L’ a n g i o p l a s... coronarienne a-t- elle encore une place dans le traitement

R
E V U E
D E
P R E S S E
Les essais cliniques de la rentrée
" L. Becquemont*
L’ a n g i o p l a s t i e
coronarienne a-telle encore une
place dans le traitement
des coronaropathies stables ?
?
Il s’agit de l’étude ART (Atorvastatin versus Revascularisation Treatment), publiée dans
le numéro du 8 juillet 1999
(341 : 70-6). C’est un essai
multicentrique ouvert randomisé comparant un traitement
hypolipémiant à fortes doses à
une angioplastie coronarienne.
Cet essai a été mené chez
des patients ayant une coronaropathie stable avec une ou
deux sténoses coronariennes
supérieures ou égales à 50 %,
une fonction ventriculaire
gauche conservée et un LDL
cholestérol supérieur ou égal à
3 mmoles/l, adressés pour une
procédure de revascularisation
percutanée. Trois cent quarante et un patients ont été
inclus, 164 ont reçu 80 mg/j
d’atorvastatine, 177 ont bénéficié de l’angioplastie ainsi
que des soins habituels pouvant comprendre un traitement
hypolipémiant. Le critère
d’analyse était le nombre de
patients présentant un ou des
épisodes ischémiques sur un
suivi de 18 mois. Les épisodes
ischémiques étaient définis par
mort d’origine cardiaque,
réanimation après arrêt cardiaque, infarctus myocardique
non fatal, accident vasculaire
cérébral, pontage coronarien,
angioplastie et aggravation de
l’angor nécessitant une hospitalisation. L’analyse était faite
en intention de traiter, la comparaison des deux groupes
206
avec un test de CochraneMantel-Haenszel.
Vingt-deux patients (13 %) ont
présenté un épisode ischémique dans le groupe atorvastatine versus 37 (21 %) dans le
groupe angioplastie. Cette
diminution de 36 % de l’incidence des événements ischémique entre les deux groupes
(p = 0,048) n’était plus statistiquement significative après
ajustement en fonction des
analyses intermédiaires. La
fréquence d’événements indésirables attribuables à l’un des
deux traitements était comparable dans les deux groupes
(bien que de nature différente).
Conclusion. Bien que cette
étude porte sur un petit effectif de sujets et n’ait pas la puissance suffisante pour montrer
une différence statistiquement
significative entre les deux
groupes, elle soulève néanmoins de grandes interrogations sur la place de la cardiologie interventionnelle chez ce
type de patients dans les indications de l’essai face au traitement médicamenteux hypolipémiant à fortes doses. !
Un nouveau traitement de l’insuffisance cardiaque :
la spironolactone
Il s’agit de l’étude RALES
(Randomized Aldactone Evaluation Study), publiée dans le
numéro du 2 septembre 1999
(341 : 709-17). C’est un essai
Deux grands essais cliniques publiés
dans le New England Journal of Medicine
ont particulièrement attiré notre attention cet été.
multicentrique comprenant
195 centres de quinze pays sur
cinq continents, randomisé en
double aveugle, comparant les
effets de la spironolactone à un
placebo chez des patients
atteints d’insuffisance cardiaque grave (stades III et IV
de la NYHA et fraction d’éjection inférieure à 35 %). Mille
six cent soixante-trois patients
ont été inclus, 822 recevant la
spironolactone (25 mg/j), 841
le placebo ; tous les patients
recevaient par ailleurs un IEC
et un diurétique de l’anse ; la
digoxine était autorisée (75 %
des patients des deux groupes)
ainsi que les bêtabloquants
(10 % dans les deux groupes).
Cinquante-cinq pour cent des
patients des deux groupes
avaient une insuffisance cardiaque d’origine ischémique.
Dans les critères de non-inclusion figuraient, entre autres,
une insuffisance rénale
(créatininémie plasmatique
> 221 µmoles/l) et une kaliémie > 5 meq/l. Le critère principal d’analyse était la mortalité toutes causes confondues,
les critères secondaires la mortalité d’origine cardiaque, les
hospitalisations et les modifications de symptomatologie
clinique de l’insuffisance cardiaque. L’analyse était faite en
intention de traiter avec des
courbes de survie de type
Kaplan-Meier comparées par
un test de log-rank. L’arrêt de
l’étude était prévu en
décembre 1999, mais l’essai a
été interrompu précocement à
la cinquième analyse intermédiaire en août 1998 après un
suivi moyen de 24 mois en raison de la supériorité du traitement par spironolactone comparé au placebo.
On comptait 386 décès toutes
causes confondues dans le
groupe placebo contre 284
dans le groupe spironolactone
(RR : 0,70 ; IC95 0,6 à 0,82,
p < 0,001). Ce résultat en
faveur de la spironolactone
pouvait être attribué à une
réduction de la mortalité d’origine cardiaque. On observait
une réduction de 35 % des hospitalisations pour aggravation
de l’insuffisance cardiaque et
une amélioration de la symptomatologie clinique de l’insuffisance cardiaque dans le
groupe spironolactone. La
tolérance était globalement
bonne, avec néanmoins 10 %
de gynécomasties, une élévation modérée des chiffres de
créatininémie et de kaliémie.
Le nombre d’arrêts de traitement était comparable dans les
deux groupes.
Conclusion. La spironolactone diminue de 30 % le risque
de décès chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque
grave.
Il reste maintenant à définir la
place de la trithérapie IEC +
bêtabloquants + spironolactone versus les bithérapies IEC
+ bêtabloquants ou IEC + spironolactone.
* Unité de pharmacologie clinique,
CHU Saint-Antoine, 75012 Paris.
La Lettre du Pharmacologue - Volume 13 - n° 8 - octobre 1999