L`injection avec compassion - Doctors Hannoun and Hertzog

L’injection avec
compassion : essai
de classification
des types d’injections
sur la face,
comprendre
l’innovation pour faire
évoluer son geste**
B. HERTZOG*, S. HANNOUN
Paris
* e-mail : [email protected]
** Obtension du Brevet Français de cette « aiguille souple et fine » délivré
par l’INPI le 29/06/2012.
1
POURQUOI AVEC COMPASSION ?
Il faut comprendre « Injections à réaliser avec compassion pour votre Patient ».
Parce que ce sentiment de compassion va guider votre
main !
Qui aura la délicatesse nécessaire pour rendre l’injection moins invasive.
2
QUELLES SONT LES DIFFÉRENTES
MODALITÉS DES INJECTIONS
AU NIVEAU DU VISAGE ?
A - essai de Classification :
Où se trouve la nouveauté ?
Que vous utilisiez une aiguille classique, une canule
ou une micro-canule, l’instrument est rigide, vous
n’avez donc pas le choix du geste, votre geste sera toujours rectiligne car le trajet de votre canule ou de votre
aiguille universelle, ne peut-être que rectiligne.
Si vous avez une canule qui dépasse les 10 cm, vous
devez tenir compte de sa longueur pour choisir votre
point d’entrée sur le visage, vous ne pouvez pas vous
placer au milieu d’une courbe avec une micro-canule
de 10 cm de long.
L’utilisation sur le visage d’une micro-canule rigide
ayant une longueur de plus de 70 mm est réduite. Il
vous faut vous placer soit à l’arrière et à l’extérieur
de la pommette pour glisser le long de l’os malaire,
ou bien se placer au niveau du maxillaire le long du
rebord pour pouvoir remonter vers l’os malaire. Toute
autre utilisation est quasi-impossible du fait de la rigidité et de la longueur.
On pourrait croire facilement qu’il y a une relation
directe entre le calibre et la rigidité de l’instrument
due à la quantité de métal, ce qui est faux. Les aiguilles
universelles classiques sont toutes rigides, quel que
soit leur calibre. Même les plus fines d’entre elles : les
33G et les 32G sont rigides, la flexibilité rendrait leur
utilisation impossible.
Les caractéristiques d’une aiguille pointue et tranchante sont nécessairement associées avec sa rigidité
; il ne peut en être autrement.
À partir de ces faits, on comprend plus facilement que
la nouveauté se trouve dans l‘association de l’aiguille
canulaire (= en forme de canule, cf. dictionnaire des
Trésors de la Langue Française TLF) et de la flexibilité.
Nous pensons, que l’on peut parler d’aiguilles et non
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sur la face, comprendre l’innovation
pour faire évoluer son geste
de micro-canules lorsqu’on est dans les calibres inférieurs à 0,5 mm . En effet, dans la définition de « l’aiguille », après consultation du dictionnaire « TLF », il
y a la notion « d’instrument piquant et effilé », donc
la finesse de l’instrument se trouve dans la définition
d’une aiguille.
Le calibre de 0,5 mm correspond à la 25G que l’on peut
considérer être à la transition entre les micro-canules
rigides et les aiguilles canulaires flexibles.
Et d’autre part, il faut savoir qu’historiquement, avant
2008, il n’existait pas de micro-canule inférieure à un
calibre de 0.5 mm.
B - C lassification
par le calibre pour y voir plus clair
Canules chirurgie
Calibre > 1,2 mm
Rigides
Micro-canules
Calibre < 1,2 mm
et > 0,5
Rigides
Aiguilles canulaires
Calibre = ou < 0,5
Flexibles
Aiguilles universelles
Tous les calibres
Tous rigides
Il est fortement probable que les chirurgiens utilisent
maintenant des micro-canules dont le calibre est inférieur à 1,2 mm, mais elles sont souvent rigides, et
comme on le sait, la chirurgie a été la première spécialité à utiliser les canules, de façon beaucoup plus
invasive que dans les injectons du visage, donc on lui
laissera l’avantage des gros calibres (tableau 1).
3
COMMENT BIEN DIFFÉRENCIER
LA MICRO-CANULE RIGIDE
ET L’AIGUILLE CANULAIRE FLÉXIBLE ?
A - Différence dans la flexibilité
(tableau 2)
B - Différence dans la longueur
La flexibilité est difficile à manipuler au-delà d’une longueur que l’on va fixer à 50 mm.
Les aiguilles canulaires flexibles n’iront pas au-delà de
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50 mm de longueur, alors que les micro-canules rigides
peuvent aller au-delà de 70 mm, mais plus long semble
pas très réaliste, lorsque l’on veut faire un traitement
esthétique du visage.
C - Différence dans le calibre
En ce qui concerne le calibre, comme vu au paragraphe
précédent, les micro-canules rigides seront dans la
fourchette de 0,5 mm (25G) à 1,2 mm (18G).
Le calibre des aiguilles canulaires flexibles sera dans
la fourchette étroite de 0,5mm (25G) à 0,3 mm (30G),
peut être dans le futur 32G ou 33G : les « nano-aiguilles
canulaires» !
D - Le problème de la pression d’injection
Il faut savoir que la pression à exercer sur le piston
d’une seringue dépend un peu de la viscosité du produit à injecter, mais beaucoup plus de la disposition du
volume du cylindre qui se trouve dans le prolongement
de votre aiguille. Plus le cylindre de votre seringue est
étroit et plus il sera facile d’injecter avec les aiguilles
canulaires fines. Il est nécessaire d’utiliser des microcanules de gros calibre avec des seringues de gros
calibre.
On a placé les fillers de haute viscosité dans des seringues de 3 ou 4 ml, ce qui entraîne l’impossibilité de
l’injection avec des aiguilles canulaires. Pour y arriver,
il faut les transférer dans des seringues de 1 ml, ce qui
les rend injectables avec des aiguilles canulaires.
Donc, même avec une aiguille canulaire de petit calibre,
comme une 27G, on peut injecter un filler de grande
viscosité. Cela peut même être intéressant sur le plan
du traitement esthétique du visage, de pouvoir réaliser un dépôt linéaire sous cutanée avec un produit de
grand viscosité, ce qui permet de relever une bordure
de façon durable ou de provoquer une tension inédite
sur la peau. Sur certains types de visage qui peuvent être
plus facilement restructurer avec des fillers, on utilisera
cette capacité d’injecter des fillers de haute viscosité
dans la peau pour provoquer un effet restructurant sur
les joues et l’ovale du visage.
E - Les caractéristiques de l’injection
à la micro-canule rigide.
Grâce aux micro-canules, on a beaucoup progressé
dans le traitement des volumes de la face; mais à l’utilisation de ces micro-canules on comprend rapidement
les limites de leur utilisation.
La rigidité et la longueur de l’instrument met un frein
à son utilisation, le point d’entrée doit être situé de telle
façon que l’on puisse utiliser toute la longueur de la
micro-canule (schéma 1).
Le calibre de la micro-canule nécessite de pratiquer
une incision qui doit permettre son passage au travers de l’épiderme. Même si l’incision est pratiquée
L’injection avec compassion :
essai de classification des types d’injections
sur la face, comprendre l’innovation
pour faire évoluer son geste
avec une aiguille classique d’un calibre supérieur à la
micro-canule, cela rend le geste toujours plus invasif,
avec un risque important d’ecchymose et un traumatisme de la face non négligeable.
La rigidité aussi, dans une moindre mesure, rend le
geste invasif. Le risque de malaise vagal par le patient
est relativement important.
À cause de sa rigidité, le mouvement de la micro-canule
est toujours rectiligne, ce qui n’est pas très logique,
sachant que le visage n’est composé que de volumes
plus ou moins arrondis ou avec un angle de courbure,
et que l’épaisseur de la peau étant variable, on peut se
trouver parfois très profond et à un autre endroit trop
superficiel, cela à la fois à cause des courbes et à cause
de l’épaisseur de la peau.
D’autre part, il semble bien difficile avec ces microcanules de pratiquer des injections précises, plus localisées et aussi plus superficielles pour d’autres indications.
On comprend mieux les limites de l’utilisation des
micro-canules qui trouvent essentiellement toute leur
indication dans le traitement des volumes du visage.
Tableau 1. Essai de classification par type d’instrument
Cette classification a pour but d’essayer de clarifier la situation compte tenu du nombre d’instruments disponibles.
Elle permet aussi de mettre clairement en évidence que la nouveauté se trouve dans la flexibilité des aiguilles canulaires.
Instruments
Calibre en mm
Longueur en cm
État
Trajectoire
Canule chirurgicale
Généralement > 1,5
Généralement > à 10
Rigide, extrémité ronde
Rectiligne
< à 10 mais aussi > à 5
Rigide, extrémité ronde
Rectiligne
Micro-canule
< 1,5
> 0,5
Aiguille universelle
Tous les calibres
Toutes les longueurs
Rigide, pointue et coupante
Rectiligne
Aiguille canulaire flexible
< 0,5 ou = 0,5
<à5
Flexible, extrémité ronde
Variable
Tableau 2. Classification par type d’injection
Cette deuxième partie de la classification montre à l’évidence que la nouveauté se situe dans l’utilisation
de ces aiguilles canulaires flexibles qui permettent de réaliser un nouveau type d’injection :
l’injection en nappage sous cutané, très intéressante pour l’applications des fillers au niveau du visage.
Instruments
Modalitées d’injection
Pour quels produits ?
Indications
Risques
Canule chirurgicale
Chirurgie, bloc
opératoire
Graisse
Lipoaspiration lipo-filling
Risque chirurgical
Micro-canule
Atmosphère
chirurgicale, champs
stérile
Implants
haute viscosité
Fillers
Volumes et injections
profondes
Injections invasives
Aiguille universelle
Ambulatoire avec
désinfection cutanée
Tous les types
de produits
Tous les types
de traitements
Important risqué
d’ecchymose
Aiguille canulaire
flexible
Ambulatoire avec
désinfection cutanée
Fillers
Naissance de l’injection
par nappage sous cutané
(coating)
Injection moins invasive
et diminution du risque
d’ecchymose
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pour faire évoluer son geste
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ON VA DÉCOUVRIR UN NOUVEAU CHAMP
D’APPLICATION DE L’INJECTION
DES FILLERS, AU NIVEAU DE LA FACE
PAR L’UTILISATION DES AIGUILLES
CANULAIRES FLEXIBLES
a - C’est la naissance
de « l’injection avec compassion »
On peut, grâce à un bon entraînement réaliser une véritable « Injection avec compassion », c’est à dire avec un
traumatisme minimal. C’est tenter de rendre l’injection
non invasive.
Ce n’est pas seulement une question de calibre, comme
on peut être tenté de le résumer, c’est effectivement
une nouvelle façon de pratiquer les injections sur le
visage.
Cette nouvelle façon d’injecter nécessite une bonne
connaissance du visage, et nécessite une pratique douce,
le geste doit être réalisé avec la plus grande délicatesse.
Tout d’abord, c’est évident que le calibre est important
et que plus vous utilisez un calibre fin moins vous êtes
invasif, et donc votre risque de provoquer une ecchymose va tendre vers zéro. Mais aussi, votre délicatesse à
injecter doit être inversement proportionnel à la finesse
du calibre, plus vous utilisez un calibre fin, plus grande
doit être votre délicatesse à l’injection.
L’aspect douloureux de l’injection disparaît presque
complètement et il est remplacé par une nouvelle sensation du patient, décrite comme « particulière ».
Souvent les patients sont intrigués par l’utilisation de
ces nouvelles aiguilles, parfois même angoissés, car les
sensations ressenties ne sont pas décodées par le cerveau. Il faut donc faire preuve de grande prudence et
surtout de fournir des explications afin de rassurer les
patients sur cette nouvelle technique d’injection.
B - La flexibilité est l’élément majeur
qui change tout
Mais elle nécessite d’être complètement intégrée par
le cerveau du médecin, sous peine de rester seulement
un handicap !
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Car, c’est la flexibilité qui dicte au médecin son geste, si
il veut maîtriser cette flexibilité, il sera contraint d’utiliser une grande délicatesse dans son geste
Dans le cas de la micro-canule rigide, c’est la rigidité
qui dicte le geste qui ne peut être que rectiligne. Il peut
être plus ou moins brutal en fonction du médecin, cela
ne change pas le trajet, le geste sera plus ou moins
invasif.
Dans le cas de l’aiguille flexible, le geste ne peut pas et
ne doit pas être brutal, c’est pour cette raison que nous
avons appelé ce nouveau type d injections : « L’injection avec compassion ».
La flexibilité nécessite d’accorder son geste avec elle,
ce qui signifie ne jamais forcer, ne jamais vouloir passer en force rapidement. Il faut trouver le bon plan
où l’aiguille canulaire va glisser toute seule, si vous
forcez le passage, vous risquez de plier cette aiguille
si le geste est trop brutal. Quand elle rencontre une
résistance, le bon réflexe est de revenir en arrière et
de revenir toujours avec douceur, 1 fois, parfois 3 ou 4
fois, mais elle finira par passer la zone difficile. Il faut
toujours utiliser le geste de « l’étirement /relâchement
de la peau » : Étirer la peau dans le sens contraire de
l’injection, puis relâcher ce geste, cela permet de faciliter le passage de l’aiguille sans forcer. À savoir que
plus on étire la peau dans le sens opposé à l’injection
et plus votre aiguille canulaire aura tendance à glisser vers la superficie de la peau. Il faut « jouer » avec
l’autre main de façon à mobiliser la peau pour faciliter
le passage de l’aiguille.
C - Nous avons tenté d’établir les nouvelles
règles de l’injection avec compassion
- La compréhension et l’intégration de la flexibilité de
l’aiguille.
- Prendre son temps pour réaliser son geste donc de la
patience pour le contrôle du geste.
- La délicatesse, ne jamais forcer. Attitude difficile à
adopter, car une injection avec une aiguille classique
qui est pointue et coupante, ne résiste jamais.
- Manipuler la peau en utilisant son élasticité « par l’étirement/relâchement » de façon à faciliter le passage de
l’aiguille.
- Placer cette aiguille dans la zone de la peau la plus
sûre, c’est à dire en sous-cutané, là où elle va glisser le
plus facilement dans la plus grande sécurité.
- Comprendre que plus l’aiguille est fine plus elle peut
aller dans les couches superficielles de la peau, plus elle
doit être manipulée avec douceur.
Il faut aussi bien choisir les points d’injections en
fonction de ce que l’on veut obtenir, car ces aiguilles
canulaires flexibles seront de longueur plus courtes,
et donc leur rayon d’action sera limité entre 25 mm et
50 mm. Mais le corollaire sera une plus grande possibilité de points d’injection, et donc de zones à injecter. On
peut assurer que pratiquement aucune zone du visage
n’est interdite à l’utilisation de ces aiguilles canulaires
flexibles, et elles peuvent épouser plus facilement une
courbure (schéma 2).
Il faut noter que l’utilisation de ces aiguilles peut
paraître difficile, il n’en est rien, lorsqu’on a bien
compris qu’il faut agir avec délicatesse, tout se passe
très bien. Au cours de leur utilisation, on est étonné
de constater que plus le geste est réalisé avec douceur
et plus le passage semble facile. Il est important pour
le médecin d’appréhender son geste d’une nouvelle
façon. Il est vrai que, depuis des décennies, la médecine se décline avec des gestes invasifs, et souvent l’aspect invasif est nécessaire pour l’efficacité de ce geste.
Dans le domaine de l’esthétique, nous ne sommes plus
à décliner invasif et nécessité. Notre attitude doit être
différente, elle évolue, forcée par la demande croissante de nos patients, qui veulent accéder à un peu
plus de beauté et de sérénité, mais sans douleur, ni
traumatisme.
D - Le problème du niveau d’injection
des aiguilles canulaires
L’injection avec compassion :
essai de classification des types d’injections
sur la face, comprendre l’innovation
pour faire évoluer son geste
Schéma 1.
Ce n’est pas un réel problème, mais plutôt une curiosité
pour esprits perfectionnistes !
Une étude échographique pourra être réalisée, et elle
nous donnera des résultats intangibles pour une zone
donnée.
Sans tenir compte de la zone où l’on va pratiquer l’injection, il faut toujours essayer de placer ces aiguilles dans
la zone la plus « sécurisée » de la peau, c’est à dire en
sous-cutané. Zone où elles vont glisser facilement et
où il faut faire en sorte de les maintenir, car de rester
sous-cutané élimine le risque de provoquer des lésions
d’organes nobles.
E - Les limites de cette injection
par compassion
La flexibilité interdit ou rend très difficile le contrôle
d’une aiguille au delà d’une longueur de 50 mm.
Il y a aussi des visages qui sont des cas difficiles ou
des contre-indications relatives. Ce sont des visages
qui présentent de grandes zones de fibrose, souvent des
patientes ayant eu plusieurs liftings ou des patientes
ayant eu de nombreuses cicatrices d’acné.
D’autre part, l’utilisation de ces aiguilles canulaires
flexibles ne supprime en rien l’intérêt des microcanules, qui gardent leurs indications.
L’utilisation des aiguilles « universelles » sont et resteront très utiles et incontournables pour les injections
Schéma 2.
d’acide hyaluronique dans le visage, car elles permettent souvent d’obtenir une plus grande précision
dans les injections plus superficielles et dans les petites
zones : Exemple de la zone commissurale où l’injection
classique est obligatoire.
Ces aiguilles canulaires flexibles ont comme principal
avantage de permettre la réalisation de gestes esthétiques raffinés.
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sur la face, comprendre l’innovation
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CONCLUSIONS VERS LE FUTUR
L’utilisation des aiguilles canulaires flexibles permet
d’injecter l’acide hyaluronique en « coating » c’est à
dire en nappage. C’est le début de nos expériences
dans ce domaine, mais, dès à présent, nous pouvons
affirmer que ce geste jamais pratiqué auparavant va
probablement et complètement changer les effets de
l’acide hyaluronique ainsi injecté dans la peau.
Sur notre petit échantillon de « patientèle », nous
constatons des effets de rajeunissement facial qui ne
sont pas seulement due à l’effet « filler », mais également à l’effet « éponge » de l’acide hyaluronique, qui
probablement doit se gonfler des nutriments sanguins
et les retransmettre aux cellules de la peau, entraînant
une meilleure hydratation et probablement une revitalisation de la peau (6).
Compte tenu de cette nouvelle façon d’injecter, les
aiguilles évolueront pour apporter encore plus de
sécurité à l’injection, et les produits à injecter seront
plus adaptés à cette nouvelle voie qui va probablement
apporter au domaine de l’esthétique un avenir riche
en événements.
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MA CONCLUSION
Mon propos n’est pas de polémiquer sur la terminologie, mais plutôt de clarifier la situation qui me semblait un peu embrouillée. Il faut retenir que l’utisation
d’une aiguille canulaire flexible (ou micro canule fine et
flexible), est un geste nouveau dont la donnée principale
est la « DÉLICATESSE ». Et c’est pour cette raison que
j'ai parlé « d’injection avec compassion ».
Mais c’est aussi l’approche et l’acte du médecin qui doit
évoluer de façon à rendre son geste moins invasif.
L’utilisation du terme « Compassion » peut-être considérée comme provocateur, mais je pense sincèrement
que pour un médecin l’acte médical qui consiste à tenter
de rendre plus beau ou qui tend à procurer un certain
rajeunissement à son patient, doit se penser, non seulement comme un acte technique, mais aussi comme
un acte d’Amour.
BIBLIOGRAPHIE
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Dermatology. JCD-02-2010 - 014. R2
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l’acide hyaluronique. Étude clinique sur 26 patients. J. Méd. Esth. et
Chir. Derm., Vol XXXVII, 146, juin 2010, 81-86.