Les infections… Septicémies Définition Manifestations cliniques en

Les infections…
I. Septicémies
1. Définition
Manifestations cliniques en rapport avec le passage répété de germes dans le sang.
Différent de bactériémie.
2. Physiopathologie :
- Septicémies à point de départ thrombo-phlébitique
- Septicémies à point de départ lymphatique : Les germes colonisent d’abord
les ganglions, puis progressivement la quantité de germes va augmenter dans
la circulation lymphatique et ils vont passer dans la circulation sanguine. C’est
beaucoup plus progressif.
Ex : La typhoïde, la brucellose (d’abord un état septicémique avant de donner
les complications)
3. Manifestations cliniques (septicémies à point de départ thrombo-phlébitique)
A retenir : les signes essentiels qui doivent orienter vers un état septicémique :
- Signes évocateurs : frissons, fièvre, malaise général (fatigue, peu
d’appétit…). Fièvre désarticulée, pics irréguliers, liés aux décharges répétées.
Les signes sont peu spécifiques. Systématiquement on fait une hémoculture
car peu d’éléments évoquent la septicémie.
- Parfois :
o hypothermie (doit faire réaliser des hémocultures car elle peut être la
traduction d’un état septicémique. Infection en extérieur où la
température est basse (SDF…) la septicémie se traduit par une baisse
de température, car l’ambiance initiale est plutôt froide.),
o Insuffisance circulatoire aigue = choc septique
o Encéphalopathie : souffrance générale due à la fièvre
o Ictère
- Diagnostiquer un état septicémique doit être associé systématiquement à
deux choses :
o Le germe est venu de quelque part, et il faut chercher cette porte
d’entrée. Pourquoi ? :
 Le résultat des hémocultures ne sera pas obtenu en 24h (ou au
mieux en 24h) et il faut traiter ! On va traiter en fonction de la
porte d’entrée. Ex : porte d’entrée urinaire = germes urinaires,
porte d’entrée cutanée = staph ... Le pronostic est clairement
dépendant du choix initial du traitement ATB. (Une septicémie
à staph = 20% de décès).
o Rechercher les localisations secondaires, pour traiter, avec des ATB
qui diffusent dans ces localisations secondaires, et il faudra peut-être
un traitement plus long. De plus, certaines de ces localisations
nécessitent des traitements particuliers (drainages…)

4. Examens complémentaires :
- Hémocultures : au nombre de 3. Hémocultures AVANT tout traitement
antibiotique. Si possible au moment d’un frisson. Avec une hémoculture on a
70% de probabilité d’isoler le germe, 2 hémocultures = 85%, 3 hémocultures
95%.
- Prélèvements bactériologiques au niveau
o D’une porte d’entrée
o D’une localisation secondaire
- Imagerie
o Principalement pour rechercher des localisations secondaires
o Radio thorax (localisations secondaires pulmonaires sont difficiles à
mettre en évidence donc radio), écho abdominale (foie rein rate),
selon orientation clinique.
o Selon les signes on fait d’autres examens…
5. Traitement :
o ATB
o Rapidement, bactéricide, diffuse dans les foyers secondaires, durée
dépend des localisations secondaires.
o Lorsqu’on a une septicémie d’origine lymphatique, le traitement se
fait par voie orale (car point de départ digestif. Il faut cibler la porte
d’entrée).
II. Choc septique
1. Définition
Etat grave qui complique parfois certaines septicémies, notamment à Gram-.
C’est une insuffisance circulatoire aigue, secondaire à l’action de l’endotoxine (LPS).
C’est cette toxine qui fait toute la gravité. Elle agit au niveau vasculaire, entraine une
vasodilatation majeure :
- Choc chaud (hyperkinétique), effondrement tension, hypoxie tissulaire
- Au bout d’une demie heure, on passe au choc froid (hyperkinétique).
Libération de catécholamines en masse, vasoconstriction…
3 hémocultures dans un état de choc, mais à 5 minutes d’intervalle.
2. Traitement :
- du choc. REMPLISSAGE = le réseau vasculaire a un certain volume, occupé
par du sang. Lorsqu’il y a une vasodilatation brutale, la tension artérielle
chute. Pour rattraper la situation il faut remplir.
- de l’infection. ATB

III. Endocardites
1. Définition :
Des germes se fixent sur l’endocarde car il est au préalable déjà pathologique. Ce qui
est préoccupant c’est l’endocarde qui tapisse les valves cardiaques. Soit elles sont
soudées entre elles, soit elles ne se referment pas suffisamment. Endocardites sur
valve native.
Endocardites sur prothèses valvulaires.
2. Physiopathologie :
Les germes responsables : 60% streptocoques entérocoques, 20% staphylocoques.
Le germe peut éroder la valve et la détruire.
3. Manifestations cliniques :
Syndrome infectieux, plus ou moins aigu. Pas brutal.
Atteinte cardiaque. L’apparition d’un souffle ou la modification d’un souffle chez un
sujet cardiaque fébrile est jusqu’à preuve du contraire une endocardite.
4. Complications :
Les endocardites du cœur droit peuvent donner des embolies pulmonaires. Ces
endocardites sont rares sauf chez les toxicomanes. Attention aux germes Staph.
5. Examens complémentaires :
Ici c’est 6-9 ou 12 hémocultures, en 48h.
Il faut autant d’hémocultures, car il faut vraiment isoler le germe, tester l’ATB, et
tester in vitro les associations d’ATB. Les valves cardiaques ne sont pas vascularisées.
Or ce que l’on veut c’est que l’ATB diffuse en concentrations correctes vers le site
infecté. Comme les valves ne sont pas vascularisées, il faut que l’ATB soit dans le
sang à des concentrations bactéricides.
6. Traitement :
6 semaines de traitement.
Quand ça ne marche pas bien rapidement, on opère la valve.
IV. Méningites :
1. Définition
Le cerveau est enveloppé par des méninges…
Atteinte inflammatoire d’origine infectieuse des méninges.
Les germes : des bactéries d’un coté, des virus de l’autre.
2. Manifestations cliniques :
- Le syndrome méningé

o Traduit toujours une irritation des méninges, que ce soit infectieux ou
pas.
o Céphalées, diffuses, qui ne réagissent pas aux traitements antalgiques
o Nausées, vomissements, traduction de l’hypertension intracrânienne.
Les vomissements sont des vomissements en jets.
o Raideur de la nuque, liée à une contracture des muscles para
vertébraux qui empêchent de fléchir la tête sur le sternum
o Autres signes : photophobie (le patient tourne le dos à la fenêtre),
couché en chien de fusil
o Tout ce qui irrite les méninges va donner ces signes. Une personne qui
fait une hémorragie méningée, aura les mêmes signes méningés. Pas
de ponction sur une hémorragie méningée !
- Syndrome infectieux
- Les signes de localisation : signes d’atteinte du tronc cérébral. Deux germes :
tuberculose, Listeria. Ces germes ont la particularité de donner des
complications comme l’atteinte du tronc cérébral, et on a parfois des lésions
comme des micro-abcès.
- Les signes de gravité : la présence de purpura. Attention au choc
meningococcique. Un sujet qui a un syndrome méningé fébrile et qui a une
seule tache de purpura au niveau cutané à l’examen, doit être transporté à
l’hôpital en ayant déjà eu une injection d’ATB (Rocéphine… quand on en n’a
pas Clamoxyl à forte dose)
3. Examens complémentaires :
- Ponction lombaire +++
- Aspect du liquide
o Clair = méningites lymphocytaires. Ce qui est important est de tenir
compte de la valeur du glucose dans le LCR.
 Glucose normal = viral
 Glucose abaissé = Listeria, tuberculose. Il faut absolument
s’assurer que ce n’est pas la tuberculose ! Et traitement
antituberculeux jusqu’à arrivée des résultats en cas de
soupçons.
o trouble = purulent, à polynucléaires = bactérien : pneumocoque,
méningocoque, Listeria, Haemophilus
- Examens de laboratoire
o Microbiologique
 Examen direct
 Culture
o Cytologie = numération
o Biochimie : glycorachie (une glycorachie normale équivaut à la moitié
de la glycémie), et les protéines (valeur normale = 0,42g/L, quand il y
a méningite, ça va augmenter)
- Autres examens biologiques :
o NFS + plaquettes
o Glycémie,
o Hémocultures

V. Infections urinaires
Distinction entre les infections basses (=cystites) et les infections d’autres zones de
l’appareil urinaire (pyélonéphrite = rein…)
1. Cystite :
Infection au niveau de l’épithélium vésical.
Signes :
- Pollakiurie : mictions fréquentes
- Brûlures mictionnelles
- Urines troubles, parfois sanguinolentes
- Surtout il n’y a PAS DE FIEVRE car infection d’une cavité et non d’un
parenchyme.
2. La pyélonéphrite :
a) Définition
Atteinte du tissu rénal = obligatoirement présence de fièvre. Comme le rein est
œdémateux, le rein est douloureux. En plus, on a parfois les signes de cystite. Les
douleurs rénales sont parfois spontanées, parfois bilatérales. Ce rein douloureux est
sensible à la palpation et à l’ébranlement (particulièrement douloureux) excellent
signe d’atteinte rénale.
b) Complications :
- Septicémie
- Abcès du rein
c) Bactériurie asymptomatique :
Dans quelques cas on peut observer la présence de germes dans les urines.
Découverte un petit peu par hasard. Il n’y a aucun signe clinique. Chez une jeune
femme non enceinte, on n’en fait RIEN. Chez une jeune femme enceinte, il faut la
traiter comme une cystite. Chez la femme enceinte, c’est souvent un signe
précurseur d’une pyélonéphrite.
d) Examens complémentaires :
- ECBU (examen cytobactériologique des urines) :
o Leucocyturie > 10 000/mL
o Germes : on parle d’infection urinaire quand il y a plus de 105 UFC/mL
- Bandelettes réactives : Permet de déterminer la présence de leucocytes (si
infection urinaire : leucocytes) et la présence de nitrites (produit par le
germe). Mais attention si le germe responsable de l’infection urinaire ne
produit pas de nitrites : réaction aux nitrites négatives. De plus la réaction
aux nitrites n’est pas positive si les nitrites sont dégradés en ammoniac.