Dossier clinique et thérapeutique

DCEM2 – UFR3
Dossier clinique ANGOR 2008
Un homme de 56 ans consulte pour des douleurs thoraciques survenant à
l’effort depuis une semaine. Elles ont une localisation rétrosternale, et elles irradient
aux mâchoires. Dans ses antécédents, on note un tabagisme (un paquet de
cigarettes par jour depuis 20 ans) et un diabète de type2 traité par régime.
Il vous mentionne qu’il a subit il y a 6 mois environ une angioplastie coronaire sur
l’artère interventriculaire antérieure avec implantation d’une endoprothèse coronaire
à libération de molécule active (sirolimus). Il n’a pas revu son cardiologue depuis
cette époque.
L’auscultation cardiaque retrouve des bruits du cœur réguliers, assourdis,
avec une fréquence de 80 battements par minute. La pression artérielle est à 180 /
90 mm Hg, symétrique au deux bras.
Son traitement comporte :
- aspirine 75 mg/j
- clopidogrel (Plavix) 75 mg/j
- acebutolol (Sectral) 200 mg/j
L’électrocardiogramme (ECG) de repos objective un rythme sinusal, avec une
repolarisation ventriculaire normale. Vous profitez de l’occasion pour faire un bilan
biologique dont les résultats figurent ci-après :
Glycémie : 1,45 g/l
Créatinine : 200 μmol/l
Cholestérol total : 2,4 g/l
LDL cholestérol : 1,5 g/l
Triglycérides : 1,45 g/l
Questions
1°) Quel diagnostic faut-il évoquer jusqu’à preuve du contraire ? Quel argument
confirmerait ce diagnostic ?
2°) Quels mécanismes physiopathologiques peuvent être en cause ?
3°) Quels sont les examens complémentaire les plus sensibles pour confirmer le
diagnostic évoqué à la question n°1 ?
4°) Que manque-t-il au traitement médical de ce patient ?
5°) Quel est l’objectif à atteindre pour la prise en charge de son hypertension
artérielle ?
6°) Quels examens biologiques proposez-vous pour surveiller votre patient ? Avec
quels objectifs ?
Le test d’effort montre une bonne tolérance fonctionnelle pour un palier élevé et vous
décidez de poursuivre le traitement médical.
7°) Quel médicaments sont utiles dans cette situation ?
8°) Que faudra-t-il envisager si le patient reste symptomatique malgré votre
proposition thérapeutique ?
9°) Que faut-il faire si le patient doit avoir une coloscopie avec une éventuelle biopsie
de polype ?
Réponses attendues
- angine de poitrine (ou angor) d’effort
- modifications de l’ECG enregistrées lors en crise douloureuse (accepté :
preuve d’une ischémie myocardique en douleur)
1°)
2°)
- resténose intra stent
- progression d’une lésion athéromateuse à distance du site de l’angioplastie
3°)
- scintigraphie à l’effort
- échocardiographie de stress (dobutamine, effort)
1- hygiène de vie : arrêt tabac, régime hypocalorique – hypoglucidique
2- traitement anti-athéromateux : hypocholestérolémiant de la classe des
statines (diabète = prévention secondaire), IEC)
3- traitement des symptômes : dérivés nitrés d’action rapide
4°)
5°) Diabétique hypertendu : 130 / 80 mm Hg, si insuffisance rénale 125 / 75 mm Hg
6°)
- cholestérolémie avec fraction LDL (objectif 1 g/l)
- glycémie à jeun
- hémoglobine A1c (objectif < 7 %)
- créatininémie si prescription d’IEC ou d’ARAII (sartans)
7°)
- trimétazidine (Vastarel®)
- inhibiteurs calciques (amlodipine, diltiazem)
-nicorandil (Ikorel®)
Peu utiles : dérivés nitrés d’action prolongée
8°) Coronarographie en vue d’une nouvelle revascularisation (angioplastie ou
pontage aorto-coronarien)
9°) Surtout ne pas arrêter les 2 anti agrégants plaquettaires en même temps. Arrêt
clopidogrel