées. La fonction immunitaire est dépréciée, favorisant la survenue d'infections dites nosocomiales qui aggravent la dénutrition. Les fonctions trophiques sont altérées. Altération de la fonction de barrière muqueuse anti-infectieuse : risque de translocation bactérienne. Les fonctions de la vie de relation sont altérées par la dénutrition et donc la qualité de vie. I . LYON 2005 Page 4 Traitement de la dénutrition Dénutrition modérée Les ingesta sont peu diminués, on donnera des conseils diététiques. (Augmenter les apports caloriques en favorisant les protéines). Si cela ne suffit pas proposer, des suppléments diététiques oraux. Les ingesta sont très diminués, décider rapidement après une semaine d'une assistance nutritionnelle. Dénutrition moyenne Ingesta normaux : conseils et suppléments diététiques oraux. Si échec installer rapidement une assistance nutritionnelle. Ingesta diminués : assistance nutritionnelle immédiate. Dénutrition majeure L'assistance nutritionnelle doit être immédiate surtout en cas de syndrome inflammatoire (CRP élevée). Les apports énergétiques seront fixés en fonction des besoins du patient . Besoins habituels : 40 kcal/kg de poids/J. 1,2 à 1,4g de protides/kg de poids/j. Besoins accrus : 50 kcal/kg de poids/j. 1,6 à 1,8g de protides/kg de poids/j. L'assistance nutritionnelle proposée sera : La nutrition entérale Chaque fois quel le tube digestif est sain ou peu atteint. La nutrition parentérale Si la précédente est impossible à réaliser ou insuffisante. I . LYON 2005 Page 5 NP par cathéter veineux périphérique. Il existe des poches spécifiques, mais la renutrition doit être de courte durée. NP par cathéter veineux central. Il existe de nombreux mélanges qui seront choisis et complémentés par le réanimateur. Elle peut être de longue durée si le cathéter ne s'infecte pas. I . LYON 2005 Page 6
