Journée Montfort Dr Matthew Mulligan le 8 avril 2016
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Journée Montfort Dr Matthew Mulligan le 8 avril 2016 Les 5 articles les plus marquants en médecine interne 2015 Conflits d’intérêts • Collègue Dr Carrier est un ami en thrombose Objectifs • 1)Réviser 5 articles marquants en médecine interne. • 2) Identifier 3 choses à changer à sa pratique. • 3)Enseigner certaines nouveautés à ses collègues 5 articles choisis • • • • • 1) SPRINT 2) PATHWAY-2 3) SOME 4) CHANCE 5) EMPA-REG OUTCOME Cas clinique # 1 • • • • • • • Homme de 62 ans en suivi de routine au cabinet HTN, dyslipidémie, maladie coronarienne (1 stent Cx 2010) Rx: Coversyl 8 mg Po OD, Chlorthalidone 50 mg Po OD, bisoprolol 5 mg Po OD, ASA 81 mg Po OD, Lipitor 10 mg Po OD, nitro spray PRN Pression moyenne au bureau de 135/80 LDL: 1.8, A1c: 6.0 , urine MACR N Excellente diète et fait de l’exercice cardiovasculaire (modéré à élevé) pendant 3 heures par semaine Y a t’il un facteur de risque qu’on devrait optimiser? Cas clinique # 1 • • • SPRINT: Inclusion: âge au dessus de 50 ans, BP 130-180, + 1 autre facteur de risque CVD(15 % framingham, CAD, âge au dessus de 75 ans) • Exclusion: pas de diabète ou d’AVC, GFR inférieur 20, BP au dessus de 180 systolique, pas personne venait d’un nursing home • • • Groupe intensif: cible pression inférieure à 120 systolique Groupe standard: cible pression 135-139 systolique pression moyenne des 2 groupes étaient seulement 139.7 systolique de base • • Conclusion: réduction de mortalité HR 0.73 Augmentation d’ hypotension, syncope, désordre électrolytique et dysfonction rénale Cas clinique # 1 • • • Discussion: malgré le fait que ceci est la première étude depuis des années qui démontrent une réduction de mortalité en ciblant une pression plus basse nous devons être prudent de ne pas généraliser pour la majorité de nos patients qui ne rempliront pas les critères de cette étude. Devrions-nous utiliser la pression au bureau ou à la maison pour cibler notre contrôle de pression? Réponse: Pour notre patient il semble un patient idéal avec peu de contreindications à essayer d’optimiser sa pression pour cibler 120 systolique et considérer l’ajout bloqueur de canaux calciques Perles: considérer une cible de pression systolique de 120 et moins chez le patient avec HTN (au dessus de 130 systolique), à haut risque de maladie CVD avec aucun diabète ou AVC dans le passé au dessus de l’âge de 50 ans et suivre de près les effets secondaires potentiels du traitement plus agressif Cas clinique 2 • • • • • Femme de 63 ans Obésité: IMC 35 Diabète Rx: metformin 1g po BID, crestor 10 mg po od, ramipril 5 mg po od LDL: 1.7 ; A1C 8.0%, urine mACR; N BP: 128/74, cr 65, GFR au dessus de 60 • Elle veut savoir si on peut lui donner un médicament qui lui fera perdre du poids, va améliorer sa glycémie et sa survie à long terme? Cas clinique # 2 • • • • • • • EMPA-REG OUTCOME 70% patient avait metformin de base Ajout de placebo vs empagliflozin (SGTL2)(jardiance) Mortalité réduite 3.7% vs 5.9% CHF: 2.7% vs 4.1% Effet secondaire était semblable sauf pour infection génitale augmenté avec SGTL2 Il n’y avait pas de différence de ketoacidose diabétique Cas clinique # 2 • • • • • • • Premier médicament diabétique à démontrer une amélioration de mortalité depuis metformin Probablement que la réduction de mortalité à rien à faire avec la réduction du glucose mais l’effet sur la pression, ses propriétés diurétiques et possiblement l’effet sur la réduction de poids Le coût est très important ? Effet de classe(autre SGTL2 même effet probablement) Effets secondaires le plus fréquent hypokaliémie, hypotension orthostatique, infections urinaires et vaginales, KAD(ne pas utiliser diabète type 1, post chirurgie bariatrique) Jamais étudié avec clairance rénale inférieure GFR 45 Réponse: Nous devrions considérer SGTL2 comme agent de deuxième ligne après metformin chez nos patients obèses avec fonction rénale normale Cas clinique # 3 • • • Homme 42 ans Autrement santé Embolie pulmonaire idiopathique (aucun facteurs de risque) • Vous lui expliquez que la plupart des thromboses idiopathiques sont inexpliquées mais dans de rares circonstances ils peuvent être associées avec un cancer. Il devient nerveux et vous demande si vous pouvez le scanner de la tête au pied. Comment allez-vous faire pour le rassurer sans mettre le système de santé dans la rue? Cas Clinique # 3 • • • SOME: Limited screening (Hx, O/E, CBC, fonction rénales et hépatiques, rayon x des poumons, screening approprié pour l’âge; examen des seins et mammographie femme au dessus de 50 ans; pap 18-70 ans), PSA homme au dessus de 40 ans) VS intervention: CT abdo/pelvis avec colonoscopie et gastroscopie virtuelle ainsi qu’un pancréatogramme et examen ciblé vésicule biliaire • Conclusion: aucune différence de cancer dx à un 1 ans (environ 4% dans les deux groupes). Seulement 1% des cancers on été manqué à 1 an dans les deux approches. • Perles: Chez le patient avec une thrombose idiopathique un examen, histoire, dépistage de base et laboratoire de base sont suffisants pour éliminer un cancer occulte sous jacent. L’incidence de cancer associé avec thrombose est inférieure 4% à ce qui était crû dans le passé (10%) Cas clinique # 4 • • • • • • • • Femme de 70 ans Présente à l’urgence avec faiblesse transitoire bras , difficulté de la parole Dx: ICT CT tête: nil, ECG: NSR, BP 160/90 Symptômes s’améliorent à l’intérieur de deux heures Vous décidez de lui donner son congé de l’urgence L’echocardiogramme, US carotide, Holter et la consulte urgente avec clinique AVC Vous débutez une statine ,Aspirine et coversyl 4 mg po od • Elle veut savoir si un autre traitement pharmacologique pourrait minimiser les chances d’un autre ICT ou AVC? Cas clinique # 4 • • • • CHANCE trial ICT ou minor stroke(déficit léger) Clopidogrel 300mg Po OD jour 1 suivi 75mg po od+ ASA 75mg po od m(21 jours) ensuite continue clopidogrel 75mg po od 3 mois Vs Asa 81mg Po od • • Suivi 1 an 10.6% AVC vs 14.0 % Aucune différence de saignement Cas clinique # 4 • • • Cette recommandation était déjà considérée dans les lignes directrices 2014 mais n’avait jamais été validé dans une étude. Le MATCH trial en 2004 avait démontré que tu augmentais le risque de saignement si tu utilisais DAPT prolongé Perle: Le patient qui se présente à l’intérieur de 24 heures avec AVC mineur ou ICT devrait considérer DAPT pour 3 semaines suivi d’un agent antiplaquettaires pour minimiser le risque de récidive dans la prochaine année Cas clinique # 5 • • • • • • • • Homme 62 ans HTN réfractaire, obésité Amlodipine 10 mg po OD, Chlorthalidone 50mg Po OD, Diovan 160 mg PO OD Cr: 80 GFR N, electrolytes N Pression encore 155/90 au cabinet 24 hr ambulatoire confirme une pression 148/90 moyenne de jour Causes hypertensions secondaires éliminées, test apnée du sommeil négatif. Suit religieusement sa diète basse en sel et marche à tous les jours 45 minutes à l’heure du diner • Il veut savoir s’il doit rajouter un médicament, lequel lui permettra d’avoir l’effet optimal sur sa pression? Cas clinique # 5 • • • • • • • • • PATHWAY-2 trial Pression 140 systolique et plus (135 si diabétique) Au moins 3 mois de 3 classes d’antihypertenseur de première ligne(IEC ou BRA/ thiazide /BCC) Ensuite randomiser à recevoir soit spironolactone (25-50mg), bisoprolol (5-10mg) ou doxazosin (4-8mg) ou placebo Résultat: -8.70 pression systolique (spironolactone vs placebo) -4.03 doxazosin vs placebo -4.48 bisoprolol vs placebo Conclusion: spironolactone était de loin supérieur au autre anti-hypertenseur comme 4iem agent pour l’hypertension réfractaire 6 patients sur 285 on eu K au dessus de 6.0 durant l’étude qui avait reçu spironolactone Cas clinique 5 • Exclusion: gfr inférieur 45 • Note: Suivi de près de la cr et K; se rappeller de l’étude RALES qui avait eu une augmentation fulgurante du nombre d’hyperkaliémie après que l’étude ait été publiée • Perles: Considérer le spironolactone comme agent de 4ieme ligne chez le patient avec hypertension réfractaire et fonction rénale normale. Suivre la Cr et le K de près. Environ 6% gynécomastie associée. Conclusion • Les 5 études qui ont été présentées aujourd’hui risque de changer les prochaines lignes directrices qui seront publiés en diabète, hypertension, avc et thrombose. • Les commentaires dans ma présentation sont mon opinion personnel et l’analyse d’expert pourrait ne pas concorder avec la mienne lorsque les lignes directrices seront publiées.
