Surveillance d`une femme traitée pour un cancer du sein Pr
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Surveillance d'une femme traitée pour un cancer du sein . Pr.J. LANSAC - CHU de Tours Les défauts des consultations de surveillance Protocoles variables Malades Anxiété Fatigue Pas de soutien psychologique Médecin Surcharge Organismes sociaux : frais . Les avantages de consultations de surveillance Intérêt pour la malade Découverte plus précoce des récidives ? des métastases ? Meilleur traitement des récidives ? des métastases ? Meilleure survie ? Intérêt pour le centre Evaluation des protocoles . Comment faire le diagnostic de récidive ? La patiente : 21/80 = 26% Le Médecin :28/80 = 35% Tumeur : 55/80 = 69% Rougeur/chaleur : 26/80 = 32% Paget 2/80 Mammographie seule : 17/80 = 21% H. Marret 1995 . La clinique a de la valeur !! Sensitivity, % Investigator Specificity, % Mammography Physical examination Mammography Physical examination Stomper et al 27* 61 (14/23) 65 (15/23) 59 (13/22) 23 (5/22) Dershaw et al 28* 70 (7/10) 70 (7/10) 39 (7/18) 17 (3/18) Dershaw et al 29† 67 (29/43) 58 (25/43) — — 50 (33/66) 29 (19/66) — — 31† 74 (23/31) 74 (23/31) — — 32,33* 55 (21/38) 66 (25/38) 60 (12/20) 30 (6/20) 38 (9/24) 71 (17/24) 60 (15/25) 24 (6/25) 59 (47/80) 75 (77/102) — — Fowble et al Haffty et al Orel et al Hassell et al Ciatto et al 30† 34* 35* * Studies examined biopsy specimens (benign and malignant) of women who had biopsy, mammography and physical examination findings recorded in their chart. † Studies examined the method of detection in women with recurrence. . Canadian Task force CMJ 1999 ;161:1001-1008 Les récidives locorégionales des Cancers du sein invasifs Après mastectomies Fondation Bergonié, n = 1765 R = 3,9%, corrélé à la taille de la tumeur, N+, R-, rôle irradiation ? Après traitement conservateur CHU Tours n = 605, R = 9% à 5 ans, R = 17% à 10 ans . H. Marret 1995 Quand survient la récidive ? Après mastectomie 80% dans les 3 ans Après conservateur 50% dans les 4,4 ans . H. Marret 1995 Etude multi variée des facteurs de récidive locale Jeune âge (<40 ans) RR = 2,5 Faible corpulence RR = 2,1 (Quetelet < 22,6) Composante intra canalaire RR = 1,8 Tumeur multifocale RR = 1,8 . H. Marret 1995 Qui sont les femmes qui font une récidive locale ? Age < 40 ans R= 32% à 10 ans > 50 ans R= 11% à 10 ans Non ménopausées : 52% Faible corpulence Présence de CCIS Pas d'influence de la taille tumorale De l'envahissement ganglionnaire Du type histologique, du grade . H. Marret 1995 Où survient la récidive ? Angiosarcome Lit tumoral 48% A distance 16% Autre 1% Après reconstruction 5,4% (body 2001) . Récidive locale après RM / prothèse 10/9/01 : recul 5 ans Histologie : carcinome canalaire infiltrant, SBR 3, 15mm. . Récidive locale sur L. grand dorsal Recul : 9 ans Mai 1998 : nodules de perméation quasi-exclusivement au niveau du lambeau. Bilan d’extension négatif. Traitement médical : 2 lignes de chimiothérapie ; Exérèse large du lambeau (4/2/99) en raison d’une réponse partielle. Histologie : carcinome canalaire infiltrant ayant les mêmes caractéristiques morphologiques. 6/7/2001 : rémission complète (recul : 12 ans) . Chronologie d’apparition des récidives et métastases REC métastases 0,25 0,20 REC contro-latérale 0,15 0,10 REC locale 0,05 mois 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 . Quand survient la métastase après traitement d'un cancer du sein invasif Trois premières années = 73% Entre 4 et 11 ans = 20% Après 12 ans = 5% . Etude multivariée du risque de métastases Taille tumorale Taille < 10 mm Taille > 20 mm RR = 1 RR = 3,3 Statut ganglionnaire Ganglion + = 0 Ganglion + = 3 RR = 1 RR = 1,8 Récidive locale = 0 RR = 1 Récidive locale = + RR = 2,5 . H. Marret 1995 Etude multivariée du risque de métastases Grade histopronostique SBR I RR = 1 SBR III RR = 2 Multifocalité histologique Absence RR = 1 Présence RR = 2,5 . H. Marret 1995 Survie après récidive homolatérale . Risque de métastases après récidive mammaire ( Inst.Curie2005) . Quels examens complémentaires ? Rx poumon Mammographie Tous les malades? Echographie Malades à risques de récidive ? IRM Echo pelvienne Rythme Echo foie Scinti os Marqueurs :ACE,CA153,CA125 Osteodensitométrie Petscan . La radio des poumons La RX systématique n’améliore pas la survie (Del Turco 1994, Logager 1990) Les métastases pleuro pulmonaires sont symptomatiques dans 80 à 80% des cas (Logager 1990) . La mammographie Surveillance du sein traité : récidives 2%/an Microcalcifications Opacités stellaires Récidive ? surdensités Lésion post op. ? Si doute : Echo + IRM + Biopsie Cliché à six mois puis annuel Sein controlatéral : Néo = 1% /an . L’échographie mammaire Dépistage néo sein controlatéral : non Dépistage des récidives sein traité : non Exploration image mammographique : oui Placard dense Image kystique Guidage cytoponction ou biopsie : oui . L’IRM Elles est indiquée pour : différencier des séquelles post-thérapeutiques d’une récidive confirmer une absence de réponse à la chimiothérapie et préciser la taille du résidu tumoral rechercher un primitif devant des ADP métastatiques Elle n’est pas indiquée pour : caractériser une lésion infra-clinique détectée par l’imagerie standard le diagnostic des CCIS explorer les seins denses en l’absence de facteur de risque . Traitement conservateur en 1993 pour un CCI Apparition d’un surcroît de densité non spécifique à la mammo T1: hyposignal stellaire T2 Soustraction, 90 s après injection Histologie récidive CCI . IRM récidive . L’écho Hépatique La détection précoce des méta hépatiques ne permet pas d'améliorer la survie. (Kind 1991) Utile seulement en cas de signes cliniques. . L’echo pelvienne Objectif : – Dépistage Méta ovarienne – Dépistage néo endomètre Efficacité : non démontrée . La scintigraphie osseuse Les signes précédent ceux de la radio de 3 à 6 mois Le traitement plus précoce des métastases n'améliore pas la survie Faible spécificité Pas d'intérêt en l'absence de signes cliniques (Givio 1994, Del Turco 1994, Chaudary 1983 SOR1996 Cochrane 2000) . Les marqueurs tumoraux ACE : sensibilité 59% spécificité mauvaise CA 15-3 : Sensibilité : 60 à 82% Augmente 4 à 8 mois avant dg méta. Normaux dans 20% des cas avec méta. Pas d'amélioration de la survie si traité. NICOLINI A. : « tumeur marker guided » salvage treatment prolongs survival of breast cancer patients final report of a 7 year study Biomed Pharmacoth 2003 57 452-9 Pas d'indication à demander un bilan biologique systématique en dehors de signes d'appel SOR 1997Cochrane 2000) . L’ostéodensitométrie Femmes a risques d’ostéoporose Ménopause précoce Pas de THS Anti aromatase Recommandation ANAES 2001 si Hypogonadisme prolongé Définition :T score -2,5 Traitement possible par les CA+vit D+biphosphonates . Examens aux femmes à risque ? . La surveillance lourde est elle efficace ? Givio (1994) Etude randomisée 1320 patientes Surveillance légère = clinique + mammo Surveillance lourde = RP+Echo foie+scinti+Biol Survie globale = idem Survie sans récidive plus courte. Del Turco (1994) étude randomisée A 5 ans la survie est moins bonne dans le groupe surveillance intensive. . Alors Comment surveiller ? Examen clinique tous les 6 mois Mammographie tous les ans Autres examens si signes cliniques Société Française de Sénologie 1991 SOR 1996 ANAES 1998 Cochrane data base 2000 . Non aux consultations à la chaîne !! le soutien psychologique pendant 20 ans . Le Soutien psychologique Ecouter : démêler les signes d'appel de l'anxiété Expliquer : on peut avoir un cancer du sein et une pathologie bénigne Ne pas compliquer les choses simples et projeter sa propre angoisse Parler des choses qui intéressent la malade . Parler des choses qui inquiètent la malade Les anomalies fonctionnelles de l'épaule Le gros bras : > 3 cm = 6% des femmes Mesures préventives Traitement rapide des lymphangites La prise de poids = 50% des femmes Ménopause Diminution d'activité Surconsommation alimentaire . La contraception Les oestroprogestatifs sont contre indiqués Le stérilet possible si multipare sauf Miréna (OMS) Les progestatifs ???? Les contraceptifs locaux La stérilisation ? . Le dépistage des maladies néoplasiques associées Le cancer de l'ovaire : examen clinique 1/an Le cancer de l'endomètre : explorer métrorragies Le cancer du côlon : coloscopie si signes Si signes cliniques : explorations ++++ . Surveillance des femmes sous Tamoxifène (7 millions de femmes dans le monde) Membres inférieurs : signes de phlébites Yeux baisse acuité visuelle si dose > 50g Examen ophtalmologique annuel Foie : Augmentation risque néo Foie ? Utérus Augmentation volumes fibromes Hyperplasie endomètre Cancer endomètre : RR : 1,3 2 . Hypertriglycéridémie majeure sous Tamoxifène Le tamoxifène augmente la triglycéridémie avec risque de pancréatite. Il faut : doser les triglycérides avant de prescrire le tamoxifène. Surveiller la triglycéridémie si le taux est modérément élevé. Arrêter le traitement si élévation du taux. . Tamoxifène chez la femme jeune Informer Pas contraceptif Inducteur ovulation Kystes fonctionnels Associés analogues GnRH : bouffées de chaleur Sécheresse vaginale Protéger : Contraception . Surveillance Endométre sous TAM . Surveillance des femmes sous Tamoxifène Examen gynécologique annuel Tout symptôme gynécologique doit faire l'objet d'investigations Si métrorragies ou spotting : hystéroscopie + Biopsie Si hyperplasie atypique : curetage et arrêt ou poursuite après HT Si cancer de l'endomètre : discuter reprise après traitement (Am. Coll. Ob/Gyn 1996) . Surveillance femmes sous anti aromatases Examen clinique Articulations : arthralgies Myalgies Osteoporose : Ostéodensitométrie Si patho--->Biphosphonates Si normale ---> refaire à 1 an ?? . La grossesse Possible après 3 ans si facteurs de bon pronostic (Np III) Après 5 ans si N+ (rec C) Pas de modifications de la survie Allaitement possible (Np III) Pas d'augmentation de FCS ou de malformations si chimio. . SOGC.J. Obstet .Gynaecol. Can . 2002, 24:164-180 Le conseil génétique 5 à 10% des cas 2000 à 4000 /40.000 Conseil génétique si risque de mutation >20% : 3 cancers du sein ou de l’ovaire chez des apparentés du 1er degré ou 2ème degré dans la même branche parentale 2 cancers du sein unis entre eux par un lien de premier degré (un cas avant 40 ans ou deux cas avant 50 ans) ou un homme Un cancer du sein et de l’ovaire chez des apparentés du 1er degré Un cas associant Kc sein + ovaire . Et ma fille … Et la pilule : pas de contre indication Et un THS : pas de contre indication mais augmentation du risque Allaiter : oui recommandé Se faire suivre particulièrement : non si pas de mutation oui si mutation >30 ans Examen clinique IRM ? F.Eisenger Bull. Cancer 2004 ;91 : 219-237. . Traitement Hormonal Substitutif Pas de preuve que la prescription d'OP augmente le taux de récidives ou diminue la survie Pas de castration des femmes jeunes Grossesses autorisées Essais non randomisés (B. Stoll) Essais randomisés en cours . THS et cancer du sein Auteurs Nb Cas Rechutes Métastase Surveillance Di Saïa 1993 77 7 3 125 mois Vassipoulou 1996 43 1 0 95 mois Peters 1996 56 0 0 94 mois Bluming 1996 123 2 1 59 mois Decker 1996 61 2 2 ? Eden 1996 167 16 ? 103 mois Gorins 1997 28 1 0 33 mois Total 555 29 6 . THS et cancer du sein traité Ancienneté cancer du sein : 5 ans Durée THS = 1,5 ans Traitement : E2+ MPA 50 mg /J Nb Cas Traitement Récidives locales Métastase Surveillance Cancer + THS 90 E2 + MPA 6,7% 0 7 ans Témoin 811 0 8,7% 10% 7 ans . J. Eden J. North American Menopause 1995, 2 : 67-72 THS et cancer du sein traité Auteur Méthode Début THS Col Revue systèm. 11 études 52 mois après Tt KC J.Clin Oncol 2001;19:2353 O’ Meara JNCI 2001;93:754 Observ n=2755 Récidive avec THS Récidive sans THS Mortalité avec THS Mortalité sans THS 1,6 an 3% an 4,2% an 5,4% an 1,7% an 3% an . Cancer du sein et THS "Il est justifié de prescrire une hormonothérapie de substitution combinée à faible dose chez les femmes symptomatiques traitées pour un cancer du sein." . B. Stoll 1991 THS et cancer du sein traité Patientes en rémission complète THS Récidive sous THS : 4 cas avec métastases Arrêt THS régression spontanée 24-36 mois Récidive traitement classique Survie 4 à 7 ans. . Dhodapkar M.V. Cancer 1995, 75 : 43-46 THS après cancer traité Conférence Consensus Sept 97 Nécessité essais randomisés : femmes sympto / faible risque E2+ Tamoxifène : courte période En attendant : Traitement "à la carte" Bouffées : Clonidine/Progestatif Sécheresse vaginale : E2, E3 local Ostéoporose/CV : Tamoxifène Si THS nécessaire : accord de la malade . J. Clin. Endocrino. Metab. 1998, 83 :1993-1999 Méta analyse ( 9 cohortes) Pas de risque de récidives Nécessité d’essais contrôlés . Meureur LN J.Fam .Pract 2002 ;51:1056-1062 Etude Habits : essai randomisé THS n=219 Sans THS n=215 174 161 3 ans 3 ans Ganglions positifs 26% 21% Rh positifs 27% 22% Durée THS 2,6 ans 2,7 ans Suivies Durée suivi . Lancet 2004 ;363: 453-435 Essai Habits : stoppé à 2 ans 1/2 THS n=213 Sans THS n=215 Evénement cancéreux 26 7 Récidives locales 11 2 5 1 11 5 3 4 Cancer controlatéral Métastase Décès par Cancer . Lancet 2004 ;363: 453-435 Essai Habits : Suivi à 5 ans Moyenne 4 ans THS n=221 Sans THS n=221 39 17 Métastase 6 4 Décès par Cancer 6 5 Evénement cancéreux Conclusion :plus d’évènements cancéreux dans le groupe THS . J.Natl.Cancer .Inst .2008 100 :475-482. Essai Liberate 3100 femmes traitées pour KC sein 1800 N+ Randomisé suivi 5 ans Tibolone 2,5mg /J/ placebo double aveugle Efficacité de Tibolone sur boufées de chaleur Pas plus de récidives KUBISTA E, KENEMANS P, FOIDART JM. Safety of tibolone in the treatment of vasomotor symptoms in breast cancer patients- design and baseline data "liberate "trial . The Breast 2007;16:S182-S189. . Essai de Stokolm 378 patients Essai ouvert randomisé Suivi 4,1 ans THS Sans THS récidives 11 13 Décès par KC 2 4 . VON SCHOULTZ E, RUDQVIST LE. Menopausal hormone therapy after breast cancer : the Stockholm radomized study J Natl Cancer Inst 2005;97:533-535. ANAES 2004 Le THS est contre indiqué chez les femmes qui ont un antécédent personnel de cancer du sein (Np 1) (2 essais randomisés) . Chelboski R. Lancet 2004 :363 :410-411- Homberg L. Lancet 2004;363:453-455 La reconstruction du sein Proposer une prothèse externe Reconstruction au bout de deux ans ? En l'absence de signes de récidives Après discussion avec le plasticien . Reprise du travail et réinsertion professionnelle Reprise des taches domestiques Reprise du travail à temps partiel ou temps plein Aménagement de postes "Vivre comme avant" . Conclusion I La surveillance étroite des femmes opérées d'un cancer du sein : Ne permet pas de détecter les récidives ou métastases plus tôt N'améliore pas la survie Est anxiogène pour les malades Gène la réinsertion professionnelle Coûte cher. . Conclusion II La surveillance légère est suffisante : Auto-examen par la femme Examen clinique 2 ou 3 fois l'an Mammographie annuelle pendant 5 ans Examens complémentaires sur signes d'appel Dépistage habituel au delà de 5 ans Associer les équipes spécialisées . Conclusion III "L'utilisation d'un protocole léger de surveillance permet de payer 30% des mammographies de dépistage qui, elles, font baisser la mortalité de 30%" . D. Schapira 1991
