Diagnostic et traitement de la pneumonie acquise sur ventilateur

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Diagnostic et traitement de la pneumonie acquise sur ventilateur
13e symposium de soins intensifs du Québec
J
Jean‐François Savard, MD, FRCPC
F
i S
d MD FRCPC
Objectifs
j
• Co
Connaître les principales stratégies de diagnostic a t e es p c pa es st atég es de d ag ost c
de la pneumonie acquise sur ventilateur (PAV) et les principaux agents infectieux responsables
• Définir les indications et le choix d’une antibiothérapie empirique en cas de suspicion de pneumonie acquise sur ventilateur
• Choisir la durée d’une antibiothérapie pour le traitement des PAVs en fonction du germe
traitement des PAVs en fonction du germe
Diagnostic
g
• Principe général:
Identifier le foyer infectieux et le(s) germe(s) en Identifier
le foyer infectieux et le(s) germe(s) en
cause avant le début de l’antibiothérapie
• Gold Standard ?:
Diagnostic histologique
Diagnostic histologique...
Diagnostic
g
• Clinique
– Fièvre
– Leucocytose
– Bronchorrée purulente
Bronchorrée purulente
– Besoins en oxygène augmentés (PaO2/FiO2)
– Radiographie pulmonaire
Radiographie pulmonaire
Diagnostic
g
• Radiographie seule
– Mauvaise spécificité
• Critères cliniques seuls
– Mauvaises sensibilité et spécificité
p
• Association de critères cliniques et radiographiques
– Mauvaises sensibilité et spécificité
Fabregas 1999
Fabregas, 1999
Diagnostic
g
• Approche clinique non bactériologique
– Surestimation des PAVs
Surestimation des PAVs
– Surutilisation des antibiotiques
– Augmentation des coûts
Augmentation des coûts
– Risque d’émergence de résistances
– Risque de manquer un foyer extrapulmonaire
Risque de manquer un foyer extrapulmonaire
Diagnostic
g
• Objectifs de l
Objectifs de l’approche
approche bactériologique
bactériologique
– Est‐ce qu’il y a une pneumonie?
• Dx différentiel et dx extra‐pulmonaires
Dx différentiel et dx extra‐pulmonaires
• Bonne valeur prédictive négative
– À quel(s) germe(s)?
•
•
•
•
Cultures
Antibiothérapie adéquate
Moins d’utilisation d’antibiotiques
Rétrécissement éventuel du spectre antibiotique
Diagnostic
g
• Cultures de sécrétions endotrachéales
Cultures de sécrétions endotrachéales
– Cultures qualitatives –vs‐ quantitatives
– Pas spécifique, même avec cultures quantitatives Pas spécifique même avec cultures quantitatives
(bcp de faux positifs)
– Reflet de la colonisation des voies aériennes
Reflet de la colonisation des voies aériennes
– Peut parfois être trompeur
– Peut être utile si négatif (bonne VPN si pas de Peut être utile si négatif (bonne VPN si pas de
changement récent des ATB)
– Plus utile immédiatement après l
Plus utile immédiatement après l’intubation
intubation
Diagnostic
g
• Techniques protégées
Techniques protégées
– Utile particulièrement si suspicion de VAP modérée
• Désavantages
–
–
–
–
Coûts ?
Possibilité de retard des antibiotiques
Possibilité de choix de mauvais antibiotique
Possibilité de choix de mauvais antibiotique
Résultats non disponibles immédiatement • GRAM ou GIEMSA
• % de cellules infectées = marqueur spécifique de VAP, bonne VPP
• STREM
– Faux négatifs
é if
– Risques de la bronchoscopie chez le patient limite
Diagnostic
g
bronchoalvéolaire protégé
• Lavage
Lavage bronchoalvéolaire protégé
(BAL, bronchoalveolar lavage)
Diagnostic
g
• Brosse protégée
Brosse protégée
(PSB, protected specimen brush)
specimen brush)
Diagnostic
g
• BAL, review 23 études
BAL, review 23 études
– Sensibilité 73 ± 18 %
– Spécificité 82 ±
Spécificité 82 ± 19 %
19 %
Plus sensible
• PSB
– Sensibilité 66 ± 19 %
– Spécificité 90 ± 15 %
Plus spécifique
Torres, Chest 2000
Diagnostic
g
• Techniques distales protégées à l’aveugle
– Infection
• Souvent multifocale
• Souvent bilatérale
• Segments déclives
– Précision Dx serait comparable
Pham et al. Am Rev Respir Dis 1991
Diagnostic
g
• Positivité
– BAL ≥ 104 CFU/ml
– PSB ≥ 10
PSB ≥ 103 CFU/ml
– Plus de 5 % de cellules infectées
• Se souvenir que faux(–) et faux(+) possibles...
• Le plus utile si patient ne reçoit pas d
Le plus utile si patient ne reçoit pas d’ATB
ATB
• Germe restera inconnu dans un certain % de cas
Diagnostic
g
Diminution de la mortalité Diminution
de la mortalité
16% ‐vs‐ 26% à 14 jours (p=0,02)
Annals of Internal Medicine, 2000
Traitement
• Traiter avant les résultats des cultures
T i
l é l
d
l
– Délai d’administration augmente la mortalité • Connaître les germes habituellement impliqués localement
• Prévoir le risque de germes résistants
Traitement
Facteurs de risque de germes multirésistants
de risque de germes multirésistants
• ATB dans les 90 jours précédants
•Hospitalisation ou ventilation ≥ 5 jours
•Fréquence élevée de germes multirésistants en cause dans le milieu
•Présence de facteurs de risques tels que
q
q
•Hospitalisation ≥ 2 jours dans les 90 jours précédants
•Résidence en foyer
•Administration IV de Rx à domicile
•Administration IV de Rx à domicile
•Hémodialyse chronique
•Soins de plaies à domicile
•Membre de la famille proche avec germe multirésistant
•Immunodépression
Traitement
ATB empirique initial chez patients sans facteurs
ATB
empirique initial chez patients sans facteurs de de
risque et PAV précoce
Germe
ATB recommandé
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus methicilline –
S Bacilles gram negatifs
Eschericia coli
Kl b i ll
Klebsiellea pneumoniae
i
Enterobacter species
Proteurs species
Serratia marcescens
Serratia marcescens
Ceftriaxone, (Cefuroxime)
Ou
Levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin
Ou
Ampicilline/sulbactam
O
Ou
Ertapenem
American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2005
Traitement
ATB empirique initial chez patients avec facteurs de risque et PAV tardive
Germe additionnel à prévoir
ATB recommandé
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniaie (BLSE+)
Acinetobacter species
Acinetobacter species
Cephalosporine antipseudomonas
(cefepime, ceftazidime)
Ou
Carbapenem antipseudomonas
(Imipenem, meropenem)
Ou
B‐Lactame + inhibiteur B‐lactamase
B‐Lactame + inhibiteur B‐lactamase
(piperacilline‐tazobactam)
+
Quinolone antipseudomonas
(Ciprofloxacin, levofloxacin)
Ou
Aminoglycoside
(gentamincine, tobramycine, amikacine)
+
Staphylococcus aureus methicilline‐R (SARM)
Linezolide ou vancomycine
American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2005
Traitement
• U
Utiliser doses maximales et IV initialement
ili d
i l
IV i i i l
• Choix antibiotique peut (doit) être modulé en fonction des autres sites infectieux suspectés
• Considérer comorbidités (insuffisance rénale, (
,
hépatique) • Ajuster en fonction des résultats des cultures Ajuster en fonction des résultats des cultures
(gram initial)
Traitement
• Réduire le spectre en fonction des cultures et de l’évolution clinique
• Conversion orale possible
– Amélioration de l
Amélioration de l’état
état clinique
clinique
– Tractus G‐I intact et fonctionnel
– Particulièrement pour quinolones et linézolide
Particulièrement pour quinolones et linézolide
Traitement
• Absence d’amélioration à 72 hres
– ATB inadéquat
– Germe résistant
– Dose inadéquate
– Empyème
– Abcès
– Autre foyer
Traitement
• Survie idem
• Moins d’émergence de résistances (42% ‐vs‐ 62%, p=0 04)
p=0.04)
• Plus de récidives chez patients avec BGN non fermentaire
avec BGN non fermentaire traité 8 jours cependant...
Traitement
• Durée de traitement 7‐8 jours
– Si bonne évolution clinique
Si b
é l ti
li i
– Attention si BGN non fermentaire...
• Changer d’antibiotique si récidive
Discussion
Diagnostic
g
Techniques protégées diminuent la mortalité... ou non... Diagnostic
g
• Limitations
Li it ti
– Plusieurs patients avaient reçu nouvel ATB dans Plusieurs patients avaient reçu nouvel ATB dans
les 72h précédantes
– Patients avec germes résistants exclus
– Pas de rétrécissement du spectre
Pas de rétrécissement du spectre
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