A Angioplastie de première intention ou thrombolyse : traitement de l’infarctus

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Angioplastie de première intention ou thrombolyse : traitement de l’infarctus
du myocarde aigu dans la pratique quotidienne
Des essais randomisés récents donnent l’avantage à l’angioplastie de première intention pour le traitement de l’infarctus du myocarde (IDM) à sa phase aiguë. Qu’en est-il pour
une large population traitée au quotidien en France ?
Cette étude prospective a analysé le devenir à un an de patients pris
en charge lors des six premières heures d’un IDM en novembre 1995
dans 312 centres français et traités par fibrinolyse (569 patients) ou
angioplastie primaire (152 patients). Les deux groupes sont comparables, excepté une plus grande incidence d’antécédents d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) pour le groupe angioplastie primaire (10 % vs 2 %, p < 0,01). La mortalité à 5 jours est de 5,6 %
pour les patients fibrinolysés et de 6,6 % pour ceux ayant eu une
angioplastie primaire (p = NS). À 30 jours, la différence reste non
significative (respectivement 7,6 % et 9,2 %). À un an, la probabilité globale de survie est de 89,5 % pour le groupe thrombolyse et de 85,5 % pour le groupe angioplastie primaire (p = 0,18).
À un an, 51 % des patients thrombolysés et 36 % des patients dilatés ont eu au moins une procédure de revascularisation myocardique (p < 0,005). En analyse multivariée, un âge avancé, la localisation antérieure de l’IDM, le sexe féminin et des antécédents
d’insuffisance cardiaque grèvent la mortalité à un an, et pour les
patients vivant au-delà du cinquième jour post-IDM, on note quatre
facteurs indépendants prédictifs du devenir à un an : l’âge, la classe
Killip lors des cinq premiers jours de l’IDM, des antécédents d’insuffisance cardiaque et le traitement par angioplastie primaire. L’utilisation précoce des bêtabloquants est associée à une amélioration
du pronostic vital (risque relatif = 0,31).
Conclusion. Cette étude met en évidence la différence entre des
essais randomisés dans le cadre de protocoles et la pratique clinique
au quotidien, analysée ici à large échelle en France : on ne parvient pas à mettre en évidence de supériorité de l’angioplastie
primaire sur la thrombolyse à la phase aiguë d’un IDM avec un
suivi d’une année. Ces données se rapprochent de celles du MITI
(Myocardial Infarction Trial and Intervention ; N Engl J Med 1996 ;
335 : 1253-60) et, plus récemment, du NRMI-2 (second National
Registry of Myocardial Infarction ; J Am Coll Cardiol 1998 ; 31 :
1240-5). L’utilisation du stenting est estimée à environ 30 % lors
de cette période de novembre 1995 : il est possible que la pose plus
systématique de stent améliore les résultats.
En attendant, ces données rendent prudent quant au développement
d’une politique de santé privilégiant à l’heure actuelle l’angioplastie de première intention pour traiter un IDM à sa phase aiguë.
C. Adams, CH Argenteuil
Treatment of acute myocardial infarction by primary coronary
angioplasty or intravenous thrombolysis in the “real world” ;
one-year results from a nationwide French survey.
Danchin N., Vaur L., Genès N. et coll. ● Circulation 1999 ; 99 :
2639-44.
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Devenir à 5 ans après angioplastie ou pontage mammaire interne de l’IVA
Cette étude prospective suisse compare le devenir de
134 patients ayant une ischémie myocardique documentée
et une sténose monotronculaire et proximale de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) avec fraction d’éjection ventriculaire
gauche > 50 % après randomisation entre angioplastie coronaire (68 patients) et pontage mammaire interne (66 patients)
sur un suivi 5 ans. Sont analysés la mortalité, les infarctus du
myocarde (IDM), le recours ultérieur à une procédure de revascularisation myocardique, le statut clinique et le traitement
médical.
À 5 ans, 6 patients (9 %) du groupe angioplastie et 2 patients (3 %)
du groupe pontage sont décédés (p = 0,12). Les IDM sont plus fréquents pour le groupe angioplastie (15 % vs 4 %, p = 0,0001),
mais cette différence devient non significative si l’on ne tient compte
que des IDM transmuraux (respectivement 6 % vs 3 %, p = 0,8). Si
l’on regroupe les décès cardiaques et les IDM, ils sont plus fréquents
pour le groupe angioplastie (p = 0,0004, avec un risque relatif de
2,6). Une nouvelle procédure de revascularisation est nécessaire
pour 38 % des patients du groupe angioplastie versus 9 % de
ceux du groupe pontage (p = 0,0001). Cette revascularisation ultérieure concerne l’IVA pour 26 % des patients ayant eu une angioplastie initiale et pour 4,5 % des patients opérés (p = 0,002). Le
Tableau. Analyse des complications observées à 5 ans pour le groupe
angioplastie IVA (n = 68) et le groupe pontage mammaire-IVA (n = 66).
Complications
Décès
– cardiaque
– non cardiaque
angioplastie
n (%)
pontage
n (%)
6
1 (1,5 %)
5 (7,5 %)
2
1 (1,5 %)
1 (1,5 %)
p
0,12
0,8
IDM
10 (15 %)
3 (4 %)
0,0001
Décès cardiaque + IDM
11 (16 %)
4 (6 %)
0,0004
Revascularisation
– angioplastie
– pontage
– angioplastie + pontage
26 (38 %)
13 (19 %)
3 (5 %)
10 (15 %)
6 (9 %)
6 (9 %)
0
0
0,0001
Tout événement
30 (44 %)
9 (14 %)
0,0001
statut fonctionnel est comparable avec 6 % des patients dilatés et
3 % des patients pontés en classe NYHA III ou IV. Les traitements
médicaux sont similaires pour les deux groupes. En définitive, 62 %
des patients du groupe angioplastie et 91 % des patients du
groupe pontage mammaire interne gauche-IVA sont indemnes
des complications analysées (p = 0,00001) (tableau).
Conclusion. Face à une lésion monotronculaire proximale IVA responsable d’une ischémie myocardique documentée, l’angioplastie
coronaire et le pontage aorto-coronaire par mammaire interne
gauche améliorent le pronostic et le statut fonctionnel.
Cinq ans après une procédure de revascularisation myocardique
d’une sténose isolée et proximale de l’IVA, on observe pour le
groupe angioplastie une majoration du nombre des IDM non transmuraux par rapport au groupe ayant eu un pontage mammaire
interne gauche-IVA : cela est essentiellement dû aux complications
péri-procédurales et ne s’accompagne pas d’une augmentation de
la mortalité cardiaque, qui est comparable pour les deux groupes.
Le recours à une nouvelle procédure de revascularisation myocardique est plus fréquent après angioplastie coronaire en relation avec
un taux de resténose IVA élevé de 32 %. Il faut noter que la pose
d’un stent n’a pas été proposée de première intention et a été laissée au jugement du praticien en cas de complication au niveau du
site d’angioplastie.
Après pontage, la nécessité d’une revascularisation est plus rare et
correspond pour la moitié des cas à une évolutivité de la maladie
coronaire sur les autres vaisseaux coronaires.
Le choix thérapeutique doit donc tenir compte du statut clinique,
de la morphologie de la lésion et de l’avis du patient clairement
informé des modalités de revascularisation et de leurs résultats
respectifs.
Dr C. Adams, PH, service de cardiologie, CH Argenteuil
Five-year outcome in patients with isolated proximal left
anterior descending coronary artery stenosis treated by
angioplasty or left internal mammary artery grafting ; a prospective trial.
Goy J.J., Eeckhout E., Moret C. et coll. ● Circulation 1999 ; 99 :
3255-9.
Annonceurs
EXPAND CONNEXION (RAP), p. 39 ;
FOURNIER (Cholstat), p. 7 ;
GLAXO WELLCOME (Bourse congrès AHA 2000,
Pritor), p. 2, p. 11 ;
KNOLL FRANCE (Isoptine LP), pp. 30-31 ;
10
LIPHA SANTÉ (Lodoz), p. 8 ;
PFIZER (Amlor), p. 17 ;
SCHERING-PLOUGH (Integrilin), pp. 22-23 ;
SERVIER (Preterax), p. 40 ;
WYETH LEDERLÉ (Wytens), pp. 12-13.
La Lettre du Cardiologue - n° 324 - février 2000
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L’étude RALES : effets de la spironolactone sur la mortalité et la morbidité
dans l’insuffisance cardiaque sévère
L’aldostérone a un rôle majeur dans l’insuffisance cardiaque : diminution de la fibrose myocardique et vasculaire, diminution de l’activité sympathique, rétention potassique...
Plusieurs études ont montré que, malgré un traitement par les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), un échappement
était observé avec une réaugmentation des taux d’aldostérone.
But. Étudier les effets de la spironolactone à la posologie de
25 mg/jour chez des insuffisants cardiaques sévères recevant des
inhibiteurs de l’enzyme de conversion et un diurétique de l’anse.
Méthode et patients. Étude randomisée, en double insu, contrôlée, multicentrique, en groupes parallèles. Les principaux critères
d’inclusion étaient les suivants : insuffisants cardiaques sévères
en classe III ou IV, traitement concomitant par un IEC et un diurétique de l’anse, fraction d’éjection < 35 %. Mille six cent
soixante-trois patients ont été randomisés. Le tableau I indique
leurs caractéristiques au début de l’étude.
mortalité par progression de l’insuffisance cardiaque et de la mort
subite. La réduction globale était observée quel que soit le sousgroupe spécifié a priori : sexe, classe NYHA, kaliémie initiale,
utilisation de suppléments potassiques ou de bêtabloquants. Il n’a
pas été observé plus de cas d’hyperkaliémie dans le groupe spironolactone, mais les gynécomasties ont été plus fréquentes que
dans le groupe placebo (10 versus 1 %, p < 0,001).
1
Placebo
0,9
Spironolactone
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
Tableau I.
0
65 ± 12
27
0,4/69/31
25,2 ± 6,8
54
65 ± 12
27
0,5/72/27
25,6 ± 6,7
55
100
94
72
37
27
100
95
75
36
29
Résultats. Une réduction de 30 % de la mortalité a été observée
avec la spironolactone (intervalle de confiance 0,60 à 0,82,
p < 0,001) (figure 1). Le résultat était lié à une réduction de la
24
36
Mois
Groupe placebo Groupe spironolactone
n = 841
n = 822
Âge (ans)
Femmes (%)
Classe NYHA II/III/IV (%)
FE (%)
Étiologie ischémique (%)
Traitements associés
Diurétique de l’anse
IEC
Digitaliques
Aspirine
Supplémentation potassique
12
Figure 1. Courbes de survie de Kaplan-Meier.
Conclusion. L’adjonction de spironolactone au traitement associant IEC et diurétique de l’anse permet une réduction de la mortalité globale, des décès cardiovasculaires, des hospitalisations
cardiovasculaires (réduction de 30 %), et ce au prix de peu d’événements indésirables graves (trois cas d’hyperkaliémie versus un
cas dans le groupe placebo). La spironolactone vient s’ajouter à
la riche pharmacopée utilisée dans l’insuffisance cardiaque : IEC,
diurétiques de l’anse, bêtabloquants, digitaliques.
Ph. Duc,
service de cardiologie A, CHU Bichat-Claude Bernard, Paris
The effect of spironolactone on morbidity and mortality in
patients with severe heart failure.
Pitt B., Zannad F., Remme W.J., Cody R., Castaigne A., Perez A.,
Palenzky J., Wittes J. ● N Engl J Med 1999 ; 341 : 709-17.
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La Lettre du Cardiologue - n° 324 - février 2000