TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE L'insuffisance cardiaque se définie par un état physiopathologique dans lequel le cœur est incapable d'assurer un débit sanguin adapté à la demande métabolique de l'organisme au repos ou à l'effort. Son traitement a connu beaucoup de progrès ces deux dernières décennies, grâce à l'évolution des connaissances physiopathologiques. I. • • • II. LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT : Améliorer le confort fonctionnel des patients et leur qualité de vie (réduction du nombre des poussées d'IC et d'hospitalisations, augmenter la tolérance à l'effort) Ralentir l'évolution de la cardiopathie causale. Prolonger la survie des patients. LES PRINCIPES ET LES MOYENS THERAPEUTIQUES : A. Traitement préventif : 1. prévention primaire : • prévention de l'athérosclérose : corriger les facteurs de risque cardio-vasculaires, • prévention du RAA, • prophylaxie d'Osier chez les porteurs de valvulopathies. 2. prévention secondaire : corriger les facteurs favorisant l'insuffisance cardiaque : • Non observance du traitement, • Excès physiques, diététiques (sel, liquides) et émotionnels, surpoids, alcool, • Troubles du rythme: la tachycardie et le passage en fibrillation auriculaire, • Médicaments cardiodépresseurs (anti-inflammatoires...), • Infection (de tous types surtout broncho-pulmonaires), • Embolie pulmonaire, • Anémie, • Hyperthyroïdie. B. Traitement étiologique Permet souvent la disparition des signes d'insuffisance cardiaque : • • • • Equilibrer une hypertension artérielle. Revasculariser une cardiopathie ischémique (angioplastie, pontage). Corriger une valvulopathie. Corriger une cardiopathie congénitale. C. Traitement symptomatique : 1. Règles hygiéno-diététiques : • Éduquer les patients et leurs familles. • Contrôle du poids. • Régime désodé ; environ 4 g de NaCI/jour. • Arrêt de la consommation du tabac et de l'alcool. • Activité physique en dehors des poussées. • La vaccination antigrippale et contre les infections à pneumocoque. 2. Traitement pharmacologique : a) Inhibiteurs de l'enzyme de conversion : cette classe thérapeutique réalise la pierre angulaire du traitement de l'insuffisance cardiaque. Mode d'action : • • • Un effet vasodilatateur mixte, Une inhibition de la sécrétion d'aldostérone, Une limitation du remodelage ventriculaire gauche en post infarctus Effets indésirables :Toux, hypotension artérielle, insuffisance rénale, hyperkaliémie et angiocedème. Contre-indications : • • • Sténose bilatérale de l'artère rénale; Œdème de Quincke lors d'un traitement antérieur. Grossesse. L'administration se fait à des doses progressivement croissantes Surveillance : fonction rénale, kaliémie. Molécules utilisées :Captopril 25 et 50 mg; dose max 150 mg. Enalapril 5 -20 mg; dose max 20 mg. Ramipril 2,5-10 mg. Perindopril 2-8 mg.... b) b- Diurétiques : Indiqués en présence de manifestations congestives d'insuffisance cardiaque (œdème pulmonaire ou des membres inférieurs.) 2.b.l- DIURETIQUES DE L'ANSE: • • • • Mode d'action: Diminution de la réabsorption du Na au niveau de l'anse de Henlé. Action rapide. Effets indésirables: essentiellement l'hypokaliémie, Surveillance: ionogramme sanguin. Produits utilisés: Furosémide 20,40-500 mg 2.b.2- LES ANTIALDOSTERONES : • • • • • Site d'action : tube collecteur Ils sont utilisés le plus souvent en association avec les diurétiques de l'anse. Ils nécessitent une surveillance de la kaliémie et de la fonction rénale. Effets secondaires : hyperkaliémie, gynécomastie. Molécules : spironolactone et éplérénone. 2.b.3- Thiazidipuesitrès peu utilisés dans l'insuffisance cardiaque 2.c- Les bêtabloquants : • • • Leur mode d'action s'explique par l'inhibition du système sympathique potentiellement néfaste dans l'IC. o Réduction de la vasoconstriction périphérique, o ralentissement de la FC (diminution de la consommation en 02 du myocarde). 04 molécules :carvédilol, bisoprolol, métoprolol et nébivolol. ils devraient être débutés à distance desdécompensations aiguës sous contrôle prudent en milieu hospitalier et la posologie est augmentée de façon très progressive. • Les contre-indications classiques du traitement bêtabloquant seront respectées (asthme,BPCO,BAV...) 2.d- Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (AAII) Indication: en 2° intention en cas d'intolérance aux IEC (Touxchronique, perturbation de la fonction rénale sous IEC). 2 molécules : Candésartan 4 mg - 32 mg et Valsartan 80mg-320mg 2.e- les vasodilatateurs veineux : Indiqués en phase aiguë de l'IC ou en cas de persistance de symptômes sous IEC et diurétiques. Molécules: dérivés nitrés (trinitrine,dinitrate d'isosorbide) et Molsidomine. 2.f- les digitaliques :lls sont de moins en moins utilisés dans le traitement de l'IC , cependant ils gardent leurs indications dans : • • • La fibrillation auriculaire accompagnant l'IC. Les dysfonctions ventriculaires sévères. Les classes III -IV de la NHYA. 2.g- Les autres traitements : • • • L'ivabradine : est un inhibiteur spécifique du courant //, il entraine une bradycardie en cas de rythme sinusal, sans action sur la tension artérielle, utilisé avec les bêtabloquants ou à leur place (intolérance pou contreindications) afin de diminuer la fréquence cardiaque. Traitement antithrombotique : anticoagulants (en cas de dysfonction VG sévère ou ACFA) ou Aspirine. Traitement anti arythmique : Amiodarone. 3- Traitement non-médicamenteux. • • • • III. Stimulation triple chambre : en cas d'élargissement du QRS au-delà de 120ms elle permet de corriger l'asynchronisme inter et intra ventriculaire. Défibrillateur implantable. Assistance mécanique. Transplantation cardiaque. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Stade 1 : IEC-b Bloquants. Stade 2 : IEC - Diurétiques - b Bloquants Stade 3 : IEC - Diurétiques - b Bloquants ± Spironolactone ± ARA 2 ± Digitaliques ± ivabradine. Stade 4 : IEC - Diurétiques ± b Bloquants ± Spironolactone ± ARA 2 ± Digitaliques. Université d’Oran Faculté de Médecine Tous droits réservés. Ce fichier peut être diffusé librement à condition que ce soit gratuitement et qu’il n’y soit apporté aucune modification. Auteur : HM ALI LAHMAR Numérisation: Belaib Zino le 27 octobre 2014