Diagnostic et traitement de la pneumonie acquise sur ventilateur
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Diagnostic et traitement de la pneumonie acquise sur ventilateur 13e symposium de soins intensifs du Québec J Jean‐François Savard, MD, FRCPC F i S d MD FRCPC Objectifs j • Co Connaître les principales stratégies de diagnostic a t e es p c pa es st atég es de d ag ost c de la pneumonie acquise sur ventilateur (PAV) et les principaux agents infectieux responsables • Définir les indications et le choix d’une antibiothérapie empirique en cas de suspicion de pneumonie acquise sur ventilateur • Choisir la durée d’une antibiothérapie pour le traitement des PAVs en fonction du germe traitement des PAVs en fonction du germe Diagnostic g • Principe général: Identifier le foyer infectieux et le(s) germe(s) en Identifier le foyer infectieux et le(s) germe(s) en cause avant le début de l’antibiothérapie • Gold Standard ?: Diagnostic histologique Diagnostic histologique... Diagnostic g • Clinique – Fièvre – Leucocytose – Bronchorrée purulente Bronchorrée purulente – Besoins en oxygène augmentés (PaO2/FiO2) – Radiographie pulmonaire Radiographie pulmonaire Diagnostic g • Radiographie seule – Mauvaise spécificité • Critères cliniques seuls – Mauvaises sensibilité et spécificité p • Association de critères cliniques et radiographiques – Mauvaises sensibilité et spécificité Fabregas 1999 Fabregas, 1999 Diagnostic g • Approche clinique non bactériologique – Surestimation des PAVs Surestimation des PAVs – Surutilisation des antibiotiques – Augmentation des coûts Augmentation des coûts – Risque d’émergence de résistances – Risque de manquer un foyer extrapulmonaire Risque de manquer un foyer extrapulmonaire Diagnostic g • Objectifs de l Objectifs de l’approche approche bactériologique bactériologique – Est‐ce qu’il y a une pneumonie? • Dx différentiel et dx extra‐pulmonaires Dx différentiel et dx extra‐pulmonaires • Bonne valeur prédictive négative – À quel(s) germe(s)? • • • • Cultures Antibiothérapie adéquate Moins d’utilisation d’antibiotiques Rétrécissement éventuel du spectre antibiotique Diagnostic g • Cultures de sécrétions endotrachéales Cultures de sécrétions endotrachéales – Cultures qualitatives –vs‐ quantitatives – Pas spécifique, même avec cultures quantitatives Pas spécifique même avec cultures quantitatives (bcp de faux positifs) – Reflet de la colonisation des voies aériennes Reflet de la colonisation des voies aériennes – Peut parfois être trompeur – Peut être utile si négatif (bonne VPN si pas de Peut être utile si négatif (bonne VPN si pas de changement récent des ATB) – Plus utile immédiatement après l Plus utile immédiatement après l’intubation intubation Diagnostic g • Techniques protégées Techniques protégées – Utile particulièrement si suspicion de VAP modérée • Désavantages – – – – Coûts ? Possibilité de retard des antibiotiques Possibilité de choix de mauvais antibiotique Possibilité de choix de mauvais antibiotique Résultats non disponibles immédiatement • GRAM ou GIEMSA • % de cellules infectées = marqueur spécifique de VAP, bonne VPP • STREM – Faux négatifs é if – Risques de la bronchoscopie chez le patient limite Diagnostic g bronchoalvéolaire protégé • Lavage Lavage bronchoalvéolaire protégé (BAL, bronchoalveolar lavage) Diagnostic g • Brosse protégée Brosse protégée (PSB, protected specimen brush) specimen brush) Diagnostic g • BAL, review 23 études BAL, review 23 études – Sensibilité 73 ± 18 % – Spécificité 82 ± Spécificité 82 ± 19 % 19 % Plus sensible • PSB – Sensibilité 66 ± 19 % – Spécificité 90 ± 15 % Plus spécifique Torres, Chest 2000 Diagnostic g • Techniques distales protégées à l’aveugle – Infection • Souvent multifocale • Souvent bilatérale • Segments déclives – Précision Dx serait comparable Pham et al. Am Rev Respir Dis 1991 Diagnostic g • Positivité – BAL ≥ 104 CFU/ml – PSB ≥ 10 PSB ≥ 103 CFU/ml – Plus de 5 % de cellules infectées • Se souvenir que faux(–) et faux(+) possibles... • Le plus utile si patient ne reçoit pas d Le plus utile si patient ne reçoit pas d’ATB ATB • Germe restera inconnu dans un certain % de cas Diagnostic g Diminution de la mortalité Diminution de la mortalité 16% ‐vs‐ 26% à 14 jours (p=0,02) Annals of Internal Medicine, 2000 Traitement • Traiter avant les résultats des cultures T i l é l d l – Délai d’administration augmente la mortalité • Connaître les germes habituellement impliqués localement • Prévoir le risque de germes résistants Traitement Facteurs de risque de germes multirésistants de risque de germes multirésistants • ATB dans les 90 jours précédants •Hospitalisation ou ventilation ≥ 5 jours •Fréquence élevée de germes multirésistants en cause dans le milieu •Présence de facteurs de risques tels que q q •Hospitalisation ≥ 2 jours dans les 90 jours précédants •Résidence en foyer •Administration IV de Rx à domicile •Administration IV de Rx à domicile •Hémodialyse chronique •Soins de plaies à domicile •Membre de la famille proche avec germe multirésistant •Immunodépression Traitement ATB empirique initial chez patients sans facteurs ATB empirique initial chez patients sans facteurs de de risque et PAV précoce Germe ATB recommandé Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus methicilline – S Bacilles gram negatifs Eschericia coli Kl b i ll Klebsiellea pneumoniae i Enterobacter species Proteurs species Serratia marcescens Serratia marcescens Ceftriaxone, (Cefuroxime) Ou Levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin Ou Ampicilline/sulbactam O Ou Ertapenem American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2005 Traitement ATB empirique initial chez patients avec facteurs de risque et PAV tardive Germe additionnel à prévoir ATB recommandé Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniaie (BLSE+) Acinetobacter species Acinetobacter species Cephalosporine antipseudomonas (cefepime, ceftazidime) Ou Carbapenem antipseudomonas (Imipenem, meropenem) Ou B‐Lactame + inhibiteur B‐lactamase B‐Lactame + inhibiteur B‐lactamase (piperacilline‐tazobactam) + Quinolone antipseudomonas (Ciprofloxacin, levofloxacin) Ou Aminoglycoside (gentamincine, tobramycine, amikacine) + Staphylococcus aureus methicilline‐R (SARM) Linezolide ou vancomycine American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2005 Traitement • U Utiliser doses maximales et IV initialement ili d i l IV i i i l • Choix antibiotique peut (doit) être modulé en fonction des autres sites infectieux suspectés • Considérer comorbidités (insuffisance rénale, ( , hépatique) • Ajuster en fonction des résultats des cultures Ajuster en fonction des résultats des cultures (gram initial) Traitement • Réduire le spectre en fonction des cultures et de l’évolution clinique • Conversion orale possible – Amélioration de l Amélioration de l’état état clinique clinique – Tractus G‐I intact et fonctionnel – Particulièrement pour quinolones et linézolide Particulièrement pour quinolones et linézolide Traitement • Absence d’amélioration à 72 hres – ATB inadéquat – Germe résistant – Dose inadéquate – Empyème – Abcès – Autre foyer Traitement • Survie idem • Moins d’émergence de résistances (42% ‐vs‐ 62%, p=0 04) p=0.04) • Plus de récidives chez patients avec BGN non fermentaire avec BGN non fermentaire traité 8 jours cependant... Traitement • Durée de traitement 7‐8 jours – Si bonne évolution clinique Si b é l ti li i – Attention si BGN non fermentaire... • Changer d’antibiotique si récidive Discussion Diagnostic g Techniques protégées diminuent la mortalité... ou non... Diagnostic g • Limitations Li it ti – Plusieurs patients avaient reçu nouvel ATB dans Plusieurs patients avaient reçu nouvel ATB dans les 72h précédantes – Patients avec germes résistants exclus – Pas de rétrécissement du spectre Pas de rétrécissement du spectre
