Antibiothérapie et BMR
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MM 06/05/2016 Antibiothérapie, Résistances bactériennes et Bactéries multi-résistantes (BMR) Dr. E. DENES Service de Maladies Infectieuses CHU Limoges Saint Léonard de Noblat 19/09/2013 BMR 2 BMR 3 1 BMR souche sauvage Différence de prise en charge ? Isolement ? Antibiothérapie ? 4 Résistances bactériennes Résistance : définition Capacité Naturelle ou Acquise de ne pas être sensible à un ou des ATB Naturelle Résistance portée par tous les individus Ex : Vancomycine et BGN Acquise Résistance portée par un certain % Ex : ß-lactamines et Staphylocoque doré 6 2 Mécanismes de résistance 7 Résistances Naturelles Exemples ATB Bactérie Type R Aminoside Strepto / Entérocoque Imperméabilité Péni A Klebsiella Enzymes Péni A Entérobactérie GIII Enzymes Péni G BGN Imperméabilité Glycopeptides BGN Imperméabilité Quinolones Streptocoque Faible affinité 9 3 Impact sur l'antibiogramme Ne sont testés que les antibiotiques habituellement efficaces Exemples Pas de Vanco sur ATBgramme de BGN Pas de Peni A sur ATBgramme de Pyo Etc … 10 Résistances Acquises Mécanismes d’acquisition 12 4 Capacité réplicative moindre R 13 Un peu d’histoire … Histoire "Pré-Humain" -3,5 Millions d'années Bactéries -3,4 milliards d'années 15 5 Il était une fois … ATB ATB "Papi" Champi "Papi" coli 16 Découverte dans le sol de Béta-lactamases non connues Allen, H. K. et al. The ISME journal 3, 243–51 (2009). Sous terre : 17 Lechuguilla Cave (Nouveau Mexique, USA) Découverte en 1986 Fermée depuis < 10 personnes Résistance Résistance à 3-4 classes G+ : 70% G- : 65% ATB naturels > ATB synthétiques Vs Daptomycine, linezolide K. Bhullar, N. et al, PloS One 7 (2012) 1–11. 18 6 Préexistence de résistance Morten et al Science 2009; 325 : 1128 19 Dans la vraie vie … ECBU Début Août Ciprofloxacine Lymphangite Début Septembre HEMOC Pyostacine 500 * 3 Orbenine 1g*3 Orbenine 1g * 2 21 7 22 23 Sepsis à Staph rifam-S Début Rifam + Glycopeptide D’après Shaller, JNI 2004 24 8 Arghhh …………… en ville 25 Pyélonéphrite : enfant de 2 mois 26 Prescription des antibiotiques 9 28 Différence / autres traitements Anti-arythmique Antibiotique 29 Différence / autres traitements Inhibiteur pompe Proton Stop Fonction Acidité OK Eradication Antibiotique RÉSISTANCE La bactérie est un organisme vivant, qui se défend 30 10 1ère QUESTION Quel est le DIAGNOSTIC ? 31 Autres spécialités … Orthopédie Cardiologue Opération sans radiographie ? Amiodarone sans voir ECG ? Etc … 32 Trépied Diagnostic - Traitement Germe Site infecté Terrain 33 11 Site S’il est déterminé pari bactériologique S’il n’est pas déterminé : peut-on attendre ? (selon le terrain) 34 Prélèvements // Germe Lesquels ? Quelle interprétation ? Site ouvert Site fermé Colonisation Souillure etc... 35 Germe Pathogène ou non Colonisation ou infection Site fermé (Sang, LCR, urine, articulation) Site ouvert (vagin, bronches, …) Ex : mucoviscidose un germe infection 36 12 37 Alternatives Pas de prélèvement Prélèvement superficiel Prélèvement chirurgical Quel germe traiter ? 38 Prélèvement au bloc Prélèvement superficiel Prélèvement profond Proteus SAMR ? 39 13 Diagnostic Fait et pas de traitement nécessaire Fait et nécessite un traitement Non fait complètement et attente possible Non fait complètement et pas d’attente possible Ex : Virose, inflammation Ex : Pneumopathie franche lobaire aiguë Ex : Infection sur prothèse Ex : Méningite bactérienne, choc septique, neutropénie fébrile, endocardite aigue 40 Porte d’entrée / Métastases Porte d’entrée Métastase SEPSIS Métastase Métastase 41 Aide du laboratoire 14 Aide des laboratoires Bactériologie Isolement du(des) germe(s) Antibiogramme Étude d’associations d’antibiotiques Pharmacologie 43 Germe Mise en évidence Évaluation de la sensibilité aux anti-infectieux étude in-vitro 2ème interprétation Staphylococcus aureus Pénicilline G (Oracilline,spécilline) Oxacilline (Bristopen) Kanamycine (kanamycine,amikacine) Tobramycine (Nebcine,debekacyl) Gentamicine (Gentalline,Sisolline) Erythromycine (erythrocine) Lincomycine (lincocine) Pristinamycine (pyostacine) Pefloxacine (peflacine) Triméth-Sulfaméthoxazole (Bactrim) Rifampicine (rifadine,rimactan) Fosfomycine (Fosfocine) Acide fusidique (Fucidine) Vancomycine (vancocin) Teicoplanine (targocid) Linézolide (zyvoxid) R R R R S S S R R S S S S S S S 44 Aide des laboratoires Bactériologie Isolement du germe Antibiogramme Étude d’associations d’antibiotiques Pharmacologie 45 15 Concentration du médicament Zone Toxique Zone Thérapeutique CMI EPA ? Injection 1 Injection 2 Injection 2’ Temps 46 Pénétration des antibiotiques (os) Très bonne Moyenne (> 50%) (20 – 40 %) Quinolones Pénicillines Clindamycine Céphalosporines Pristinamycine Glycopeptides Rifampicine * Chloramphénicol Acide Fusidique Bactrim Faible Aminosides Fosfomycine * excellente diffusion retarder sa mise en route de 24 - 48 h 47 Diffusion des antibiotiques 48 16 Choix du traitement Choix de l’antibiotique Terrain Site de l’infection Bactériologie (probabiliste, identification) Antibiotique lui-même 50 Terrain Age Antécédents Médicaux Chirurgicaux Obstétricaux Allergie Traitement Chronique Aigu Rein Foie Grossesse Enfant Immunodépression Facteurs de comorbidité 51 17 Co-morbidité / Immunodépression Diabète BPCO Insuffisance cardiaque Alcoolisme Hospitalisation Drépanocytose Vie en institution Chimiothérapie Corticothérapie Splénectomie Méningocoque Pneumocoque 52 Choix de l’antibiotique Terrain Site de l’infection Bactériologie (probabiliste, identification) Antibiotique lui-même 53 Site Pharmacocinétique de l’antibiotique Mécanisme de résistance au sein du site ex : staphylocoque dans l ’os CMI Mise au repos Vanco / Targo systémique : 15 mg/l Vanco / Targo os : 25 – 35 mg /l 54 18 Choix de l’antibiotique Terrain Site de l’infection Bactériologie (probabiliste, identification) Antibiotique lui-même 55 Spectre d'action Tous les antibiotiques ne sont pas actifs sur toutes les bactéries Spectre : Bactéries "sensibles" Gram Gram + Intra-cellulaire Anaérobie 56 Antibiotique…s Il y a besoin d’un antibiotique, mais … Y-a-t-il besoin d’une association ? 57 19 Association Germe Site de l’infection Terrain Antibiotique Rétablissement d’une sensibilité 58 Association et germe Staphylocoque Pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) Tuberculose Risque d’émergence de résistance si utilisation d’une monothérapie 59 Association et site Nécessité d’une synergie au niveau du site infecté Ex : Endocardite Eviter l’émergence de résistance Ex : os 60 20 Association et terrain Immunodéprimé Neutropénie Choc septique Augmentation du spectre d’action 61 Association et antibiotique Ne pas administrer en monothérapie sur le Staphylocoque : Quinolones Rifampicine Acide Fucidique Fosfomycine Mutations très rapide 62 Impact Économique Écologique 63 21 Économique Prendre en compte les coûts Direct Indirect Prix du traitement journalier Infirmières Matériel (perfuseur, soluté, …) IV / po 2ème rang des dépenses CHU Pour 2010 : Anti-infectieux : 4.594.887 € Antibiotiques : 927.454 € 64 Impact de l’intra-veineux FUCIDINE 3000 18000 15337 (+ 10460€) 16000 14000 10301 (+ 3217 €) 2000 12000 10000 1500 8000 7084 1000 en € En nombre de flacons 2500 iv po Cout 6000 4877 4000 500 376 (+313) 146 63 246 (+100) 219 0 2000 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 65 Biodisponibilité % de médicament retrouvé dans le sang / voie IV Antibiotique Biodisponibilité Amoxicilline 80 % Cloxacilline 70 % Linezolide 100 % Fucidine 90% Ofloxacine 95 – 100 % Oxacilline 41 % Rifampicine 100 % Vancomycine 0% 66 22 Écologique Sélection de bactéries résistantes Individuel Ex : Pneumocoque Action sur la flore commensale Vous : 1013 cellules / 1014 bactéries Collectivité Pression de sélection Staphylocoque aureus Methi-R, VISA Transmission croisée de résistance Young JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Mar. 2004, p. 1203–1206 67 68 Exemple … Jeune femme, 18 ans, pas d'ATCD "Angine" Prescription de Co-amoxicilline J +3 : fièvre, douleur abdominale +++ Diarrhée Coproculture : Clostridium difficile 69 23 Prescription Prescription Posologie unitaire Nombre de prises quotidiennes Voie d’administration IV / IM / SC // PO Durée du traitement 71 Posologie unitaire Variation selon : Le site Le germe Le patient Claforan dans LCR et dans poumon Amoxicilline sur PSDP et pneumocoque sensible Insuffisance rénale 72 24 Nombre de prises Mode d’action (temps ou concentration dépendant) Demi vie (âge, rein, albumine) CMI du germe Mode d’administration 73 Voie d’administration Voie parentérale Mauvaise observance Voie entérale non possible Réa, Nausées, vomissements Chirurgie digestive , … Attention coût (stérilité) Gravité : pas obligatoire 74 Durée du traitement Varie selon le site (ex : urine vs os) Selon le caractère aigu ou chronique de l’infection Selon la bactérie Selon le terrain Doit être déterminée à l’avance 75 25 Durée du traitement Pas trop court Risque de rechute Pas trop long Toxicité Observance Ecologie Coût 76 Conclusion Conclusion Molécule XX : 3 g * 3 / j IV pdt 15 j 78 26 79 27
