L`injection avec compassion - Doctors Hannoun and Hertzog

L’injection avec
compassion : essai
de classification
des types d’injections
sur la face,
comprendre
l’innovation pour faire
évoluer son geste**
L’injection avec
compassion : essai
de classification
des types d’injections
sur la face,
comprendre
l’innovation pour faire
évoluer son geste**
211 J. Méd. Esth. et Chir. Derm. Vol. XXXIX, 156, décembre 2012, 211-216
B. HERTZOG*, S. HANNOUN
Paris
* e-mail : [email protected]
** Obtension du Brevet Français de cette « aiguille souple et fine » délivré
par l’INPI le 29/06/2012.
1
POURQUOI AVEC COMPASSION ?
Il faut comprendre « Injections à réaliser avec compas-
sion pour votre Patient ».
Parce que ce sentiment de compassion va guider votre
main !
Qui aura la délicatesse nécessaire pour rendre l’injec-
tion moins invasive.
2
QUELLES SONT LES DIFFÉRENTES
MODALITÉS DES INJECTIONS
AU NIVEAU DU VISAGE ?
A - ESSAI DE CLASSIFICATION :
OÙ SE TROUVE LA NOUVEAUTÉ ?
Que vous utilisiez une aiguille classique, une canule
ou une micro-canule, l’instrument est rigide, vous
n’avez donc pas le choix du geste, votre geste sera tou-
jours rectiligne car le trajet de votre canule ou de votre
aiguille universelle, ne peut-être que rectiligne.
Si vous avez une canule qui dépasse les 10 cm, vous
devez tenir compte de sa longueur pour choisir votre
point d’entrée sur le visage, vous ne pouvez pas vous
placer au milieu d’une courbe avec une micro-canule
de 10 cm de long.
L’utilisation sur le visage d’une micro-canule rigide
ayant une longueur de plus de 70 mm est réduite. Il
vous faut vous placer soit à l’arrière et à l’extérieur
de la pommette pour glisser le long de l’os malaire,
ou bien se placer au niveau du maxillaire le long du
rebord pour pouvoir remonter vers l’os malaire. Toute
autre utilisation est quasi-impossible du fait de la rigi-
dité et de la longueur.
On pourrait croire facilement qu’il y a une relation
directe entre le calibre et la rigidité de l’instrument
due à la quantité de métal, ce qui est faux. Les aiguilles
universelles classiques sont toutes rigides, quel que
soit leur calibre. Même les plus fines d’entre elles : les
33G et les 32G sont rigides, la flexibilité rendrait leur
utilisation impossible.
Les caractéristiques d’une aiguille pointue et tran-
chante sont nécessairement associées avec sa rigidité
; il ne peut en être autrement.
À partir de ces faits, on comprend plus facilement que
la nouveauté se trouve dans l‘association de l’aiguille
canulaire (= en forme de canule, cf. dictionnaire des
Trésors de la Langue Française TLF) et de la flexibilité.
Nous pensons, que l’on peut parler d’aiguilles et non

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L’injection avec compassion :
essai de classification des types d’injections
sur la face, comprendre l’innovation
pour faire évoluer son geste
50 mm de longueur, alors que les micro-canules rigides
peuvent aller au-delà de 70 mm, mais plus long semble
pas très réaliste, lorsque l’on veut faire un traitement
esthétique du visage.
C - Différence dans le calibre
En ce qui concerne le calibre, comme vu au paragraphe
précédent, les micro-canules rigides seront dans la
fourchette de 0,5 mm (25G) à 1,2 mm (18G).
Le calibre des aiguilles canulaires flexibles sera dans
la fourchette étroite de 0,5mm (25G) à 0,3 mm (30G),
peut être dans le futur 32G ou 33G : les « nano-aiguilles
canulaires» !
D - Le problème de la pression d’injection
Il faut savoir que la pression à exercer sur le piston
d’une seringue dépend un peu de la viscosité du pro-
duit à injecter, mais beaucoup plus de la disposition du
volume du cylindre qui se trouve dans le prolongement
de votre aiguille. Plus le cylindre de votre seringue est
étroit et plus il sera facile d’injecter avec les aiguilles
canulaires fines. Il est nécessaire d’utiliser des micro-
canules de gros calibre avec des seringues de gros
calibre.
On a placé les fillers de haute viscosité dans des serin-
gues de 3 ou 4 ml, ce qui entraîne l’impossibilité de
l’injection avec des aiguilles canulaires. Pour y arriver,
il faut les transférer dans des seringues de 1 ml, ce qui
les rend injectables avec des aiguilles canulaires.
Donc, même avec une aiguille canulaire de petit calibre,
comme une 27G, on peut injecter un filler de grande
viscosité. Cela peut même être intéressant sur le plan
du traitement esthétique du visage, de pouvoir réali-
ser un dépôt linéaire sous cutanée avec un produit de
grand viscosité, ce qui permet de relever une bordure
de façon durable ou de provoquer une tension inédite
sur la peau. Sur certains types de visage qui peuvent être
plus facilement restructurer avec des fillers, on utilisera
cette capacité d’injecter des fillers de haute viscosité
dans la peau pour provoquer un effet restructurant sur
les joues et l’ovale du visage.
E - Les caractéristiques de l’injection
à la micro-canule rigide.
Grâce aux micro-canules, on a beaucoup progressé
dans le traitement des volumes de la face; mais à l’utili-
sation de ces micro-canules on comprend rapidement
les limites de leur utilisation.
La rigidité et la longueur de l’instrument met un frein
à son utilisation, le point d’entrée doit être situé de telle
façon que l’on puisse utiliser toute la longueur de la
micro-canule (schéma 1).
Le calibre de la micro-canule nécessite de pratiquer
une incision qui doit permettre son passage au tra-
vers de l’épiderme. Même si l’incision est pratiquée
de micro-canules lorsqu’on est dans les calibres infé-
rieurs à 0,5 mm . En effet, dans la définition de « l’ai-
guille », après consultation du dictionnaire « TLF », il
y a la notion « d’instrument piquant et effilé », donc
la finesse de l’instrument se trouve dans la définition
d’une aiguille.
Le calibre de 0,5 mm correspond à la 25G que l’on peut
considérer être à la transition entre les micro-canules
rigides et les aiguilles canulaires flexibles.
Et d’autre part, il faut savoir qu’historiquement, avant
2008, il n’existait pas de micro-canule inférieure à un
calibre de 0.5 mm.
B - CLASSIFICATION
PAR LE CALIBRE POUR Y VOIR PLUS CLAIR
Canules chirurgie Calibre > 1,2 mm Rigides
Micro-canules Calibre < 1,2 mm
et > 0,5 Rigides
Aiguilles canulaires Calibre = ou < 0,5 Flexibles
Aiguilles universelles Tous les calibres Tous rigides
Il est fortement probable que les chirurgiens utilisent
maintenant des micro-canules dont le calibre est infé-
rieur à 1,2 mm, mais elles sont souvent rigides, et
comme on le sait, la chirurgie a été la première spé-
cialité à utiliser les canules, de façon beaucoup plus
invasive que dans les injectons du visage, donc on lui
laissera l’avantage des gros calibres (tableau 1).
3
COMMENT BIEN DIFFÉRENCIER
LA MICRO-CANULE RIGIDE
ET L’AIGUILLE CANULAIRE FLÉXIBLE ?
A - Différence dans la flexibilité
(tableau 2)
B - Différence dans la longueur
La flexibilité est difficile à manipuler au-delà d’une lon-
gueur que l’on va fixer à 50 mm.
Les aiguilles canulaires flexibles n’iront pas au-delà de

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L’injection avec compassion :
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sur la face, comprendre l’innovation
pour faire évoluer son geste
Instruments Modalitées d’injection Pour quels produits ? Indications Risques
Canule chirurgicale Chirurgie, bloc
opératoire Graisse Lipoaspiration lipo-filling Risque chirurgical
Micro-canule
Atmosphère
chirurgicale, champs
stérile
Implants
haute viscosité
Fillers
Volumes et injections
profondes Injections invasives
Aiguille universelle Ambulatoire avec
désinfection cutanée
Tous les types
de produits
Tous les types
de traitements
Important risqué
d’ecchymose
Aiguille canulaire
flexible
Ambulatoire avec
désinfection cutanée Fillers
Naissance de l’injection
par nappage sous cutané
(coating)
Injection moins invasive
et diminution du risque
d’ecchymose
Tableau 1. Essai de classification par type d’instrument
Cette classification a pour but d’essayer de clarifier la situation compte tenu du nombre d’instruments disponibles.
Elle permet aussi de mettre clairement en évidence que la nouveauté se trouve dans la flexibilité des aiguilles canulaires.
Instruments Calibre en mm Longueur en cm État Trajectoire
Canule chirurgicale Généralement > 1,5 Généralement > à 10 Rigide, extrémité ronde Rectiligne
Micro-canule < 1,5 > 0,5 < à 10 mais aussi > à 5 Rigide, extrémité ronde Rectiligne
Aiguille universelle Tous les calibres Toutes les longueurs Rigide, pointue et coupante Rectiligne
Aiguille canulaire flexible < 0,5 ou = 0,5 < à 5 Flexible, extrémité ronde Variable
Tableau 2. Classification par type d’injection
Cette deuxième partie de la classification montre à l’évidence que la nouveauté se situe dans l’utilisation
de ces aiguilles canulaires flexibles qui permettent de réaliser un nouveau type d’injection :
l’injection en nappage sous cutané, très intéressante pour l’applications des fillers au niveau du visage.
avec une aiguille classique d’un calibre supérieur à la
micro-canule, cela rend le geste toujours plus invasif,
avec un risque important d’ecchymose et un trauma-
tisme de la face non négligeable.
La rigidité aussi, dans une moindre mesure, rend le
geste invasif. Le risque de malaise vagal par le patient
est relativement important.
À cause de sa rigidité, le mouvement de la micro-canule
est toujours rectiligne, ce qui n’est pas très logique,
sachant que le visage n’est composé que de volumes
plus ou moins arrondis ou avec un angle de courbure,
et que l’épaisseur de la peau étant variable, on peut se
trouver parfois très profond et à un autre endroit trop
superficiel, cela à la fois à cause des courbes et à cause
de l’épaisseur de la peau.
D’autre part, il semble bien difficile avec ces micro-
canules de pratiquer des injections précises, plus loca-
lisées et aussi plus superficielles pour d’autres indi-
cations.
On comprend mieux les limites de l’utilisation des
micro-canules qui trouvent essentiellement toute leur
indication dans le traitement des volumes du visage.

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L’injection avec compassion :
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sur la face, comprendre l’innovation
pour faire évoluer son geste
Car, c’est la flexibilité qui dicte au médecin son geste, si
il veut maîtriser cette flexibilité, il sera contraint d’uti-
liser une grande délicatesse dans son geste
Dans le cas de la micro-canule rigide, c’est la rigidité
qui dicte le geste qui ne peut être que rectiligne. Il peut
être plus ou moins brutal en fonction du médecin, cela
ne change pas le trajet, le geste sera plus ou moins
invasif.
Dans le cas de l’aiguille flexible, le geste ne peut pas et
ne doit pas être brutal, c’est pour cette raison que nous
avons appelé ce nouveau type d injections : « L’injec-
tion avec compassion ».
La flexibilité nécessite d’accorder son geste avec elle,
ce qui signifie ne jamais forcer, ne jamais vouloir pas-
ser en force rapidement. Il faut trouver le bon plan
où l’aiguille canulaire va glisser toute seule, si vous
forcez le passage, vous risquez de plier cette aiguille
si le geste est trop brutal. Quand elle rencontre une
résistance, le bon réflexe est de revenir en arrière et
de revenir toujours avec douceur, 1 fois, parfois 3 ou 4
fois, mais elle finira par passer la zone difficile. Il faut
toujours utiliser le geste de « l’étirement /relâchement
de la peau » : Étirer la peau dans le sens contraire de
l’injection, puis relâcher ce geste, cela permet de faci-
liter le passage de l’aiguille sans forcer. À savoir que
plus on étire la peau dans le sens opposé à l’injection
et plus votre aiguille canulaire aura tendance à glis-
ser vers la superficie de la peau. Il faut « jouer » avec
l’autre main de façon à mobiliser la peau pour faciliter
le passage de l’aiguille.
C - NOUS AVONS TENTÉ D’ÉTABLIR LES NOUVELLES
RÈGLES DE L’INJECTION AVEC COMPASSION
- La compréhension et l’intégration de la flexibilité de
l’aiguille.
- Prendre son temps pour réaliser son geste donc de la
patience pour le contrôle du geste.
- La délicatesse, ne jamais forcer. Attitude difficile à
adopter, car une injection avec une aiguille classique
qui est pointue et coupante, ne résiste jamais.
- Manipuler la peau en utilisant son élasticité « par l’éti-
rement/relâchement » de façon à faciliter le passage de
l’aiguille.
- Placer cette aiguille dans la zone de la peau la plus
sûre, c’est à dire en sous-cutané, là où elle va glisser le
plus facilement dans la plus grande sécurité.
- Comprendre que plus l’aiguille est fine plus elle peut
aller dans les couches superficielles de la peau, plus elle
doit être manipulée avec douceur.
Il faut aussi bien choisir les points d’injections en
fonction de ce que l’on veut obtenir, car ces aiguilles
canulaires flexibles seront de longueur plus courtes,
et donc leur rayon d’action sera limité entre 25 mm et
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ON VA DÉCOUVRIR UN NOUVEAU CHAMP
D’APPLICATION DE L’INJECTION
DES FILLERS, AU NIVEAU DE LA FACE
PAR L’UTILISATION DES AIGUILLES
CANULAIRES FLEXIBLES
A - C’EST LA NAISSANCE
DE « L’INJECTION AVEC COMPASSION »
On peut, grâce à un bon entraînement réaliser une véri-
table « Injection avec compassion », c’est à dire avec un
traumatisme minimal. C’est tenter de rendre l’injection
non invasive.
Ce n’est pas seulement une question de calibre, comme
on peut être tenté de le résumer, c’est effectivement
une nouvelle façon de pratiquer les injections sur le
visage.
Cette nouvelle façon d’injecter nécessite une bonne
connaissance du visage, et nécessite une pratique douce,
le geste doit être réalisé avec la plus grande délicatesse.
Tout d’abord, c’est évident que le calibre est important
et que plus vous utilisez un calibre fin moins vous êtes
invasif, et donc votre risque de provoquer une ecchy-
mose va tendre vers zéro. Mais aussi, votre délicatesse à
injecter doit être inversement proportionnel à la finesse
du calibre, plus vous utilisez un calibre fin, plus grande
doit être votre délicatesse à l’injection.
L’aspect douloureux de l’injection disparaît presque
complètement et il est remplacé par une nouvelle sen-
sation du patient, décrite comme « particulière ».
Souvent les patients sont intrigués par l’utilisation de
ces nouvelles aiguilles, parfois même angoissés, car les
sensations ressenties ne sont pas décodées par le cer-
veau. Il faut donc faire preuve de grande prudence et
surtout de fournir des explications afin de rassurer les
patients sur cette nouvelle technique d’injection.
B - LA FLEXIBILITÉ EST L’ÉLÉMENT MAJEUR
QUI CHANGE TOUT
Mais elle nécessite d’être complètement intégrée par
le cerveau du médecin, sous peine de rester seulement
un handicap !

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L’injection avec compassion :
essai de classification des types d’injections
sur la face, comprendre l’innovation
pour faire évoluer son geste
d’acide hyaluronique dans le visage, car elles per-
mettent souvent d’obtenir une plus grande précision
dans les injections plus superficielles et dans les petites
zones : Exemple de la zone commissurale où l’injection
classique est obligatoire.
Ces aiguilles canulaires flexibles ont comme principal
avantage de permettre la réalisation de gestes esthé-
tiques raffinés.
50 mm. Mais le corollaire sera une plus grande possibi-
lité de points d’injection, et donc de zones à injecter. On
peut assurer que pratiquement aucune zone du visage
n’est interdite à l’utilisation de ces aiguilles canulaires
flexibles, et elles peuvent épouser plus facilement une
courbure (schéma 2).
Il faut noter que l’utilisation de ces aiguilles peut
paraître difficile, il n’en est rien, lorsqu’on a bien
compris qu’il faut agir avec délicatesse, tout se passe
très bien. Au cours de leur utilisation, on est étonné
de constater que plus le geste est réalisé avec douceur
et plus le passage semble facile. Il est important pour
le médecin d’appréhender son geste d’une nouvelle
façon. Il est vrai que, depuis des décennies, la méde-
cine se décline avec des gestes invasifs, et souvent l’as-
pect invasif est nécessaire pour l’efficacité de ce geste.
Dans le domaine de l’esthétique, nous ne sommes plus
à décliner invasif et nécessité. Notre attitude doit être
différente, elle évolue, forcée par la demande crois-
sante de nos patients, qui veulent accéder à un peu
plus de beauté et de sérénité, mais sans douleur, ni
traumatisme.
D - LE PROBLÈME DU NIVEAU D’INJECTION
DES AIGUILLES CANULAIRES
Ce n’est pas un réel problème, mais plutôt une curiosité
pour esprits perfectionnistes !
Une étude échographique pourra être réalisée, et elle
nous donnera des résultats intangibles pour une zone
donnée.
Sans tenir compte de la zone où l’on va pratiquer l’injec-
tion, il faut toujours essayer de placer ces aiguilles dans
la zone la plus « sécurisée » de la peau, c’est à dire en
sous-cutané. Zone où elles vont glisser facilement et
où il faut faire en sorte de les maintenir, car de rester
sous-cutané élimine le risque de provoquer des lésions
d’organes nobles.
E - LES LIMITES DE CETTE INJECTION
PAR COMPASSION
La flexibilité interdit ou rend très difficile le contrôle
d’une aiguille au delà d’une longueur de 50 mm.
Il y a aussi des visages qui sont des cas difficiles ou
des contre-indications relatives. Ce sont des visages
qui présentent de grandes zones de fibrose, souvent des
patientes ayant eu plusieurs liftings ou des patientes
ayant eu de nombreuses cicatrices d’acné.
D’autre part, l’utilisation de ces aiguilles canulaires
flexibles ne supprime en rien l’intérêt des micro-
canules, qui gardent leurs indications.
L’utilisation des aiguilles « universelles » sont et reste-
ront très utiles et incontournables pour les injections
Schéma 2.
Schéma 1.