PATHOLOGIE INFECTIEUSE RESPIRATOIRE DR MEHANNAOUI

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PATHOLOGIE INFECTIEUSE RESPIRATOIRE
DR MEHANNAOUI
Elle représente la première affection respiratoire
rencontrée,
Aussi bien en ville qu’à l’hôpital.
Le processus infectieux se produit lorsque les moyens
de défense
Des voies aériennes supérieures et du poumon sont
dépassés.
On parle plutôt d’infections respiratoires basses (IRB)
qui regroupe
- les bronchites aigues
- les surinfections bronchiques sur terrain fragilisé
- les pneumopathies ou pneumonies
I-ampleur du problème :
1-Fréquence :
- Les IRB représentent une pathologie très fréquente aussi
bien dans les pays industrialisés que dans les pays en
voie de développement
- En 1992 on dénombrait 10 millions de patients atteints
d’IRB en France dont 5 à 10% étaient des
pneumopathies.
- Elles génèrent un gros volume de consultation et de
prescriptions d’ATB : 12 millions de consultation par an
en France (4 à 5 % de consultation de médecine
générale)
- Les IRB sont cause fréquente d’hospitalisation : 3 %
des admissions non traumatologiques au SAU, on estime
en France les hospitalisations par pneumonie à 132 000
par an
2-Gravité : selon l’OMS en 2008, l’IRB est responsable de
3,5 millions de décès (6,2% des décès) dont la majorité
dans les pays à faibles ressources économiques.
On estime en France à 6 à 13 000 morts par an par
pneumonie dont 10 à 15% chez les patients hospitalisés
et 36% en réanimation
La grippe reste aussi une cause importante de mortalité
chez les personnes âgés et les personnes avec des
facteurs de morbidités (0,42/100 000)
II-
Bronchite aigue :
C’est inflammation aigue des bronches et des bronchioles,
survenant chez un sujet indemne de bronchite chronique.
Elle est habituellement d’origine virale, favorisant souvent
les surinfections bactériennes.
1- Clinique :
- début brutal marqué par une atteinte rhinopharyngée,
Secondairement l’atteinte trachéo-bronchique évolue en
phase sèche
Avec fièvre, toux sèche, myalgies, céphalées et douleurs
rétro sternales
Puis en phase humide, pendant laquelle la toux devient
productive
Avec expectoration
- c’est une affection évoluant par épidémie saisonnière
d’origine le plus souvent virale
2- Etiologie : les virus respiratoires sont à l’origine de 50 à
90%
des bronchites aigues : coronavirus, rhinovirus,
adénovirus, virus influenza A, influenza B et le virus
respiratoire syncytial (VRS)
3- Evolution : dans la forme banale, l’évolution se fait vers la
guérison
En 10 à 15 jours, mais parfois des complications peuvent
survenir
(Enfants, BPCO, asthme, insuffisance cardiaque,
personnes âgées).
4 – Traitement : la bronchite aigue ne nécessite aucune
antibiothérapie, mais certains traitement symptomatiques
peuvent être proposés (antalgiques, antipyrétiques, bronchodilatateurs voir des antitussifs en cas de toux gênante)
III-
surinfections bronchiques :
1- facteurs favorisants :
Elles surviennent sur un terrain fragilisé par une affection
chronique qu’elle soit respiratoire ou pas (comorbidité) :
BPCO
Dilatation de bronche
Emphysème
Mucoviscidose
Cancer broncho-pulmonaire
Intoxication OH chronique
Insuffisance cardiaque
Affections neurologiques (AVC, démences, parkinson)
4- présentation clinique :
- toux grasse avec expectoration mucopurulente ou
franchement purulente
- majoration de la dyspnée d’autant plus marquée que l’état
de base est altéré : BPCO
- hyperthermie avec AEG
-absence d’anomalies radiologiques
- hypoxie à la gazo
- syndrome inflammatoire biologique
5- prise en charge :
- prélèvement bactériologique (fibro- aspiration, ECBC)
- oxygénothérapie
-réhydratation parentérale
-kiné respiratoire
-antibiotiques à large spectre
- aérosols de broncho-dilatateurs
- fluidifiants
IV -Pneumopathies :
Sous ce terme on regroupe toutes les atteintes du
parenchyme
Pulmonaire en dehors de la tuberculose, qu’elles soient
bactériennes,
Virales, mycologiques ou parasitaires,
La pneumonie résulte de la rencontre entre un germe
caractérisé par sa virulence, ses résistances naturelles ou
acquises aux ATB usuels et un hôte dont les défenses locales
ont été en partie débordées.
Il faut distinguer les pneumopathies communautaires des
pneumopathies nosocomiales dont les germes, le pronostic et
la prise en charge ne sont pas le mêmes.
1- Pneumopathie bactérienne communautaire :
Il s’agit d’une atteinte bactérienne, touchant les
bronchioles, les
Alvéoles et l’interstitium, contractée en dehors de l’hôpital.
Le germe le plus souvent en cause est le pneumocoque.
1.1.
Diagnostic :
1.1.1. Clinique : l’examen clinique doit rechercher
- signes généraux : début brutal ou progressif, AEG,
fièvre, sueurs nocturnes
- signes fonctionnels : dyspnée toux, expectoration
purulente et/ou rouillée, Douleurs thoraciques
- signes physiques : foyer de crépitants, souffle tubaire,
râles bronchiques, syndrome
Pleural.
- Signes de gravité : tachypnée, tachycardie, signes de
choc (hypo TA, marbrures, confusion) cyanose
1.1.2. Biologie : elle a valeur d’orientation
- hyperleucocytose à PNN, ou leucopénie
- élévation de la CRP
- VS accélérée
- Dosage de la pro calcitonine dont le taux élevé signe
l’origine bactérienne
- Sérologie des germes intracellulaires
- Hémocultures
- Recherche
d’antigènes
urinaires
(pneumocoque,
légionnelle)
- Ionogramme, bilan hépatique, urée, créatinine, bilan de
coagulation à la recherche d’un signe de gravité
- Prélèvement bronchique par fibro (piège, brossage, LBA)
1.1.3. Radiologie : en plus de l’examen clinique c’est
l’élément clé du diagnostic de pneumopathie :
A- La radio du thorax : de face et de profil, elle peut
objectiver :
- Des opacités alvéolaires pouvant être systématisé
(PFLA) ou pas
- Des infiltrats
- un syndrome interstitiel
Les lésions peuvent intéresser un ou plusieurs lobe et
peuvent être unies ou bilatérales.
-Parfois elle peut objectiver
épanchement pleural
réalisant alors un tableau de pleuro-pneumopathie.
B – scanner thoracique : il est réalisé en cas de doute
radiologique ou de présence de signes cliniques de
gravité, il permet de réaliser un bilan lésionnel initial bien
précis.
1.1.4. Signes de gravités et complications :
Il faut toujours rechercher les signes de gravités et/ou les
complications nécessitant
Un transfert en réanimation ou une prise en charge
adaptée :
- décompensation respiratoire aigue avec hypoxie et/ou
hypercapnie sur un terrain respiratoire de base altéré
- patient immunodéprimé (HIV, chimio, diabète)
- pneumopathie extensive bilatérale réalisant un SDRA
- delirium tremens avec agitation et confusion chez un
patient éthylique
- signes de choc (hypoTA, marbrures, tachycardie,
cyanose)
- pleurésie purulente
- abcès du poumon associé
1.1.5. Etiologies :
Le tableau radio clinique et son mode d’installation
constituent un élément
D’orientation sur le germe en cause mais la confirmation
reste bactériologique
Avec isolement du germe responsable (hémocultures,
aspiration bronchique, liquide
Pleural, sérologies, antigènes urinaires…).
Le pneumocoque reste le germe dominant des
pneumopathies communautaires
Bactériennes (60% des cas).
- les germes atypiques (intra cellulaires) : constituent
la deuxième cause :
Legionella pneumophila, mycoplasme pneumoniae,
chlamydia pneumoniae.
- autres germes : staphylocoque doré, klebsiella,
enterobactérs, haemophilus
Influenzae, pyocyanique (pseudomonas aérogénosa),
anaérobies.
1.1.6. Traitement : la prise en charge repose sur le
début rapide d’une ATB adaptée et sur l’évaluation
du lieu de traitement en fonction de la sévérité, des
comorbidités à risque de décompensation et
d’éventuels facteurs sociaux
a- les antibiotiques représentent le traitement curatif de la
pneumopathie
Bactériennes :
- En première intention il s’agit d’une antibiothérapie
probabiliste :
Les pénicillines, les macrolides ou les fluoroquinolones
restent les
Antibiotiques les plus actifs sur les germes
communautaires
- Cette ATB doit tenir compte du terrain (âge, comorbidité,
traitement antérieur).
- Elle doit être systématiquement évalué à 72h et orientée
en fonction de l’évolution clinique et les éventuels
résultats du prélèvement bactériologique.
b- Prise en charge des complications systémiques :
réhydratation, kinésithérapie de désencombrement
oxygénothérapie ventilation assistée (par VNI ou après
intubation), ponction ou drainage d’un épanchement
pleural, remplissage et amines vaso-actives en cas de
choc septique …
c- traitement préventif : s’adresse à des sujets à risques
(IRC,
diabétiques,
insuffisants
cardiaques,
immunodéprimés, splénectomisés) et consiste à :
- Vaccination antigrippale annuelle
- Vaccination anti-pneumococcique
- Recherche et irradiation d’un foyer infectieux patent
(ORL, bucco-dentaire).
.
2. Pneumopathies nosocomiales :
A -définition : Ce sont des pneumopathies, acquises en milieu
hospitalier et évoquées après trois jours d’hospitalisation (72h).
b - fréquences : Elles occupent la deuxième cause d’infections
contractées à l’hôpital (après les infections urinaires).
Elles sont sources de prolongation de séjours et
d’augmentation de la mortalité qui peut atteindre les 30% en
réanimation
c -cause : Elles sont dues à des germes souvent multirésistants : klebsiella, enterobacters,
Serratia, acétobacter, pyocyanique, staphylocoque
(SARM)
d- Le diagnostic est basé sur des arguments
- cliniques : avec un début après 72 heure d’hospitalisation,
Encombrement bronchique, toux, dyspnée
fièvre, foyer
auscultatoire
- radiologiques : apparition d’un foyer
-biologique :
syndrome
inflammatoire
biologique,
augmentation de la pro-calcitonine, signes de défaillance multi
viscérale (insuffisance rénale, cytolyse hépatique, troubles de la
coagulation, hypoxie, déséquilibre diabétique)
- examens microbiologiques : ils doivent être réalisés de
manière systématique sans retarder la mise en route d’un
traitement ATB (hémocultures, sérologies sanguines, antigènes
urinaires, aspiration bronchique voire LBA, ponction pleurale)
D prises en charge : elle doit être double :
-prise en charge de la détresse respiratoire et/ou
hémodynamique
-ATB : elle doit être instauré dès que les prélèvements
bactériologiques sont réalisés
elle doit être
double associant deux antibiotiques synergiques actifs
sur les bactéries nosocomiales
Elle sera réévaluer à 72h et adapter en fonction des
résultats des prélèvements
.
III-
Formes particulières :
1. Pleurésie infectieuses : cf. pathologie pleurale
2. Pneumopathies d’inhalation :
3. Abcès du poumon :
3.1.
Définition : Il s’agit d’une suppuration collectée dans
une cavité néoformée
Et creusée dans le poumon par une infection non
tuberculeuse.
3.2.
Diagnostic :
a- clinique : elle est peu spécifique, tableau infectieux
respiratoire :
- fièvre, peu élevée, souvent ondulante
- douleurs thoraciques
- haleine fétide
- toux avec expectoration d’abord muco-purulente puis
spécifique : vomique
Franche (rejet du pus) témoignant de la rupture de la
paroi de l’abcès.
b- Radiologie : c’est l’élément clés du diagnostic : niveau
hydroaérique caractéristique
c- Biologie :
- syndrome inflammatoire biologique
- prélèvements
périphériques (hémocultures)
et
bronchiques (fibroscopie)
- recherche d’une porte d’entrée.
d- Germes en cause : anaérobies, klebsiella pneumoniae et
staphylocoque.
e- Bilan étiologique : il doit comprendre systématiquement
une fibroscopie bronchique
Un scanner thoracique, bilan dentaire et ORL.
Causes locorégionales :
-cancer bronchique
-corps étranger
- foyer dentaire et/ou ORL
Causes générales :
-diabète
- intoxication alcoolo tabagique
- dénutrition
-déficit immunitaire
3.3.
Traitement :
Il est surtout médical : antibiothérapie prolongée (un mois).
Le recours à la chirurgie devient rare : échec des ATB,
greffe aspergillaire.
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