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Professions Santé Infirmier Infirmière - No38 - juin-juillet 2002
soins. Nourrir ces patients, c’est essayer de main-
tenir chez eux, le plus longtemps possible, le
plaisir de manger ; c’est, pour les soignants, re-
pérer immédiatement une perte de poids révéla-
trice d’une dénutrition débutante ; c’est aussi, en
fin de vie, ne pas s’obstiner devant quelqu’un qui
n’a pas faim. Souvent sous-estimée, la dénutri-
tion est un élément évolutif dont il faut tenir
compte dans le suivi thérapeutique. Elle débute
par une perte de poids progressive qui, pour être
appréciée au mieux, doit être chiffrée par l’indice
de masse corporelle IMC ou BMI : poids en ki-
logrammes divisé par la taille en mètres au carré.
Inférieur à 18, il signe une dénutrition.
Cependant, il faut veiller à la présence éventuelle
d’œdèmes susceptibles de fausser le résultat. Les
bilans sanguins permettent alors de déterminer
les taux de protidémie et d’albuminémie (argu-
ments en faveur d’un déficit protidique).
Circonstances d’apparition
Certains types de cancers, par leurs caractéris-
tiques propres, augmentent le risque de voir ap-
paraître une dénutrition (occlusion intestinale
des cancers de l’ovaire et du côlon).
Leur évolution spécifique fait que, dans les car-
cinoses péritonéales, par exemple, les épanche-
ments pleuraux provoquent une fuite protidique
importante.
Il faut aussi rechercher les causes de la dénutri-
tion dans les conséquences thérapeutiques, qu’il
s’agisse d’une dysphagie postradique, de vomis-
sements et de diarrhées postchimiothérapie,
d’une fistule œsotrachéale ou d’une stomatite.
Mise en route de la rénutrition
L’interrogatoire préalable permet de faire le bilan
et de préciser le comportement alimentaire.
Comment les repas sont-ils pris ? A quelle fré-
quence ? Quelle est la nature de leur contenu ?
Il existe fréquemment un dégoût des viandes, or,
les besoins protidiques sont de 1,5 à 2 g/kg/j. Les
résultats au questionnaire alimentaire vont gui-
der la rééquilibration qui peut se traduire par de
simples conseils diététiques sur le contenu ou la
quantité de chaque repas.
Le principe est de conserver la répartition idéale,
à savoir 15 % de protéines, 30 % de lipides, 55 %
de glucides. Il faut savoir que les aliments riches
en protéines sont ceux que le malade cancéreux
récuse en premier et que les protéines peuvent
être trouvées ailleurs que dans la viande. Il est
plus facile, et mieux toléré, de fractionner les
repas, en insistant sur les préparations liquides
riches en protéines. On peut s’aider, au besoin,
de compléments ou suppléments alimentaires
oraux énergétiques, du type de ceux utilisés par
les sportifs. Si les apports sont inférieurs à
1500 Kcal/j, il y a déficit vitaminique, et on doit
supplémenter la ration en vitamines ou oligo-
éléments à défaut de pouvoir augmenter le total
journalier ingéré.
Quelques astuces et régimes
La présence de purines donne un goût amer à la
viande comme au chocolat. Il faut donc préférer
les aliments sans purines : les œufs, les viandes
blanches, mais aussi les poissons cuisinés de pré-
férence en quenelles, en mousse ou en quiche.
En dehors du goût amer, l’odeur coupe souvent
l’appétit. Dans ce cas, les aliments froids neutres
et peu odorants sont indiqués.
S’il existe une asialie, il faut supplémenter les ali-
ments avec des sauces, de la crème fraîche, du
gras, en évitant de faire trop mastiquer. Car plus
on mastique, plus l’aliment se dessèche et plus il
colle aux muqueuses. En cas de mycose buccale,
on conseille l’ananas frais, aux enzymes protéo-
lytiques, et, en cas d’aphtose, une alimentation
surtout lactée et froide.
Il peut être nécessaire parfois de passer à une ali-
mentation entérale par sonde.
En cas de gastrectomie
Trois à quatre repas seront répartis sur la jour-
née : ils devront être mastiqués longuement.
Pour commencer, des préparations mixées se-
ront données, puis, progressivement, des prépa-
rations plus solides. ●●●
Dénutrition
Un élément souvent sous-estimé
La dénutrition est fréquente au cours du cancer, provoquée par les traitements et le
manque d’appétit. Or, si bien se nourrir est important pour des personnes en bonne
santé, cela devient essentiel pour un malade du cancer.
L’
alimentation des malades atteints d’un cancer
doit être inscrite dans une perspective de

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Cancer
•Sont interdits :
–les crudités (fruits comme légumes) ;
–les légumes et fruits secs ;
–les légumes cuits sauf carottes, haricots verts,
asperges, salade cuite, pommes de terre ;
–les fruits oléagineux ;
–les graisses cuites, les préparations riches en
graisses, crème ou beurre ;
–les épices et condiments ;
–les aliments riches en sel et en sucre.
•Sont autorisés :
–le lait demi écrémé et les fromages à pâte cuite ;
–les viandes de bonne qualité ;
–les poissons cuits à la vapeur ou au court-
bouillon ;
–les œufs ;
–les pâtes, le riz, la semoule, le tapioca ;
–les fruits cuits en sirop ou conserves.
En cas de résection intestinale
Appliquer un régime sans résidu, à savoir sup-
primer :
–les fruits et légumes ;
–les matières grasses cuites ;
–les épices et condiments ;
–le lactose.
•Sont autorisés :
–les fromages à pâte cuite ;
–les viandes et le jambon ;
–les poissons ;
–les céréales, pâtes, riz, tapioca.
Il convient de boire beaucoup d’eau, des bouil-
lons de légumes salés, des infusions. Les quatre
collations journalières sont réparties ainsi : petit
déjeuner, déjeuner, goûter et dîner.
J.B.
●●●
Indice de performance OMS
Degré État du patient
Degré 0 : Capable d’activité normale sans restriction.
Degré 1 : Restreint dans les activités éprouvantes, mais ambulatoire capable d’un travail léger.
Degré 2 : Ambulatoire et capable de se prendre en charge, mais incapable de travailler. Debout et actif
plus de 50 % du temps d’éveil.
Degré 3 : Prise en charge réduite. Au lit ou sur une chaise plus de 50 % du temps d’éveil.
Degré 4 : Totalement dépendant, confiné au lit ou sur une chaise.
La douleur
Prendre le temps d’écouter
Élément subjectif dans la plupart des maladies, la douleur est un élément constant de
la maladie cancéreuse, qu’il convient d’évaluer en permanence pour mieux la traiter.
L
a difficulté constatée chez certains patients
d’exprimer leur douleur provient, hélas assez
souvent, d’un défaut qualitatif ou quantitatif
d’écoute du personnel soignant.
Plusieurs types de douleur peuvent coexister.
Plus d’un patient cancéreux sur trois souffre dès
la phase initiale et encore davantage (plus des
deux tiers) au cours de l’évolution de la maladie.
Pour quantifier la douleur, il existe des réglettes
munies d’un curseur qui sera déplacé par le pa-
tient selon l’intensité de la douleur qu’il ressent.
Il ne s’agit pas d’obtenir une réponse binaire sur
la douleur, mais de faire suite à un questionne-
ment qui évoque les caractéristiques de la dou-
leur. C’est-à-dire sa topographie, son mode évo-
lutif, son caractère continu ou intermittent.
La douleur se manifeste-t-elle de façon sponta-
née, nécessitant une adaptation des doses d’an-
talgiques morphiniques ou une possibilité de
prise adjuvante ponctuellement ? Les crises
sont-elles déclenchées ou prévisibles avec, dans
ce cas, une nécessité de les prévenir en aug-
mentant les doses ou en ajoutant un morphi-
nique à libération immédiate ? Parallèlement,
l’état du patient selon un indice de performance
OMS doit être évalué.

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Traitement
Un arsenal thérapeutique vaste ne doit pas mas-
quer une nécessaire humilité de la part du per-
sonnel soignant. La douleur est le signal subjec-
tif d’un mal-être souvent exprimé, en son début,
par une fatigue. Qu’une anxiété ou une dépres-
sion soient présentes ou sous-jacentes, le ressenti
de la douleur s’en trouve modifié, et donc la dou-
leur elle-même.
La psycho-oncologie, les groupes de paroles de
patients (expérience développée par la Ligue na-
tionale contre le cancer), les groupes de paroles
entre soignants, qui associent écoute et informa-
tion, permettent de contrôler une souffrance.
Le cancer peut causer une douleur par deux mé-
canismes possiblement intriqués.
D’une part, les douleurs nociceptives : la sen-
sation douloureuse provient de la stimulation
des récepteurs nocicepteurs dans la peau, les
muscles, les tendons, les organes. Ce signal,
relayé par la corne médullaire postérieure, gagne
les régions hypothalamiques. La douleur est dé-
crite par le patient comme un coup de cou-
teau, une déchirure. Elle est sensible aux déri-
vés morphiniques.
D’autre part, les autres douleurs dites par désaf-
férentation, qui sont dues à des atteintes des
voies nerveuses : elles réalisent un tableau de
brûlure, ou encore de paresthésie.
Identifier le type de douleur est important : une
douleur aiguë peut être un signe d’alerte de dé-
veloppement métastatique de la tumeur (loca-
lisation osseuse, par exemple). Une douleur
chronique entraîne une souffrance transfor-
mant un symptôme en véritable maladie à elle
seule. L’intérêt du bilan clinique après l’évalua-
tion est de définir l’origine de la douleur : est-
elle liée à une atteinte ostéoarticulaire, une at-
teinte viscérale, une atteinte de la peau, à des
muscles avec contractures douloureuses, aux
traitements post-chimiothérapie, postradique,
postchirurgical ?
Les principes de base sont ceux de la préférence
orale, de l’emploi des médications de manière
préventive avec renforcement à la demande, si
nécessaire, au cours de la journée.
Un des buts du traitement est de chercher à
maintenir au patient une autonomie de mouve-
ments correcte. Rarement isolée, symptôme se-
condaire, la douleur peut être améliorée par le
traitement de la cause comme la ponction d’un
épanchement, par exemple.
L’ OMS classe trois niveaux d’antalgie. Les dérivés
du paracétamol, de l’acide acétylsalicylique, les
AINS, les corticoïdes, les anticonvulsivants, les
antidépresseurs, les diphosphonates sont clas-
sés au premier niveau. Les morphiniques sont
classés au troisième rang et peuvent être em-
ployés sans crainte sous seule réserve d’en bien
surveiller les effets secondaires comme la consti-
pation ou la rétention d’urine chez la personne
âgée, par exemple.
Parmi les traitements non médicamenteux, on
peut utiliser :
–la radiothérapie à visée antalgique, notamment
sur des métastases osseuses ;
–la neurochirurgie avec section des voies noci-
ceptives ;
–les techniques d’anesthésies locorégionales,
avec blocages périphériques réservés aux nerfs
sensitifs, blocs sympathiques pour les voies
afférentes viscérales, blocs périduraux ou intra-
thécaux ;
–les techniques de relaxation, de kinésithéra-
pie, de stimulation électrique transcutanée, voire
certaines médecines parallèles qui ne doivent pas
être négligées en accompagnement du traitement
antidouleur. Et la prise en charge psychologique
des patients et de son entourage est essentielle.
J.B.
Test ADN
et dépistage précoce
Un test ADN mis au point à Strasbourg serait
parvenu à détecter des cancers de l’appareil uri-
naire au tout premier stade de leur évolution. Ce
test peu coûteux serait fiable à 95 %, l’ADN des
globules blancs et celui des cellules de la vessie
étant déposés sur des microplaques afin d’être
comparés. Des essais sont programmés au niveau
européen et pourraient concerner d’autres types
de cancer.
Cancer du sein et puces à ADN
Comment prédire les capacités d’une tumeur à
générer des métastases ? Pour entraver l’appari-
tion de métastases, l’ablation d’une tumeur mam-
maire est souvent suivie de traitements complé-
mentaires lourds. Or, l’usage de puces à ADN
semble aujourd’hui permettre de faire la distinc-
tion entre les tumeurs qui donneront des méta-
stases et celles qui n’en donneront pas. Si tout
cela se révèle convaincant, c’est une avancée vers
des traitements ultrapersonnalisés.

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Cancer
ASCO
Des axes de recherche
La 36eédition de l’ASCO (American Society of Clinical
Oncology) a permis de dégager quelques pistes biolo-
giques et de réflexion quant à la façon de soigner le
cancer. Des comptes-rendus de ce congrès américain
font état de l’avancement de la recherche. Certains
traitements pourront être mis en pratique bientôt,
notamment quand ils auront prouvé leur efficacité
àplus grande échelle. D’autres, à plus long terme.
C
es dernières années, les soins en cancérologie
se sont orientés vers une personnalisation des
traitements par rapport à des individus dont les
caractérisques propres feront partie des chances
à exploiter dans la stratégie thérapeutique. Les
études présentées à l’ASCO tendent à suivre cette
voie. Ainsi, qu’est-ce que la pharmacogéno-
mique ? La pharmacogénomique est un outil qui
devrait permettre, par son approche génomique,
d’identifier des biomarqueurs conduisant à “stra-
tifier” les patients en fonction de leur sensibilité
à un médicament donné : c’est le “matching pa-
tients with the right drug”. Cette technique devrait
s’appliquer davantage au “profiling” des médica-
ments ciblés de nouvelle génération qu’à la chi-
miothérapie conventionnelle.
Les thérapeutiques ciblées
Les thérapeutiques ciblées (blocage des récep-
teurs à l’EGF et STI571) ont fait l’objet de tra-
vaux originaux. Parmi les avancées plus clas-
siques, deux études ont particulièrement retenu
l’attention :
–l’apparition d’une nouvelle classe thérapeu-
tique, les épothilones, dans le cancer du sein ;
–la chimiothérapie du cancer de la prostate.
Les traitements dits ciblés font également une
poussée dans le traitement des cancers bron-
chiques. Deux grandes études présentées à ce
congrès, IDEAL 1 et 2, montrent l’apport de l’in-
hibiteur de la thyrosine kinase bloquant la voie
de l’EGF. Cet agent apporte un bénéfice qui va au-
delà de la survie (médiane d’environ 7-8 mois
chez des patients lourdement prétraités) avec, en
particulier, un effet symptomatique rapide.
Carte d’identité de la tumeur
Plusieurs travaux présentés ont démontré le fort
potentiel des traitements ciblés du cancer et de
techniques permettant de dresser la carte d’iden-
tité ADN de la tumeur.
Parmi les résultats les plus marquants figure une
étude montrant la forte réponse des malades at-
teints d’une forme rare de cancer digestif (GIST),
au Glivec®(imatinib mésilate), un médicament
lancé il y a un an et jusqu’à présent utilisé pour
traiter les formes aiguës de leucémie. Après un
an, une rémission a été constatée chez 60 % des
147 malades ayant pris part à l’étude. Et les
tumeurs étaient réduites de moitié au moins
chez 60 % des patients, selon le Dr Margaret von
Mehren, du Fox Cancer Center à Philadelphie.
Ces réponses ont été durables et en net contraste
avec la chimiothérapie classique, dont le taux de
réponse est de 5 %. La substance avait été bien
tolérée par 80 % des patients. Ce médicament,
issu des biotechnologies, est considéré comme la
première vraie thérapie moléculaire du cancer, la
molécule étant capable de bloquer certaines en-
zymes qui favorisent la croissance et la division
des cellules anormales.
©TDR
Stand de La Lettre
du cancérologue.
Le “Rendez-vous
français” à l’ASCO
(Orlando,
18-20 mai 2002).
©TDR

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●●●
Sarcomes
Le Dr Robert Maki (Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center, New York) a présenté ses tra-
vaux qui permettent d’établir la carte d’identité
génétique de sarcomes (tumeurs malignes) et de
différencier plus de 50 sous-types, alors que ces
sarcomes sont quasiment identiques sous un mi-
croscope. «Établir la carte d’identité génétique des
sarcomes adultes se montrera utile pour aider les
médecins dans leur diagnostic ou quand l’apparence
d’une tumeur ne permet pas de déterminer à quel
sous-type elle appartient », a-t-il expliqué. Il es-
time en outre que la technologie pourra per-
mettre d’évaluer la réponse des gènes de cellules
cancéreuses à certains traitements.
Leucémie myéloïde
Une étude montre les résultats encourageants du
traitement précoce de la leucémie myéloïde (avec
troubles de la moelle osseuse) en combinant la
chimiothérapie et l’administration d’un anticorps
monoclonal, le HuM195. Parmi les 94 patients
ayant reçu ce traitement combiné, une rémission
complète a été constatée chez 27 malades, et une
rémission partielle chez 13, avec un taux de ré-
ponse de 43 %. Ces chiffres permettent aux au-
teurs de l’étude d’affirmer que la méthode devrait
devenir le traitement standard pour les patients
qui ne répondent pas au traitement initial. Les
anticorps monoclonaux sont des protéines mo-
difiées génétiquement pour cibler certains anti-
gènes portés par les cellules de certains cancers.
Dans le cas présenté, l’anticorps HuM195 vise
l’antigène CD33 qui se trouve sur les cellules de
la leucémie myéloïde.
Cancer du rein
Un autre anticorps monoclonal administré à
des patients affectés d’un cancer du rein avec mé-
tastases a réussi à retarder la progression des tu-
meurs pendant une durée supérieure lorsqu’il a
été administré à haute dose. «C’est une démons-
tration convaincante que les agents antiangiogenèses
peuvent inhiber la croissance les tumeurs chez les
malades », a estimé le professeur Yang au sujet de
ses travaux impliquant 110 malades qui ont reçu
différents dosages d’anticorps anti-VEGF. La sub-
stance agit sur la prolifération des vaisseaux san-
guins nécessaires à la survie d’une tumeur.
Cancers bronchiques
Des progrès ont été réalisés en matière de prise
en charge des cancers bronchiques, démontrés
par de nombreuses études internationales réali-
sées dans le cancer bronchique non à petites cel-
lules à des stades avancés. Toutes confirment
qu’il existe un réel bénéfice de survie quand la
chimiothérapie associe deux agents par rapport
à une monothérapie. Cela est vrai pour tous les
doublets étudiés avec des agents comme la gem-
citabine, les taxanes, les sels de platine. Pour le
Pr A Bunn, du Colorado Cancer Center (Denver,
États-Unis) : «Ce qui est le plus remarquable, c’est
que ce bénéfice persiste chez les patients âgés et en
mauvais état général (PS > 2). Contrairement à ce
que l’on aurait pu croire, les sujets âgés ou en condi-
tion générale précaire, non seulement supportent
la chimiothérapie, mais ont une survie améliorée,
comme les patients plus jeunes. Ceci est important
pour notre pratique quotidienne ; en effet, bon
nombre de nos patients ont plus de 65 ans et ne doi-
vent plus désormais être “exclus” d’un traitement par
chimiothérapie ».
Cancer de l’amiante
La plus vaste étude jamais menée au niveau
mondial sur des malades atteints de mésothé-
liome (ou cancer de la plèvre) montre qu’une
nouvelle chimiothérapie, le pemetrexed diso-
dium (Alimta®), est deux fois plus efficace sur la
tumeur que le traitement habituel. En France,
environ 1 000 personnes sont annuellement at-
teintes d’un mésothéliome et meurent au bout de
douze mois, car la tumeur est en effet souvent
inopérable et peu sensible à la chimiothérapie.
Métastases hépatiques opérées
Une étude (la première) a apporté une réponse
au problème posé sur l’intérêt de la chimiothé-
rapie adjuvante après résection des métastases
hépatiques. Une population de 160 patients a
été randomisée entre un traitement adjuvant
par acide folinique (200 mg/m2/j) suivi de 5-FU
(400 mg/m2/j) de J1 à J5, toutes les 4 semaines
x6cycles versus pas de traitement adjuvant (bras
contrôle). Les résultats montrent une tendance à
l’allongement de la survie, sans rechute à 5 ans,
en faveur du groupe traité par chimiothérapie :
©TDR