6. Nutrition et personnes agees

Dénutrition et personnes âgées :
Généralités sur le vieillissement:
Qu’est ce qu’un sujet âgé ?
- OMS : Âge civil > 65ans, correspond au 3ème âge. Le 4ème âge correspond à l’incapacité, au handicap (un
homme de 40ans peut être du 4ème âge après un accident).
- Economie sociale : âge de la retraite -> 55 à 60ans / âge moyen de la cessation d’activité -> 57 ans.
- Conseil général (EHPAD) : >75ans : soucis de dépendance, risque accru de maladie chronique
- Service de gériatrie : âge moyen 85 ans
- Sociologie : sujet qui a plus de 10 ans que « moi »
- Pour une femme de 80ans, il reste 10 en à vivre en moyenne, donc nécessité de faire de la prévention à
court et moyen terme.
- L’espérance de vie est tjrs positive, elle est influencée par les actions de prévention, les actions de santé et
la nutrition.
- Pour une femme fêtant ses 70 ans, il y a 97 chances sur 100 de fêter son prochain anniversaire. 2 chances
sur 3 pour une femme fêtant ses 100 ans.
La double baisse de la mortalité : Pourquoi vit-on plus longtemps ?
‐ Amélioration des conditions de vie :
o Action sur la mortalité infantile
o Action sur l’hygiène
‐ Depuis + de 40ans, on gagne des années en fin de vie.
‐ Disparités régionales de l’espérance de vie à la
naissance : facteurs nutritionnels ++ en cause.
‐ Il y a de plus en plus de centenaires.
‐ En France, l’écart homme / femme est le plus important : les oestrogènes sont plus protecteurs des
maladies cardio-vasculaires (++ avant la ménopause), et les hommes ont tendance à avoir d’avantage de
métiers « à risques ».
‐ Disparités de l’espérance de vie selon les régions : différence de 4 ans possible selon certaines régions en
France.
Indépendance et vieillissement :
‐ A 65 ans, 60% des individus sont encore indépendants pour les principales activités de la vie.
‐ A 71 ans, c’est 30% des individus qui le sont encore.

Qu’est ce que le vieillissement ?
‐ Ensemble des processus physiologiques et psychologiques modifiant la structure et les fonctions de
l’organisme sous l’action du temps. (à différencier de la maladie)
‐ Facteurs génétiques (30%) : vieillissement intrinsèque
‐ Facteurs environnementaux (70%) : vieillissement extrinsèque
 Modification de la composition corporelle :  de la masse maigre (musculaire et osseuse)
 Diminution de l’activité physique : sarcopénie (=  masse musculaire)
 Modifications de certaines fonctions :
o  du goût : augmentation du seuil de perception et de discrimination des saveurs et des odeurs
(30% pour le sucre, 70% pour le sel), ce qui implique que tout ce qui est mangé semble plus fade.
Attention donc aux quantités de sel utilisées : risque d’HTA si + de 6gr !
o  de la sensation de soif
o  de la sécrétion salivaire : sécheresse buccale
 Altération de la denture : renoncement aux soins dentaires en France car coût trop important (40% des
gens) -> altération des fonctions de mastication (carries, chute des dents +)
 Ralentissement du transit digestif : moins de sensation de faim dû à l’inactivité physique en partie.
=> 2 mesures pour permettre d’aller à la selle : boire de l’eau et faire du sport.
Le vieillissement n’entraine pas la dénutrition
Mais terrain de fragilité ++ et une personne âgée malade est plus susceptible à la dénutrition.
Apports caloriques recommandés
‐ Identiques à ceux de l’adulte. Seule la part liée à l’activité physique est la seule variable.
o Dépenses liées à l’activité physique : 15 à 30%
o Dépenses liées à l’effet thermique des aliments : 10%
o Dépenses de repos : 60% (le même chez tout le monde)
Malnutrition
‐ Affections :
o Dépression : associé à l’anorexie et la perte de poids. 3 à 5% d’épisodes dépressifs, en maison de
retraite 30%.
o Syndromes infectieux et inflammatoires : consomme énormément de protéines. Les protéines de
l’inflammation ont un effet anorexigène.
o Troubles de la déglutition obligatoirement pathologique (AVC, K, maladies de la mémoire) qui
diminuent les facilités d’alimentation.
o Chirurgie : besoin supplémentaire
o Néoplasies
o Pathologies digestives
o Affections chroniques invalidantes
o Escarres : complication du décubitus, apport calorique plus important
- Modifications pathologiques du goût :
o Certains médicaments peuvent  la sécrétion buccale (anticholinergique) et entraîner une
sécheresse. -> utilisation de soins de bouche trop puissant (mycose), syndrome sec.
o La malnutrition elle-même peut également en être la cause.
- Médicaments :
o Anti-thyroïdien, anti-hypertenseur, anti-arythmiques, anti-contracturants, anti-mitotiques et
immunosupresseurs
o Psychotropes : carbamazépine
 Chronologie du médicament corrélée à l’arrêt de l’alimentation prouve l’implication du
médicament.
Apport minimum recommandé :
> 30kcal/kg/j

‐ Environnement :
o Isolement : 11% des octogénaires ne parlent à personne dans la journée.
o Ignorance des besoins : ne pas manger de protéines le soir (une soupe et au lit ) -> délétère
o Handicaps : ne pas rester dans la cuisine car la position debout est douloureuse
o Habitat inadapté
o Revenus faibles : accès à une alimentation de qualité difficile
o Hospitalisations
o Séjours en institutions
Dénutrition :
Dénutrition protéino-énergétique : apports énergétiques < 30 kcal/kg/j et protéiques < 1g/kg/j
2 types de carence :
Carences d’apport
Dénutrition par hypercatabolisme
‐ Alimentation insuffisante : déséquilibre en quantité
‐ Déséquilibre alimentaire : déséquilibre en qualité
‐ Texture des repas inadaptée
‐ Menu et choix des aliments ++
‐ Non respect des goûts et habitudes
‐ Repas du soir insuffisant
‐ Régimes abusifs : supprimer les régimes chez les
personnes âgées, même les diabétiques !!
‐ Troubles de la déglutition
‐ Perte d’autonomie
‐ Diminution des capacités intellectuelles
‐ Idées reçues
‐ Ignorance des besoins
‐ Autres pathologies.
‐ Infections : besoins de protéines pour l’immunité
humorale, besoin de lipides pour la production cellulaire ->
effet anorexigène
‐ Escarres, plaies infectées
‐ Etat inflammatoire : effet anorexigène
‐ Cancers
‐ Maladies neurologiques dégénératives /
chroniques.
Epidémiologie
‐ Prévalence de 4% de la dénutrition des PA qui vivent à domicile.
‐ Prévalence de 15/30% de la dénutrition des PA en institution : car les personnes sont malades et
dépendantes
‐ Aide à l’alimentation :
o 5 à 10% dans les foyers-logement
o 50-70% en long séjour
o 10-25% en maison de retraite
 Plus l’état nutritionnel est précaire, plus la chance d’être dépendant à domicile est
faible, plus le risque de décès est important.
Conséquences
- Conséquences générales de la dénutrition :
o Durée d’hospitalisation multipliée par 2 à 4 : la dénutrition fait que l’on récupère moins vite
o Pathologies infectieuses multipliées par 2 à 6
o Consommation médicamenteuse accrue (pouvant avoir des effets anorexigènes)
o Risque de perte d’autonomie et d’entrée en institution
o Risque de mortalité multiplié par 2 à 8
- Survie selon le taux d’albumine : permet de mesurer la qualité de l’état nutritionel. Plus le taux baisse, plus
la survie baisse (risque de mort) :
o Nle : 35 g/L
o < 35 : dénutrition
o < 30 : dénutrition sévère
o < 25 : dénutrition très sévère

- Conséquences musculaires :
o Réduction, dite physiologique, de la masse maigre (source de mobilisation énergétique rapide)
avec l’âge.
o La MPE endogène ou exogène : réduction de la masse maigre
o Réduction des capacités fonctionnelles respiratoires et locomotrices
o Chute avec capacité d’amortissement réduite : FRACTURE
- Conséquences immunologiques :
o Réponse immunitaire à médiation cellulaire: la plus touchée
 Diminution des lymphocytes CD3 et CD4 et activité NK => lymphopénie très bon
marqueur de la dénutrition
 Augmentation des lymphocytes immatures
 Prolifération lymphocytaire accrue en présence de lactine
 Diminution de l’HSR et de la synthèse d’IL2
o Réponse immunitaire à médiation humorale : diminution de la synthèse d’IgG et IgA et de la
réponse des Ac primaire et secondaire.
o L’âge et la dénutrition majore les conséquences du vieillissement immunitaire : ID
o Cercle vicieux qui se met en place : les PA mangent moins et donc diminuent leurs consommation
de protéines, de fer et de zinc -> le déficit immunitaire est aggravé, le risque d’infection augmente
ce qui augmente la dénutrition endogène, etc…
o Physiopathologie de l’escarre : compression + friction
 Trouble de la microcirculation -> nécrose des tissus => plus rapide chez le sujet dénutri
 Aggravé par l’immobilisation, le diabète, l’artérite, la fièvre, la déshydratation, la
dénutrition, l’hypercatabolisme.
 Redoutable car du mal à stopper.
- Conséquences osseuses :
o
o
o
o
o Prévention de la fracture du col du fémur :
 Prévention de la perte osseuse :
 Exercice physique
 Ration calcique > 1,2 g/j
 Prévenir la carence en vit. D, compenser la carence oestrogénique
 Prévenir la dénutrition protéique
 Traiter rapidement les hypercatabolismes
 Prévention des chutes : aménager l’habitat, se méfier des effets iatrogènes des
médicaments et lutter contre les handicaps sensoriels et locomoteurs.
Déficits nutritionnels spécifiques
- Calcium : si pas assez d’apports, on pompe dans les réserves osseuses. Besoin de 1200 à 1500 mg chez la
PA, sinon : ostéopénie ou ostéoporose
- Zinc : déficit de multiplication cellulaire qui augmente le risque infectieux, la perte de goût, le retard de
cicatrisation des plaies. Le zinc est retrouvé principalement dans les apports carnées : viandes et les huitres.
- Sélénium : déficit immunitaire => infections
Type
Ostéoporose trabéculaire
Ménopause + 15 ans
Ostéoporose corticale
75 ans, 2 sexes
Causes
Carence œstrogénique
Phénotype de la vitamine D
Hyperparathyroïdie
MPE
Conséquences
Masse osseuse – 30%
Tassement vertébraux
Perte osseuse 2 à 3% / an
Fracture du col du fémur
Traitements
Œstrogènes
Tassement vertébraux
Calcium + vitamine D
Apport protéinés

Dépistage, diagnostic
Les 12 signes d’alerte :
1) Revenus insuffisants
2) Perte d’autonomie physique ou psychique
3) Veuvage, solitude, état dépressif
4) Problèmes bucco-dentaires
5) Régimes
6) Troubles de la déglutition
7) 2 repas par jour
8) Constipation
9) > 3médicaments/j
10) Perte de 2 kg dans le dernier mois ou de 4 kg
dans les 6 derniers mois
11) Albuminémie <36g/L
12) Toute maladie
 Aucun de ces éléments n’évoque à lui seul une dénutrition.
Pourquoi l’évaluer ?
- Dépister les patients à risque
- Evaluer le niveau de gravité
- Identifier le type de malnutrition
- Elaborer une stratégie nutritionnelle
Comment l’évaluer ?
‐ Peser le patient, faire sa courbe de poids ++
o Evaluation du poids :
 Dénutrition si perte de 1kg en 1 mois ou perte de 4kg en 6 mois.
 IMC : pas un bon marqueur pour la PA mais un IMC < 22 est toujours pathologique.
 On tente de les peser une fois par mois.
o Evaluation de la taille :
 Homme : = 64,19 - 0,04 x âge (années) / + 2,03 x hauteur talon-genou (cm)
 Femme : = 84,88 - 0,24 x âge (années) / + 1,83 x hauteur talon-genou (cm)
‐ Quantifier les apports alimentaires
‐ Doser les protéines nutritionnelles
‐ Marqueurs biologiques :
o Albuminémie : dénutrition si < 35g/L -> se calcule sur 21 jours (car ½ vie de 3 semaines)
 Signe de dénutrition avancé
o Pré albuminémie : dénutrition si < 0.20g/L -> se calcule sur 48h
 Jamais de régime hypocalorique chez les patients de + de 70ans car à cet âge, on perd
d’abord la masse maigre puis la masse graisseuse.
Les pièges du diagnostic :
‐ Obèse dénutri
‐ Poids stable : œdème + dénutrition (palper le coup de pied systématiquement)
‐ Albumine normale chez un patient déshydraté
‐ Insuffisance rénale : albumine basse
‐ Insuffisance hépatique : dosage pré albumine et CRP ininterprétable
‐ Insuffisance cardiaque avec œdème : albumine basse
Méthode des quarts
‐ La plus simple pour doser les apports alimentaires.
‐ Consiste pour chaque plat, à dire ce que le patient à manger (plus de la moitié, moins etc..)