1/ albatross - Cardiologie Cardinale

DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES
1/ ALBATROSS
Pas de bénéfice de la prescription précoce
d’un antagoniste des récepteurs à l’aldostérone
dans les syndromes coronaires aigus
À retenir
> L’administration d’un antagoniste des récepteurs à l’aldostérone dès les 72 premières heures d’un syndrome
coronaire aigu, poursuivie pendant 6 mois, ne modifie pas le pronostic à 6 mois.
L’ESSENTIEL
■■QUESTION ÉVALUÉE
Est-ce que l’administration d’un antagoniste des récepteurs à l’aldostérone dès les premières 72 heures
de la prise en charge d’un syndrome
coronaire aigu (SCA), prolongée ensuite 6 mois, peut améliorer le pronostic cardiovasculaire à 6 mois ?
■■L’ÉTUDE
L’étude ALBATROSS a été un essai
thérapeutique contrôlé, randomisé,
multicentrique, conduit en ouvert
chez des patients ayant un SCA dont
le début des symptômes était de
moins de 72 heures. Le SCA pouvait être avec ou sans sus-décalage
du segment ST sans recours à des
critères cliniques ou échocardiographiques de fonction cardiaque pour
l’inclusion.
Le traitement évalué était l’injection
intraveineuse initiale de canrénoate
de potassium (200 mg) suivie de la
prise quotidienne de 25 mg de spironolactone en sus du traitement usuel,
par rapport au seul traitement usuel.
Le critère primaire était évalué à
6 mois et comprenait : les décès, les
arrêts cardiaques ressuscités, les
arythmies ventriculaires potentiellement létales, les indications d’implantation d’un dispositif de cardioversion, l’apparition ou l’aggravation
d’une insuffisance cardiaque. Les
principaux critères secondaires
étaient chacun des éléments du critère primaire, pris individuellement.
■■LES RÉSULTATS PRINCIPAUX
Parmi les 1 603 patients enrôlés
dans l’étude, 1 229 (77 %) avaient un
SCA ST +. La fraction d’éjection ventriculaire gauche était à 50 % dans
les 2 groupes comparés.
Il n’y a pas eu de différence significative entre les groupes concernant le
critère primaire (HR : 0,97 ; IC : 0,731,28 ; p = 0,81), ni concernant les principaux critères secondaires, notamment les arythmies ventriculaires.
Dans un sous-groupe préspécifié
(SCA avec sus-décalage du segment ST) et en analysant un critère
secondaire, il a été constaté une
réduction de la mortalité totale évaluée comme significative (incidence
de moins de 3 % dans le groupe
FIGURE 1 – Étude ALBATROSS : critère
primaire non significatif.
contrôle ; HR : 0,20 ; IC 95 % : 0,060,69 ; p = 0,044).
ÇA SE DISCUTE
Oui. Il n’y a pas de bénéfice à proposer précocement un blocage des
récepteurs à l’aldostérone dans
les SCA.
Mais, qu’en serait-il en cas d’insuffisance cardiaque précoce ? Et,
chez les patients ayant un SCA
avec sus-décalage du segment
ST ? Et avec une dose plus élevée
de spironolactone ?...
n
Bibliographie
• Beygui F, Cayla G, Roule V et al. Early aldosterone blockade in acute myocardial infarction : The randomized ALBATROSS trial. ESC 2015 Congress ;
30 août 2015 ; Londres, Abstract 1 167.
128 Cardiologie - Cardinale • Septembre
2015 • vol. 9 • numéro 743 DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES
2/ LEADLESS II
Efficacité et sécurité de l’implantation
d’un stimulateur cardiaque sans sonde
À retenir
> Comparativement à ce qui est obtenu dans des séries historiques de stimulation cardiaque monochambre,
l’implantation d’un stimulateur cardiaque sans sonde est associée à une efficacité et une sécurité d’emploi
similaire à 6 mois.
L’ESSENTIEL
■■QUESTION ÉVALUÉE
Est-ce qu’avec un suivi moyen de
6 mois, l’implantation d’un stimulateur cardiaque sans sonde permet
d’obtenir des taux de stimulation
efficaces avec peu d’effets indésirables par rapport à ce qui est obtenu avec des stimulateurs usuels
dans les séries historiques ?
■■L’ÉTUDE
L’étude LEADLESS II est un registre prospectif se poursuivant, et
ayant inclus 526 patients consécutifs ayant eu une implantation d’un
stimulateur sans sonde (Nanostim,
St. Jude Medical). Son objectif est
d’évaluer l’efficacité et la sécurité de la technique avec un suivi
moyen de 6 mois.
Les particularités de l’étude sont
les suivantes :
- Il n’y a pas de groupe contrôle.
- Les critères d’efficacité ont été
définis en comparaison à ce qui est
obtenu dans des séries historiques
d’implantation de stimulateurs
cardiaques avec sonde en monochambre ventriculaire droite.
- 
La présentation des résultats
a été prévue pour concerner les
300 premiers patients ayant un
suivi moyen de 6 mois complets,
parmi les 526 patients enrôlés
dans le registre.
Les principaux critères évalués
étaient à 6 mois :
- en termes de sécurité, le taux
de patients sans effet indésirable
grave ;
- en termes d’efficacité, un seuil
de stimulation acceptable (≤ 2,0 V
à 0,4 msec) et une amplitude de
stimulation acceptable (onde R
≥ 5,0 mV ou une valeur au moins
égale à celle obtenue lors de l’implantation).
Le registre a été conduit dans
56 centres de 3 pays, mobilisant
100 opérateurs.
■■LES RÉSULTATS PRINCIPAUX
Le taux de succès des implantations a été de 96 % pour les
300 premiers patients implantés.
Concernant la sécurité, dans une
analyse en intention de traiter (ITT),
280 des 300 patients n’ont pas
eu d’événement indésirable soit
93,3 % (IC 95 % : 89,9-95,9), taux
supérieur au taux défini comme
acceptable (86 % ; p < 0,001).
Cardiologie - Cardinale • Septembre 2015 • vol. 9 • numéro 74 Concernant l’efficacité, dans une
analyse en ITT, 270 des 300 patients ont eu les critères de stimulation requis, soit 90,0 % (IC 95 % :
86,0-93,2), taux supérieur au taux
défini comme acceptable (85 % ;
p < 0,001).
Les principaux événements indésirables survenus chez 20 des
300 patients implantés ont été :
des déplacements du stimulateur
ayant nécessité son retrait (1,7 %),
des perforations cardiaques (1,3 %)
et une élévation de seuil de stimulation justifiant l’exérèse percutanée du stimulateur et son remplacement (1,3 %).
ÇA SE DISCUTE
Oui. L’implantation d’un stimulateur sans sonde est efficace dans
plus de 90 % des cas avec un taux
de complications de moins de 10 %.
Mais, il serait utile d’avoir dorénavant un essai comparatif avec un
groupe contrôle appareillé avec un
stimulateur avec sonde.
n
Bibliographie
• Reddy V et al. Safety and efficacy of a Leadless pacemaker: results from
the LEADLESS II clinical trial. Hot Line II - Atrial fibrillation/Pacing. Congrès
ESC 2015.
1291
DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES
3/ OPTIDUAL
Pas de bénéfice à prolonger au-delà de 12 mois
la double antiagrégation plaquettaire après implantation
d’un stent actif
À retenir
> La prolongation au-delà de 12 mois après implantation coronaire d’un stent actif, d’un traitement antiagrégant
plaquettaire double, par rapport à l’aspirine seule, ne modifie pas significativement le pronostic cardiovasculaire.
L’ESSENTIEL
■■QUESTION ÉVALUÉE
Est-ce que la prolongation d’un
double traitement antiagrégant
plaquettaire (aspirine + clopidogrel)
pendant 36 mois supplémentaires
au-delà des 12 premiers mois après
pose d’un stent coronaire est supérieure à l’utilisation de l’aspirine
seule pour réduire l’incidence des
événements cardio- et cérébrovasculaires majeurs ?
■■L’ÉTUDE
L’étude OPTIDUAL a été un essai
thérapeutique contrôlé, randomisé,
multicentrique, national (France),
conduit en ouvert.
Pour être inclus, les patients devaient
avoir eu une implantation de stent coronaire actif, puis pendant 12 mois un
traitement antiagrégant plaquettaire
double, comprenant de l’aspirine, et
pas d’événement clinique ou hémorragique pendant cette période.
Ils étaient alors randomisés pour
ne recevoir pendant 36 mois supplémentaires que l’aspirine seule
(groupe contrôle) ou l’association
d’aspirine et clopidogrel.
Le critère primaire évalué était composé des décès, infarctus du myocarde, AVC et hémorragies majeures
(selon la définition ISTH) entre la
randomisation et le 36e mois.
■■LES RÉSULTATS PRINCIPAUX
Du fait d’un problème de financement et d’un enrôlement plus lent
que prévu, c’est 1 385 patients qui
ont été inclus et suivis en place des
1 966 programmés.
FIGURE 1 – Étude OPTIDUAL. Même
en l’absence d’effet significatif, les
tendances observées sont concordantes
avec l’ensemble des données acquises,
en faveur d’un bénéfice (cf. méta-analyse
Il n’y a pas eu de différence significative entre les groupes concernant
l’incidence des événements du critère primaire (HR : 0,75 ; IC 95 % :
0,50-1,28 ; p = 0,17), ni en ce qui
concerne l’incidence de chaque élément du critère primaire pris individuellement. L’incidence des hémorragies majeures a été identique
dans les deux groupes (2,0 % ; HR :
0,98 ; IC 95 % : 0,47-2,05 ; p = 0,95).
En incluant ce résultat dans une
méta-analyse des essais similaires,
il est mis en évidence une réduction
significative de l’ensemble des décès, IDM et AVC (408 vs 323 événements ; HR : 0,78 ; IC 95 % : 0,68-0,90)
lorsqu’un traitement antiagrégant
plaquettaire double est prolongé
de l’ensemble des études).
au-delà de 12 mois, par rapport au
maintien de l’aspirine seule.
ÇA SE DISCUTE
Oui. L’étude ne met pas en évidence
de bénéfice clinique.
Mais, le résultat, additionné dans
une méta-analyse à celui d’autres
études du même type, est en faveur
d’un bénéfice sur les événements
cliniques majeurs.
n
Bibliographie
• Helft G et al. The OPTIDUAL trial : 12 vs 48 months of clopidogrel after
drug-eluting stent placement. Hot Line III - Diabetes mellitus/Pharmacology.
ESC 2015 Congress ; août 2015 ; Londres.
130 Cardiologie - Cardinale • Septembre
2015 • vol. 9 • numéro 743 DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES
4/ PATHWAY-2
Dans l’HTA résistante, la spironolactone est plus efficace
qu’un bêtabloquant ou un alphabloquant pour contrôler
la pression artérielle
À retenir
> Chez les patients ayant une HTA résistante, l’utilisation de la spironolactone est plus efficace en termes de
diminution des chiffres tensionnels et de taux de contrôle de l’HTA qu’un bêtabloquant ou un alphabloquant.
L’ESSENTIEL
■■QUESTION ÉVALUÉE
Chez les patients ayant une HTA
résistante, est-ce qu’un traitement par de la spironolactone est
plus efficace qu’un bêtabloquant,
un alphabloquant ou un placebo
pour réduire les chiffres tensionnels ? Le résultat observé est-il
dépendant de la valeur de rénine
plasmatique à l’inclusion ?
■■L’ÉTUDE
L’étude PATHWAY-2 a été menée
en double aveugle, selon un mo-
dèle en cross-over avec des périodes successives de traitement
de 12 semaines, chez des patients
ayant une hypertension artérielle
non contrôlée sous une association d’un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine 2 ou d’un
IEC, d’un antagoniste calcique et
d’un diurétique.
Les stratégies évaluées étaient
la spironolactone (6 semaines à
25 mg/j puis 6 semaines à 50 mg/j),
le bisoprolol (6 semaines à 5 mg/j
puis 6 semaines à 10 mg/j), la
doxazosine (6 semaines à 4 mg/j
puis 6 semaines à 8 mg/j) et le
placebo, avec une possibilité
d’ajouter en ouvert de l’amiloride
(10 à 20 mg/j) selon l’évolution des
chiffres tensionnels.
Plusieurs critères primaires
étaient évalués de façon hiérarchisée : en premier, la différence
de pression artérielle systolique
(PAS) en automesure entre la
spironolactone et le placebo et,
en cas de différence significative, entre la spironolactone et la
moyenne sous bisoprolol et doxazosine LP et, en cas de différence
FIGURE 1 – ÉTUDE PATHWAY-2 : CRITÈRES PRIMAIRES ÉVALUÉS HIÉRARCHIQUEMENT,
TOUS SIGNIFICATIFS POUR LA SPIRONOLACTONE.
Comparateurs (n = 314)
Différence de PAS en automesure (mmHg)
Valeur de p
Spironolactone vs placebo
- 8,70 (- 9,72 ; - 7,69)
< 0,001
Spironolactone vs moyenne sous
bisoprolol/doxazosine LP
- 4,26 (- 5,13 ;- 3,38)
< 0,001
Spironolactone vs doxazosine LP
- 4,03 (- 5,04 ; - 3,02)
< 0,001
- 4,48 (- 5,50 ; 3,46)
< 0,001
Spironolactone vs bisoprolol
PAS en automesure (mmHg)
Changement de base
Spironolactone
Traitements
134,9 (134,0 ; 135,9)
- 12,8 (- 13,8 ; - 11,8)
Doxazosine LP
139,0 (138,0 ; 140,0)
- 8,7 (- 9,7 ; - 7,7)
Bisoprolol
139,4 (138,4 ; 140,4)
- 8,3 (- 9,3 ; - 7,3)
Placebo
143,6 (142,6 ; 144,6)
- 4,1 (- 5,1 ; - 3,1)
Cardiologie - Cardinale • Septembre 2015 • vol. 9 • numéro 74 1311
DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES
significative entre le bisoprolol
et la doxazosine LP séparément.
Les critères secondaires comprenaient, dans les mêmes comparaisons, la PAS clinique et le taux
d’atteinte de la pression artérielle cible.
■■LES RÉSULTATS PRINCIPAUX
L’étude a permis d’enrôler 335 patients âgés en moyenne de 61 ans,
dont 68 % d’hommes. La pression
artérielle en automesure était en
moyenne à 148/84 mmHg et en
clinique à 157/90 mmHg.
Quelle que soit la comparaison
effectuée, la spironolactone a été
significativement plus efficace que
ses comparateurs :
- Différence de pression artérielle
systolique (PAS) en automesure
entre la spironolactone et le placebo : - 8,70 mmHg (p < 0,001).
- Différence de PAS en automesure entre la spironolactone et la
moyenne sous bisoprolol/doxazo-
sine : - 4,26 mmHg (p < 0,001).
- Différence de PAS en automesure entre la spironolactone et
la doxazosine : - 4,03 mmHg
(p < 0,001).
- Différence de PAS en automesure entre la spironolactone
et le bisoprolol : - 4,48 mmHg
(p < 0,001).
- La PAS clinique a diminué en
moyenne de 20,7 mmHg sous spironolactone, de 16,3 mmHg sous
doxazosine et de 16,3 mmHg sous
bisoprolol.
- Le taux de patients ayant atteint la cible tensionnelle a été
de 58,0 % sous spironolactone,
de 41,5 % sous doxazosine et de
43,3 % sous bisoprolol.
L’incidence des effets indésirables sérieux n’a pas été significativement différente entre les
groupes comparés (2,3 % sous
spironolactone, 1,7 % sous doxazosine, 2,6 % sous bisoprolol et
1,7 % sous placebo).
La diminution de PAS sous spironolactone a été inversement proportionnelle à la valeur de base
de la rénine plasmatique : plus la
rénine était basse, plus la spironolactone a été efficace. Il n’y avait
pas de corrélation entre les valeurs plasmatiques de base de la
rénine et l’effet tensionnel du bêtabloquant et de l’alphabloquant.
ÇA SE DISCUTE
Oui. La spironolactone est le traitement le plus efficace dans l’HTA
résistante.
Mais, l’efficacité n’est manifeste
que chez les patients à rénine
basse.
n
Bibliographie
• Williams B. The principal results of the Prevention And Treatment of
Hypertension With Algorithm based therapY (PATHWAY) - Optimal treatment
of drug resistant hypertension - PATHWAY 2. Hot Line IV, ESC 2015. Londres,
31 août 2015.
132 Cardiologie - Cardinale • Septembre
2015 • vol. 9 • numéro 743 DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES
5/ SERVE-HF
Augmentation de la mortalité en cas d’insuffisance
cardiaque et d’appareillage servoassisté
d’un syndrome d’apnées du sommeil central
À retenir
> Chez les patients ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure ou égale à 45 % et un syndrome
d’apnées du sommeil central, il ne faut pas proposer, et il faut arrêter si nécessaire, une ventilation servoassistée, car elle augmente la mortalité.
L’ESSENTIEL
■■QUESTION ÉVALUÉE
Chez des patients ayant une insuffisance cardiaque avec une
fraction d’éjection ventriculaire
gauche (FEVG) inférieure ou égale
à 45 % et ayant un syndrome d’apnées du sommeil (SAS) central,
est-ce qu’une ventilation servoassistée améliore le pronostic
cardiovasculaire ?
■■L’ÉTUDE
L’étude SERVE-HF a été un essai thérapeutique contrôlé, multicentrique,
international, conduit en ouvert chez
des patients devant avoir une FEVG ≤
45 % et un SAS central avec un index
apnées-hypopnées au moins égal à
15 par heure pour être inclus.
Les patients étaient randomisés
pour avoir pendant leur sommeil
soit une ventilation servoassistée,
soit pas de ventilation.
Le critère primaire était la durée
jusqu’à la survenue d’un premier
événement parmi les suivants : décès, intervention cardiaque nécessaire à la survie (transplantation,
implantation d’une assistance circulatoire, arrêt cardiaque ressuscité,
choc électrique approprié) ou une
hospitalisation non programmée
pour insuffisance cardiaque.
D’autres critères étaient évalués
par stratification hiérarchisée si le
critère primaire était positif : critère
primaire dans lequel la mortalité
totale était remplacée par la mortalité CV, critère primaire incluant
toutes les hospitalisations non
programmées. Les critères secondaires étaient la mortalité, la mortalité CV, la modification de classe
NYHA, la distance parcourue au test
de marche de 6 minutes et la qualité
de vie évaluée par questionnaire.
■■LES RÉSULTATS PRINCIPAUX
Il a été inclus 1 315 patients, dont
les caractéristiques de base étaient
similaires, à l’exception de la prescription d’antiarythmiques dont le
taux était significativement plus élevé chez les patients ayant eu la ventilation assistée (19,2 % vs 13,5 % ;
p = 0,005).
Par rapport au groupe sans appareillage, dans le groupe appareillé,
Cardiologie - Cardinale • Septembre 2015 • vol. 9 • numéro 74 l’index d’apnées-hypopnées a été significativement diminué. Il n’y a pas
eu de différence significative concernant le critère primaire (50,8 % vs
54,1 % ; HR : 1,13 ; IC 95 % : 0,971,31 ; p = 0,10), mais il y a eu une
augmentation significative de la
mortalité totale (HR : 1,28 ; IC 95 % :
1,06-1,55 ; p = 0,01) et de la mortalité
CV (HR : 1,34 ; IC 95 % : 1,09-1,65 ; p =
0,006), il n’y a pas eu de modification
significative de la qualité de vie et il
y a eu une diminution significative
de la distance parcourue au test de
marche de 6 minutes.
ÇA SE DISCUTE
Oui. La ventilation servoassistée est
délétère chez les patients ayant un
SAS central et une FEVG ≤ 45 %.
Mais, qu’en est-il chez les patients
à FEVG plus élevée ? Et, comment
expliquer la disparité entre les
groupes comparés en termes de
prescription d’antiarythmiques ? n
Bibliographie
• Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K et al. Adaptive servoventilation for
central sleep apnea in systolic heart failure. N Engl J Med 2015.
1331
DOSSIER ESC EXPRESS 2015 - LONDRES
6/ TECOS
La sitagliptine n’augmente pas le risque d’insuffisance
cardiaque chez les diabétiques de type 2
À retenir
> Une analyse complémentaire d’un essai thérapeutique contrôlé évaluant la sitagliptine contre placebo ne
constate pas d’augmentation du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez des diabétiques de
type 2 ayant une maladie cardiovasculaire, qu’ils aient ou non un antécédent d’insuffisance cardiaque.
L’ESSENTIEL
■■QUESTION ÉVALUÉE
À partir des données d’un essai
thérapeutique contrôlé, conduit en
double aveugle contre placebo et
évaluant une hypothèse de noninfériorité par rapport au placebo,
quel est l’effet du traitement évalué
sur le risque d’hospitalisation pour
insuffisance cardiaque ?
■■L’ÉTUDE
L’étude TECOS a été un essai thérapeutique contrôlé, multicentrique,
international conduit en double
aveugle contre placebo chez des
patients âgés d’au moins 50 ans et
ayant un diabète de type 2 et une
maladie cardiovasculaire (CV). Il testait une hypothèse de non-infériorité
du traitement évalué, la sitagliptine
à 100 mg/j, en termes d’incidence
des décès CV, IDM non fatals, AVC
non fatals et hospitalisations pour
angor instable avec une marge de
non-infériorité de 1,30.
L’étude conduite chez 14 671 patients
a démontré que la sitagliptine n’est
pas inférieure au placebo (1 390 événements du critère primaire ; HR :
0,98 ; IC 95 % : 0,88-1,09 ; p < 0,001
pour la non-infériorité).
À partir de la base de données de
cette étude, quel a été l’effet de
la sitagliptine par rapport au placebo sur le risque d’hospitalisation
pour insuffisance cardiaque et sur
diverses complications de l’insuffisance cardiaque ? Quel est l’effet CV
de la sitagliptine chez les patients
ayant un antécédent d’insuffisance
cardiaque lors de l’inclusion ?
■■LES RÉSULTATS PRINCIPAUX
Sous-groupe
HR (IC 95 %)
SAVOR-TIMI
1,27
(1,07-1,51)
1,19
(0,89-1,59)
1,00
(0,84-1,20)
EXAMINE
TECOS
SAVOR-TIMI +
EXAMINE + TECOS
Valeur de p
0,007
0,235
1,000
1,14
(0,97-1,34)
0,102
0
1
En faveur
du traitement
2
En faveur
du placebo
Test d’hétérogénéité pour les 3 essais : p = 0,16, I2 = 44,9
FIGURE 1 – Méta-analyse des 3 essais
conduits avec des gliptines : risque
d’insuffisance cardiaque.
En considérant l’ensemble de la
population sous sitagliptine incluse
dans l’essai, par rapport au placebo,
il n’y a pas eu d’augmentation du
risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR : 1,00 ; IC 95 % :
0,84-1,20 ; p = 0,95).
synthèse qu’il n’y a pas d’augmentation significative du risque d’insuffisance cardiaque avec la classe thérapeutique des gliptines prises dans
leur ensemble (HR : 1,14 ; IC 95 % :
0,97-1,34 ; p = 0,102).
Chez les 2 643 patients ayant une
insuffisance cardiaque lors de l’inclusion, il n’y a pas eu de différence
dans les principaux événements
évalués sous sitagliptine et sous
placebo : hospitalisation pour insuffisance cardiaque (p = 0,86), décès
CV (p = 0,46), décès toutes causes
(p = 0,46).
ÇA SE DISCUTE
Cette analyse a été couplée à une
méta-analyse des 3 grandes études
ayant évalué des incrétines (SAVOR,
EXAMINE et TECOS) montrant en
Oui. Il n’y a pas de risque d’insuffisance cardiaque lors de l’utilisation
de la sitagliptine chez le patient diabétique de type 2.
Mais, il n’y a pas de réduction du
risque non plus.
n
Bibliographie
• Van de Werf F et al. New TECOS Analysis Adds Heart Failure Data For Sitagliptin, ESC 2015, Hot Line III - Diabetes mellitus/Pharmacology.
134 Cardiologie - Cardinale • Septembre
2015 • vol. 9 • numéro 743