CANCERS COLORECTAUX Traitement adjuvant (4)

CANCERS COLORECTAUX
Traitement adjuvant
Le débat sur l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante dans les
cancers coliques Dukes B2 est de plus en plus d’actualité.
Alors que la démonstration n’est toujours pas faite de manière
scientifiquement irréprochable, force est de constater que la
plupart des études en cours n’ont pas de bras contrôle pour ces
formes. Ce débat a été alimenté par plusieurs études : dans le
numéro de mai 1999 du Journal of Clinical Oncology, deux
articles aux conclusions contradictoires ont été publiés. Une
méta-analyse du sous-groupe des 1 016 patients B2 de 5 essais
randomisés comparant chirurgie + FUFOL à chirurgie seule,
avec un recul médian de 5,7 ans, montre que la survie sans
progression et la survie globale sont supérieures pour les
patients ayant reçu une chimiothérapie comparativement aux
patients seulement opérés, mais ces différences ne sont pas
significatives (76 % versus 73 %, p = 0,061 ; 82 % versus
80 %, p = 0,057). La conclusion des auteurs est que le gain
brut de survie de 2 % ne justifie pas une chimiothérapie adju-
vante systématique (1). À l’inverse, le NSABP (2) rapporte
son expérience sur les 3 820 patients inclus dans quatre proto-
coles successifs de patients C et B2 (MOF versus chirurgie
seule, 5-FU i.p. versus chirurgie seule, FUFOL versus MOF,
FUFOL versus 5-FU + lévamisole) ; un avantage significatif
de survie sur l’ensemble de la population B2 + C en faveur du
premier bras de chaque étude a été rapporté. Parmi ces
patients, 1 565 présentaient une forme B2. L’amélioration de
la survie brute des B2 était montrée dans chacune des études,
mais n’était significative que pour deux d’entre elles (5-FU i.p.
versus chirurgie seule et FUFOL versus MOF). La méta-ana-
lyse de ces quatre études montre un avantage de survie brute
de l’ordre de 6,5 %, plaidant selon les auteurs pour une chi-
miothérapie adjuvante systématique. Cette démonstration est
cependant critiquable en raison de la méthodologie utilisée.
Deux grandes études adjuvantes dont les résultats avaient déjà
été communiqués ont été publiées : l’étude C05 du NSABP (3)
comparait un traitement postopératoire par acide folinique et
5-FU associé ou non à de l’interféron alpha chez 2 176
patients. Les résultats sont identiques entre les deux bras (sur-
vie à 4 ans de 69 % et 70 %), mais l’interféron apporte une
toxicité supplémentaire (> grade 2 : 72,1 % versus 61,8 %).
L’étude GIVIO-SITAC 01 (4) comparait un FUFOL type
Machover à un bras chirurgie seule chez 881 patients. La mor-
talité à 5 ans dans le bras FUFOL a été diminuée de 25 %
(p < 0,02), la qualité de vie était identique dans les deux bras.
La différence de taux de survie à 5 ans n’était pas significative
dans le sous-groupe des patients B2. Il s’agit en fait des résul-
tats de l’étude italienne qui avait déjà été prise en compte dans
l’étude IMPACT regroupant 1 500 patients et publiée dans The
Lancet en 1995.
Les résultats préliminaires d’une étude hollandaise ont été
communiqués au congrès de l’ASCO 1999 (5). Mille vingt-
neuf patients ont été inclus et randomisés entre chirurgie seule
et chirurgie suivie d'un traitement par 5-FU + lévamisole
(Moertel). La survie à 3 ans est significativement augmentée
chez les patients ayant reçu une chimiothérapie adjuvante
(74,3 % versus 66,9 %, p = 0,05). Le détail de l’analyse des
différents sous-groupes permet de constater que cet avantage
existe pour les côlons de stade III (69,2 % versus 56,9 %,
p = 0,01) mais aussi pour les côlons de stade II (85,5 % versus
76,9 %, p = 0,01). Le bénéfice de survie brute est de 8 % pour
ce sous-groupe à 3 ans. À l’inverse, aucun bénéfice n’est
observé pour les rectums (67,8 % versus 68,7 %, p = 0,83).
Deux études d’immunothérapie adjuvante ont été publiées : la
première est l’actualisation de l’essai autrichien comparant
chirurgie à chirurgie + anticorps monoclonal 17-1A (6). Les
résultats intermédiaires déjà publiés sont confirmés avec un
recul de 7 ans : la mortalité a été diminuée de 32 % (p < 0,01)
et aucune toxicité à long terme n’a été décrite avec cet anti-
corps. La seconde fait appel à une immunothérapie active spé-
cifique : les patients ont été traités ou non après chirurgie par
injection de cellules tumorales autologues irradiées associées
au BCG (7). La réduction du risque de récidive était de 44 %
chez les patients traités comparativement aux patients seule-
ment opérés. Cette différence n’est pas significative pour
l’ensemble des patients, mais elle l’est pour le sous-groupe des
formes B2.
Deux communications portant sur l’intérêt d’une chimiothéra-
pie adjuvante après résection à visée curative de métastases
hépatiques exclusives ont été présentées au congrès de
l’ASCO 1999 : la première (8) concernait 109 patients ayant
présenté un cancer colorectal avec métastases hépatiques résé-
cables, randomisés entre chirurgie seule et chirurgie suivie de
chimiothérapie intra-artérielle hépatique par FUDR et de 5-FU
218
La Lettre du Cancérologue - volume VIII - n° 6 - décembre 1999
* Hôpital Saint-Antoine, Paris.
Actualités dans les cancers digestifs en 1999
● C. Louvet*
CANCERS DIGESTIFS

systémique. Trente-deux patients ont été exclus de l’étude
(plus de trois métastases retrouvées lors de l’intervention, ou
métastases extrahépatiques). La survie sans récidive à 3 ans
était de 34 % dans le bras chirurgie seule et de 58 % dans le
bras chirurgie + chimiothérapie (p = 0,039). Les récidives ont
été hépatiques chez 24 patients du groupe chirurgie et chez
8 patients du groupe chirurgie + chimiothérapie (p = 0,035).
Les courbes de survie globale sont très voisines pendant les
trois premières années, mais s’écartent nettement par la suite.
Cependant, la différence entre les courbes de survie n’est, pour
l’instant, pas significative. La deuxième étude (9) comparait
6 cycles de chimiothérapie intra-artérielle hépatique (FUDR
0,25 mg/kg/j de J15 à J29) combinée à une chimiothérapie sys-
témique (5-FU 325 mg/m2+ acide folinique 200 mg/m2J1-J5)
à 6 cycles de chimiothérapie systémique (5-FU 370 mg/m2+
acide folinique 200 mg/m2J1-J5) après chirurgie à visée cura-
tive de métastases hépatiques. Dans une population de
514 patients opérés, 391 ont pu bénéficier d’une résection à
visée curative ; 156 ont été inclus dans cette étude (235 ne
l’ont pas été, principalement en raison d’un refus du patient ou
du chirurgien). La survie à deux ans était significativement
augmentée dans le bras CIAH + CT i.v. (85 % versus 69 %,
p=0,02). Avec un recul moyen de 50 mois, la médiane de sur-
vie n’est pas atteinte dans le premier bras ; elle est de 49 mois
dans le second. La survie sans récidive à deux ans n’est cepen-
dant pas significativement différente (57 % versus 41 %,
p = 0,07). Ces deux études semblent montrer un avantage du
traitement adjuvant intra-artériel après résection de métastases
hépatiques. Cependant, un nombre important de patients éli-
gibles ont été exclus, et le recul est faible. Avant de retenir
cette modalité de traitement comme standard, si ces résultats
se confirment, il faudra également la comparer aux chimiothé-
rapies systémiques.
Traitement des formes métastatiques
L’année 1999 restera certainement celle du CPT-11 pour les
cancers colorectaux métastatiques. Les résultats définitifs des
deux études présentées à l’ASCO 1998, établissant l’intérêt du
CPT-11 en monothérapie de deuxième ligne après échec du 5-
FU, ont été publiés dans The Lancet (10, 11). L’intérêt du
CPT-11 en première ligne est désormais établi par deux études
randomisées communiquées à l’ASCO 1999. La première
étude (12), américaine, comparait le schéma Mayo Clinic (5-
FU + acide folinique bolus mensuel) au CPT-11 monothérapie
125 mg/m2hebdomadaire 4 semaines sur 6 et à une association
CPT-11 125 mg/m2+ 5-FU 500 mg/m2bolus + acide folinique
20 mg/m2bolus hebdomadaire 4 semaines sur 6. Six cent
quatre-vingt-trois patients ont été inclus, les caractéristiques
pronostiques principales étant bien réparties, en raison d’une
stratification en particulier sur l’indice de performance, l’âge
et l’existence d’un traitement adjuvant antérieur. Parmi ces
683 patients, 667 ont été effectivement traités. Les résultats de
cette étude sont résumés dans le tableau I. L’étude de qualité
de vie n’a pas montré de différence significative entre les trois
traitements. La conclusion des auteurs est que le traitement
combiné doit être considéré comme un traitement standard des
cancers colorectaux métastatiques.
La deuxième étude (13), européenne, comparait un schéma de
5-FU modulé infusionnel (LV5FU2 toutes les deux semaines
ou schéma allemand AIO hebdomadaire 6 semaines sur 7) au
même traitement, auquel était ajouté le CPT-11 (à 180 mg/m2
tous les 15 jours avec le LV5FU2 ou 80 mg/m2hebdomadaire
avec l’AIO). Trois cent quatre-vingt-sept patients ont été ran-
domisés, 338 (169 dans chaque bras) étant éligibles pour l’ana-
lyse. Les trois quarts des patients ont reçu un traitement de
type LV5FU2 ± CPT-11 et un quart le schéma AIO ± CPT-11.
Les résultats de cette étude sont résumés dans le tableau II.
L’étude de qualité de vie n’a pas montré de différence signifi-
cative entre les deux bras. Ces deux études montrent donc de
manière indiscutable l’intérêt d’une chimiothérapie de pre-
mière ligne à base de CPT-11 associé au 5-FU modulé par rap-
port au 5-FU modulé seul, au prix d’une augmentation accep-
table de la toxicité sans détérioration de la qualité de vie.
Les résultats des premières études randomisées des fluoropyri-
midines orales ont également été présentés à l’ASCO 1999.
Deux concernent l’UFT associé à de l’acide folinique (14, 15),
et les deux autres la capécitabine (16, 17), le bras de référence
étant dans tous les cas un schéma de type FUFOL Mayo Cli-
nic. L’UFT était administré à la dose de 300 mg/m2/jour et
l’acide folinique de 75-90 mg/m2/jour ; le traitement oral était
pris pendant 28 jours consécutifs, avec une pause d’une
semaine entre chaque cycle. La capécitabine était administrée
à la dose de 2 500 mg/m2/jour, 14 jours consécutifs tous les
21 jours. Les résultats des deux études UFT sont résumés dans
219
La Lettre du Cancérologue - volume VIII - n° 6 - décembre 1999
CPT-11/LV/5-FU Mayo Clinic CPT-11
225 patients 219 patients 223 patients
SSP (médiane) 6,9 mois p = 0,008 4,9 mois 4,2 mois
SSP (6 mois) 52 % 35 % 31 %
Réponse confirmée 40 % p < 0,001 22 % 18 %
Survie globale 14,4 mois p = 0,173 12,6 mois 12,0 mois
Diarrhée grades 3-4 23 % 13 % 31 %
Neutropénie grades 3-4 24 % 42 % 12 %
Neutropénie fébrile 7 % 15 % 6 %
Mucites grades 3-4 < 1 % 10 % < 1 %
Décès toxique < 1 % 1 % < 1 %
CPT-11/LV/5-FU Mayo Clinic CPT-11
Tableau I. Résultats de l’étude américaine.
CPT-11/LV/5-FU LV/5-FU
169 patients 169 patients
Réponse confirmée 41 % p < 0,001 23 %
Temps jusqu’à progression 6,7 mois p < 0,001 4,4 mois
Survie globale (médiane) 16,8 mois p = 0,03 14,0 mois
Neutropénie grades 3-4 42 % 11 %
Neutropénie fébrile 5 % 1 %
Diarrhée grades 3-4 22 % 10 %
Alopécie grades 1-2 51 % 16 %
CPT-11/LV/5-FU LV/5-FU
Tableau II. Résultats de l’étude européenne (patients évaluables).

le tableau III, ceux des deux études capécitabine dans le
tableau IV. L’objectif de ces quatre études est atteint : elles
montrent que l’UFT + acide folinique, d’une part, et la capéci-
tabine, d’autre part, ont une activité comparable à celle du
schéma Mayo Clinic, avec un profil de tolérance plus favo-
rable. Cependant, on doit remarquer que, même si le schéma
Mayo Clinic est une référence, en particulier aux États-Unis,
d’autres modalités d’administration du 5-FU modulé ont mon-
tré leur supériorité tant en termes d’efficacité que de tolérance.
Les résultats globaux de ces quatre études, avec des taux de
réponse de 11 à 21 % et des survies médianes de 12 à 13 mois
paraissent insuffisants lorsqu’on les rapporte aux résultats des
études CPT-11 + 5-FU modulé ou oxaliplatine + 5-FU modulé.
L’étape suivante sera naturellement de combiner l’UFT ou la
capécitabine à ces nouvelles drogues, mais l’intérêt d’une
forme orale se discute alors réellement si les patients doivent
recevoir les autres drogues à l’hôpital et sous forme i.v.
Signalons enfin deux travaux concernant l’oxaliplatine :
l’actualisation de l’étude comparant LV5FU2 à LV5FU2 +
oxaliplatine (18), qui confirme l’intérêt de l’oxaliplatine en
première ligne des cancers colorectaux métastatiques, avec une
augmentation significative du taux de réponse et de la survie
sans progression, sans détérioration de la qualité de vie. L’ana-
lyse des facteurs pronostiques des patients inclus dans cette
étude européenne montre que le traitement par oxaliplatine,
d’une part, et un traitement de deuxième ligne (quel qu’il soit),
d’autre part, sont deux facteurs majeurs du pronostic de cette
population. Les résultats préliminaires d’une étude de phase II
combinant l’oxaliplatine au raltitrexed (19) sont très encoura-
geants en termes de réponse (taux de réponse = 59 %).
CANCERS DE L’ŒSOPHAGE
Une étude de chimiothérapie néoadjuvante dans les cancers de
l’œsophage a été publiée par Kelsen (20). Cette étude multi-
centrique randomisée a comparé 3 cycles de cisplatine
(100 mg/m2J1) et de 5-FU (1 000 mg/m2en perfusion continue
de J1 à J5) suivis de chirurgie à la chirurgie seule. Les patients
éligibles devaient avoir une maladie résécable d’emblée (T1-3,
N0-1, M0). Quatre cent soixante-sept patients ont été inclus,
244 porteurs d’un adénocarcinome et 213 d’un carcinome épi-
dermoïde de l’œsophage ou de la jonction œsogastrique. La
mortalité et la morbidité opératoires n’ont pas été aggravées
par la chimiothérapie néoadjuvante (6 % vs 6 % ; 31 % vs
26 %). Le taux de résection à visée curative a été le même
dans les deux groupes de patients (62 % vs 59 %). La chimio-
thérapie n’a permis d’obtenir que 2,5 % de réponse complète
histologique, bien loin des 25 % habituellement observés en
cas d’association radio-chimiothérapie. Seuls 70 % des
patients randomisés dans le bras chimiothérapie ont pu rece-
voir les trois cycles prévus. Les médianes de survie ne sont pas
différentes entre les deux groupes (15 mois versus 16 mois).
Cette étude négative confirme donc l’inutilité d’une chimiothé-
rapie néoadjuvante dans les cancers de l’œsophage, déjà mise
en avant dans de précédentes publications.
Si la radio-chimiothérapie concomitante est un standard de trai-
tement des cancers épidermoïdes de l’œsophage non opérables,
plusieurs modalités restent discutées. Un traitement dit en split-
course permet théoriquement de réduire la durée, la toxicité et
le coût de la procédure. Une étude randomisée française présen-
tée par Jacob à l’ASCO 1999 (21) a comparé une radio-chimio-
thérapie conventionnelle (50 Gy/25 fractions/5 semaines, asso-
ciés à 5-FU + cisplatine) à un traitement split-course (20 Gy/5
fractions/2 semaines, associés à la même chimiothérapie). Deux
cent vingt patients ont été inclus. Si le coût a été effectivement
réduit de 30 % dans le bras split-course, la radio-chimiothérapie
conventionnelle a donné plus de réponses complètes (61 % vs
48 %, p = 0,07), et surtout un avantage significatif en termes de
survie sans progression (32 % vs 23 % à 2 ans, p = 0,02), de
survie globale (37 % vs 24 % à 2 ans, p = 0,03) et de rechutes
locales (43 % vs 71 %, p < 0,001). La toxicité et la qualité de
vie étaient comparables dans les deux bras. Le traitement
conventionnel reste donc le standard.
CANCERS GASTRIQUES
Peu de données nouvelles ont été publiées ou communiquées
cette année dans les cancers gastriques. Citons la publication
de Bonenkamp (22) qui confirme l’inutilité d’un curage exten-
sif de type D2. Cette étude randomisée a porté sur 711 patients
CANCERS DIGESTIFS
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La Lettre du Cancérologue - volume VIII - n° 6 - décembre 1999
Étude Pazdur Étude Carmichael
UFT + AF Mayo UFT + AF Mayo
Nombre de patients 409 407 190 190
Taux de réponse 12 % 15 % 11 % 9 %
SSP (médiane) 3,5 mois 3,8 mois 3,3 mois 3,4 mois
Survie (médiane) 12,4 mois 13,4 mois 12,3 mois 10,3 mois
PNN grades 3-4 < 1 % 56 % 3 % 31 %
Neutropénie fébrile 0 % 13 % 1 % 8 %
Diarrhée grades 3-4 21 % 16 % 18 % 11 %
Mucite grades 3-4 1 % 19 % 2 % 16 %
Nausées-vomissements 13 % 10 % 9 % 9 %
grades 3-4
Étude Pazdur Étude Carmichael
Tableau III. Résultats des deux études comparant l’UFT + acide foli-
nique oral au Mayo Clinic.
Étude Twelves Étude Cox
Capécitabine Mayo Capécitabine Mayo
Nombre de patients 301 301 302 303
Taux de réponse 21,1 % 16,1 % 11 % 9 %
SSP (médiane) 165 jours 146 jours 133 jours 144 jours
Survie (médiane) 411 jours 391 jours 391 jours 419 jours
PNN grades 3-4 2 % 19,7 % 2,3 % 26,6 %
Diarrhée grades 3-4 11 % 10 % 15,5 % 14 %
Mucite grades 3-4 1 % 13 % 3 % 16 %
Syndrome main-pied 16 % 0 % 18 % 1 %
Étude Twelves Étude Cox
Tableau IV. Résultats des deux études comparant la capécitabine au
Mayo Clinic.

opérés à visée curative d’un cancer gastrique, soit avec un
curage limité aux ganglions périgastriques (D1), soit avec un
curage extensif périgastrique, régional, et comportant une splé-
nopancréatectomie caudale, à la japonaise (D2). La morbidité
et la mortalité périopératoire du groupe D2 ont été significati-
vement augmentées. La survie à 5 ans n’était pas statistique-
ment différente (45 % vs 47 %). Ce travail confirme trois
études randomisées européennes antérieures.
CANCERS DU PANCRÉAS
Même si quelques études randomisées ont, par le passé, prouvé
qu’une chimiothérapie apportait un bénéfice en survie et en
qualité de vie dans les cancers pancréatiques, la définition d’un
traitement de référence restait en suspens avant l’arrivée de la
gemcitabine. Une étude randomisée française a été présentée
par Rougier (23) à l’ASCO 1999. Cette étude comparait le
5-FU (500 mg/m2bolus J1 à J5 toutes les 4 semaines) au 5-FU
continu (1 000 mg/m2/jour de J1 à J5) associé au cisplatine
(100 mg/m2J1). Si 207 patients ont été inclus, seuls 73 %
d’entre eux ont effectivement été traités, 31 % dans le bras
5-FU et 42 % dans le bras 5-FU + cisplatine ayant reçu plus de
deux cycles. Aucune réponse tumorale n’a été observée dans le
bras 5-FU, alors que 10 % (en intention de traiter) et 16 % (des
patients ayant reçu plus de deux cycles) ont répondu dans le
bras combiné. Les médianes de survie sans progression et de
survie globale étaient très courtes et non significativement dif-
férentes. Cependant, à un an, 9 % des patients du bras 5-FU et
17 % des patients du bras combiné étaient en vie (p = 0,08). La
toxicité a été plus marquée dans le bras combiné (48 % grade
3-4 vs 20 %). La conclusion des auteurs est qu’il est nécessaire
de bien sélectionner les patients éligibles pour une chimiothé-
rapie, et que, dans ce cas, le traitement par 5-FU continu + cis-
platine peut apporter un bénéfice par rapport au 5-FU bolus,
considéré ici comme équivalent à un traitement symptoma-
tique.
Plusieurs travaux se sont intéressés à la gemcitabine en asso-
ciation avec, soit le 5-FU, soit le cisplatine. Il s’agit pour l’ins-
tant de données de phase II ou préliminaires, mais qui sem-
blent indiquer que l’association peut améliorer les résultats de
la monothérapie. Le travail le plus intéressant sur la gemcita-
bine est celui présenté à l’ASCO 1999 par Tempero (24) : la
gemcitabine est, en fait, une prodrogue dépourvue d’activité
antitumorale, et doit subir une conversion intracellulaire (tri-
phosphorylation) pour être active. Or ce phénomène est satu-
rable. L’augmentation de dose de gemcitabine ne doit donc pas
permettre une augmentation de son activité, mais bien de sa
toxicité. Pour pallier ce problème, il convient plutôt d’allonger
la durée de perfusion de cette drogue. Une étude de phase II
randomisée a comparé les effets de la gemcitabine administrée
en 30 minutes (2 200 mg/m2) ou administrée à une dose infé-
rieure de 1 500 mg/m2, mais en perfusion de 10 mg/m2/mn, soit
150 minutes chez des patients atteints de cancer pancréatique
inopérable. Le taux de gemcitabine triphosphate (active) dans
les cellules mononucléées a été significativement augmenté
(336 mM vs 113 mM, p = 0,003). Cette augmentation de la
forme active s’est traduite par une amélioration du taux de
réponse (9,1 % vs 5,1 %), de la survie sans progression
(3,5 mois vs 1,9 mois) et de la survie globale (6,1 mois vs 4,7
mois, avec respectivement 22 % et 5 % de patients vivants à
un an). Cependant, la toxicité hématologique a été plus mar-
quée (59 % de grades 3-4 vs 27 %). Les protocoles thérapeu-
tiques utilisant la gemcitabine doivent désormais tenir compte
de cette notion de durée de perfusion. ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Mamounas E. et coll. Comparative efficacy of adjuvant chemotherapy in
patients with Dukes’ B versus Dukes’C colon cancer : results from four NSABP
adjuvant studies. J Clin Oncol 1999 ; 17 (5) : 1349-55.
2. IMPACT investigators. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in
B2 colon cancer. J Clin Oncol 1999 ; 17 (5) : 1356-63.
3. Wolmark N. et coll. Adjuvant 5-fluorouracil and leucovorin with or without
interferon alfa-2a in colon carcinoma : National Surgical Adjuvant Breast and
Bowel Project protocol C-05. J Nat Cancer Inst 1998 ; 90 : 1810-6.
4. GIVIO-SITAC 01. A randomized trial of adjuvant 5-fluorouracil and folinic
acid administered to patients with colon carcinoma-long term results and eva-
luation of the indicators of health-related quality of life. Cancer 1998 ; 82 :
2135-44.
5. Zoetmulder F. et coll. Adjuvant 5-FU plus levamisole improves survival in
stage II and III colonic cancer, but not in rectal cancer. Proc Am Soc Clin
Oncol 1999 ; 18 : abstr. 1021.
6. Riethmuller G. et coll. Monoclonal antibody therapy for resected Dukes’ C
colorectal cancer : seven-year outcome of a multicenter randomized trial. J Clin
Oncol 1998 ; 16 (5) : 1788-94.
7. Vermorken J.B. et coll. Active specific immunotherapy for stage II and stage
III human colon cancer : a randomised trial. Lancet 1999 ; 353 : 345-50.
8. Kemeny M.M. et coll. Results of the intergroup prospective randomized study
of surgery alone versus continuous hepatic artery infusion of FUDR and conti-
nuous systemic infusion of 5-FU after hepatic resection for colorectal liver
metastases. Proc Am Soc Clin Oncol 1999 ; 18 : abstr. 264.
9. Kemeny N. et coll. Randomized study of hepatic arterial infusion and syste-
mic chemotherapy versus systemic chemotherapy alone as adjuvant therapy
after resection of hepatic metastases from colorectal cancer. Proc Am Soc Clin
Oncol 1999 ; 18 : abstr. 1011.
10. Cunningham D. et coll. Randomised trial of irinotecan plus supportive care
versus supportive care alone after fluorouracil failure for patients with metasta-
tic colorectal cancer. Lancet 1998 ; 352 : 1413-8.
11. Rougier P. et coll. Randomised trial of irinotecan versus fluorouracil by
continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colo-
rectal cancer. Lancet 1998 ; 352 : 1407-12.
12. Saltz L.B. et coll. Weekly irinotecan, leucovorin and 5-FU is superior to
daily x 5 LV/FU in patients with previously untreated metastatic colorectal can-
cer. Proc Am Soc Clin Oncol 1999 ; 18 : abstr. 898.
13. Douillard J.Y. et coll. A randomized phase III trial comparing irinotecan +
5-FU/folinic acid to the same schedule of 5-FU/FA in patients with metastatic
colorectal cancer as front-line chemotherapy. Proc Am Soc Clin Oncol 1999 ;
18 : abstr. 899.
14. Pazdur R. et coll. Multicenter phase III study of 5-FU or UFT in combina-
tion with leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer. Proc Am Soc
Clin Oncol 1999 ; 18 : abstr. 1009.
15. Carmichael J. et coll. Randomized comparative study of Orzel plus leuco-
vorin versus parental 5-FU plus LV in patients with metastatic colorectal can-
cer. Proc Am Soc Clin Oncol 1999 ; 18 : abstr. 1015.
16. Twelves C. et coll. A phase III trial of Xeloda in previously untreated
advanced/metastatic colorectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 1999 ; 18 :
abstr. 1010.
17. Cox J.V. et coll. A phase III trial of Xeloda in previously untreated advan-
ced/metastatic colorectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 1999 ; 18 : abstr.
1016.
18. Figer A. et coll. Analysis of prognostic factors of overall survival in the
randomized trial of bimonthly leucovorin and 5-FU regimen (LV5FU2) with or
without oxaliplatin in advanced colorectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol
1999 ; 18 : abstr. 918.
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La Lettre du Cancérologue - volume VIII - n° 6 - décembre 1999

CANCERS DIGESTIFS
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La Lettre du Cancérologue - volume VIII - n° 6 - décembre 1999
19. Seitz J.F. et coll. Tomudex plus oxaliplatin as first-line chemotherapy in
metastatic colorectal cancer patients : a promising combination. Proc Am Soc
Clin Oncol 1999 ; 18 : abstr. 986.
20. Kelsen D.P. et coll. Chemotherapy followed by surgery compared with sur-
gery alone for localized esophageal cancer. N Engl J Med 1998 ; 339 : 1979-84.
21. Jacob J.H. et coll. Definitive concurrent chemo-radiation therapy in squa-
mous cell carcinoma of the esophagus : preliminary results of a French rando-
mized trial comparing standard vs split course irradiation. Proc Am Soc Clin
Oncol 1999 ; 18 : abstr. 1035.
22. Bonenkamp J.J. et coll. Extended lymph-node dissection for gastric cancer.
Dutch Gastric Cancer Group. N Engl J Med 1999
; 340 : 908-14.
23. Rougier P. et coll. Efficacy of 5-FU + cisplatin compared to bolus 5-FU in
advanced pancreatic carcinoma : a randomized trial from the French antican-
cer centers digestive group. Proc Am Soc Clin Oncol 1999 ; 18 : abstr. 1050.
24. Tempero M. et coll. Randomized phase II trial of dose intense gemcitabine
by standard infusion vs fixed dose rate in metastatic pancreatic adenocarci-
noma. Proc Am Soc Clin Oncol 1999 ; 18 : abstr. 1048.
D
Dr J.F r J.F. S . Seitz eitz
INTERVIEW...
Doit-on développer le traitement adjuvant après résection de métastases hépatiques dans
le cancer colorectal, en particulier à l’aide d’une chimiothérapie intra-artérielle ?
Les deux essais de chimiothérapie intra-artérielle hépatique (CIAH) présentés cette année
à l’ASCO par les sœurs Kemeny sont intéressants, car ils apportent des arguments en
faveur de l’efficacité de la chimiothérapie adjuvante après résection de métastases hépa-
tiques. Ces résultats sont bien sûr encore trop préliminaires et pas suffisamment significa-
tifs pour que la CIAH devienne un standard. Mais cela doit nous inciter à nous remettre au
travail, par exemple en incluant massivement nos patients dans le futur essai européen
qui comparera la chimiothérapie pré- et postopératoire à la chirurgie hépatique seule.
Alors que le CPT-11 et l’oxaliplatine ont leur autorisation de mise sur le marché en France
en association au 5-FU modulé, existe-t-il des critères permettant de choisir l’une ou
l’autre combinaison en première ligne thérapeutique des cancers colorectaux en dehors
d’essais cliniques ?
On dispose donc de deux produits autorisés, le CPT-11 et l’oxaliplatine, qui améliorent
l’efficacité du 5-FU modulé par l’acide folinique en première ligne. Le CPT-11 a peut-être
un léger avantage dans la mesure où l’essai européen montre une augmentation de la
survie globale. Cependant, nous savons très bien que certains patients répondent à une
association et pas à l’autre, et que certains patients supportent bien une association et
pas l’autre. Les deux protocoles sont donc complémentaires et l’on ne sait pas encore
clairement par lequel il vaut mieux commencer pour un patient donné. On attend donc
avec impatience les résultats de l’étude française en cours, qui cherche à répondre à cette
question.
Quel est l’avenir de la gemcitabine dans les cancers pancréatiques métastatiques ?
On entrevoit, semble-t-il, la sortie du tunnel en matière de cancers du pancréas métasta-
tiques : on dispose, d’une part, de deux études récentes montrant qu’une chimiothérapie
à base de 5-FU augmente la survie par rapport au seul traitement symptomatique, et,
d’autre part, de deux schémas supérieurs au 5-FU bolus : l’association 5-FU-cisplatine, et
la gemcitabine.
La gemcitabine est donc un traitement actuel autorisé en routine qui a le mérite de la sim-
plicité d’administration et de la bonne tolérance. Mais le gain sur la survie reste faible, et
l’avenir est probablement dans sa meilleure utilisation (perfusions plus lentes) et surtout
dans les associations (avec le 5-FU, le cisplatine, l’oxaliplatine, voire le CPT-11) dans le
cadre des essais en cours.