Le cancer colorectal

2èmes FORUMS Patients 2010
CANCER COLORECTAL
Conférence de Presse
Pr Philippe ROUGIER, Vice-Président
1
Cancers du Colon et du rectum…
Pour une pluridisciplinarité tournée vers les patients
Philippe Rougier
Fédération des Spécialités
Digestives
hopital Ambroise Paré
92100 Boulogne - France
Agenda de la réunion
 Généralités sur le cancer colorectal
 Les options thérapeutiques en 2010
 Les perspectives
 La qualité de vie
 Discussion et conclusion
3
Généralités
4
Quelle partie du corps est atteinte ?
 Côlon (ou gros intestin) :
-
Partie du tube digestif qui suit l’intestin
grêle (ou petit intestin)
3 parties :
• Côlon droit : cæcum (auquel est
accolé l’appendice) + côlon
ascendant
• Côlon transverse : de l’angle droit à
l’angle gauche
• Côlon gauche : côlon descendant +
côlon sigmoïde
 Rectum :
-
Fait suite au côlon sigmoïde (charnière
recto-sigmoïdienne)
Se termine par le canal anal
Se divise en haut, moyen et bas rectum
5
Le CANCER COLORECTAL dans le MONDE
Incidence*
Western
Europe
Male
Female
39.8
29.0
Eastern
Europe
Male
Female
25.3
18.5
Japan
Male
Female
39.5
24.6
Australia/
New Zealand
Male
Female
45.8
34.8
South Central
Asia
Male
Female
5.0
3.8
Northern
Africa
Male
Female
6.0
4.2
Southern
Africa
Male
Female
11.2
8.5
Central
America
Male
Female
8.8
7.9
North
America
Male
Female
44.3
32.8
*Incidence per 100,000 population.
Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.
CCR: Importance du problème en France
Nouveaux cas / an: 37 913 cas en
2005
H: 19913 ; F: 17500
Incidence*:
H: 59,68 ; F: 36,8
Mortalité*:
H: 23,2 ;
* pour 100 000h
(IARC 2006 Ann Oncol 2007):
F: 13,2
Le cancer colorectal est-il fréquent ?
 Régions de forte incidence :
- Europe de l’Ouest
- Amérique du Nord
Incidenc
e*
Décès
Sein
41 845
11 637
 Incidence : augmentation lente
Prostate
40 209
10 004
 France :
Cancer
Colo
rectum
36 257
15 973
Poumon
27 743
27 164
Chiffres pour l’année 2000
•Incidence =
•nombre de nouveaux cas annuels
(Augmente en Asie)
- Plus de 37 000 nouveaux cas/an
- = 1 cancer sur 6 ; 3ème cancer le plus
fréquent
- 2ème cancer chez la femme (derrière le
cancer du sein)
- 3ème cancer chez l’homme (derrière le
cancer de la prostate)
- 2ème cause de mortalité par cancer
8
D’où vient le cancer colorectal ?
Séquence adénome  adénocarcinome
Accumulation d’anomalies génétiques
Muqueuse
colorectale
(revêtement
de surface
interne)
normale
Dysplasie
modérée
(de bas grade)
Dysplasie
sévère
(de haut grade)
Cancer
colorectal
9
D’où vient le cancer colorectal ?
 Les cellules cancéreuses
(malignes) prolifèrent sans contrôle
de l’organisme
 La tumeur se développe d’abord
dans la paroi de l’intestin
 Puis les cellules cancéreuses
migrent éventuellement :
-
-
Dans les ganglions lymphatiques
(disposés le long d’un vaisseau
lymphatique)
Dans l’ensemble de l’organisme
pour constituer les métastases
10
Quels sont les facteurs de risque environnementaux du cancer
colorectal ?
Protecteurs
Néfastes
Activité physique
Sédentarité
Poids normal
Surpoids
Apport excessif de calories
Fibres alimentaires
Régimes riches en protéines
(légumes, fruits)
(notamment viandes rouges,
Vitamines (A, C, D, E)
grasses, grillées)
Calcium
Régimes riches en graisses
Anti-oxydants
(notamment saturées, animales)
Alcool & tabac (sur-risque modéré)
11
Groupes à risque
Familles à risque
10% à 30%
Lynch: HNPCC
2% à 5%
FAP
≤ 1%
Cas Sporadiques
≥ 70%
3 niveaux de risque:
3 stratégie de dépistage
Burt Gastroenterology 2000;119:837-53
Quels sont les facteurs de risque génétiques du cancer colorectal ? (1/3)
Niveaux de
risques
Très
élevé
Sujets concernés
Risque
Fréquence
spontané
(parmi les
de CCR
cas de
sur
CCR)
l’existence
Syndromes de prédisposition héréditaire :
- Polyposes adénomateuses
- Syndrome de Lynch
<5%
40-100 %
15 %
5-10 %
80 %
3-4 %
 Antécédent d’adénome « avancé » ou de CCR:
Élevé
- Personnel
- Ou chez un apparenté au 1er degré < 60 ans (ou
quelque soit l’âge si  2 apparentés)
Antécédent personnel de MICI
Moyen
Population générale (sans symptômes ni
antécédents personnels ou familiaux)
CCR : cancer colorectal. MICI : maladie inflammatoire chronique intestinale
(maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)
13
Groupes à risque
Coloscopie de dépistage +++
Familles à risque
10% à 30%
Lynch: HNPCC
2% à 5%
FAP
≤ 1%
Cas Sporadiques
≥ 70%
Campagne de dépistage ++
Burt Gastroenterology 2000;119:837-53
Diagnostic : Coloscopie
Les options thérapeutiques en 2010
17
Quelle est l’étendue du cancer ?
Conditionne pronostic &
traitement
Stades
I
Connue après
 Bilan d’extension métastatique
(imagerie abdominale &
thoracique)
 Examen microscopique de la
tumeur (et des ganglions voisins)
enlevée par le chirurgien
 Cancer localisé
II
III
Métastases
IV
 = sans métastase décelée
 Mais rechute possible, notamment
si :
- Tumeur volumineuse
- Complication révélatrice
- Ganglion(s) envahi(s)
 Cancer généralisé
= métastase(s) décelée(s)
18
Stade et survie globale
Stade I (T1-2 N0): 15%
Survie G : 85–90%
Stade IV (Tx Nx M+) : 20–25%
Survie G < 5%
Métastase +
Peu infiltrant
ganglions+
infiltrant
Stade II (T3-4 N0): 20-30%
Survie G : 45% (Colon) – 55% (Rectum) Survie G : 65-75%
Stade III (Tx N1-2): 30–40%
Survie relative à 5 ans – Eurocare III
Côlon
Rectum
Coleman M, Eur J Cancer 2003
Hommes
49.2
45.1
Femmes
51.0
49.4
DIU – Module 3
Comment se prend la décision thérapeutique ?
 Prise en charge pluridisciplinaire
-
Le médecin généraliste est consulté lors de l’apparition des symptômes
Le gastro-entérologue effectuant la coloscopie pose le diagnostic
Le radiologue, l’anatomopathologiste, le biologiste = bilan d’extension
En fonction du projet thérapeutique:, le chirurgien (et l’anesthésiste), le
radiothérapeute et/ou le cancérologue ou gastroentérologue
La prise en charge suppose aussi l’intervention de nombreux autres acteurs
(infirmières, aides soignantes, psychologue, diététicienne, A sociale…)
 Traitements sont codifiés
 Traitements discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
 La consultation d’annonce diagnostique est utilement suivie d’une
consultation d’annonce thérapeutique (projet personnalisé de soins)
21
Les traitements ?
 La chirurgie: de la tumeur primitive et de certaines métastases
 Doit être complète et respecter des règles précises
 peut être facilitée par la chimiothérapie
 La chimiothérapie et les thérapies ciblées
- Action directe sur la cellule cancéreuse ou
- Action indirecte en la privant des éléments essentiels à sa
multiplication
- Traitement général (systémique)
- rarement local : intra-artériel hépatique, péritonéal…
 La radiothérapie: traitement local (diminue les récidives)
22
Dans quels cas la chimiothérapie est-elle conseillée après résection ?
 Cancer localisé (non métastatique)
-
Stades II à risque et stades III : risque de rechute >15%
Rechute = reprise évolutive cancéreuse
- Localement ou à distance (métastases)
- Jusqu’à 7 années après l’ablation complète de la tumeur intestinale
-
Chimiothérapie adjuvante postopératoire : vise à détruire les cellules
cancéreuses résiduelles=> diminue le risque de récidive+++
 Chimiothérapie IV: FOLFOX
(48 h tous les 14 jours)
ou orale, / 6 mois
 Adaptée à la tolérance et l’age (5FU/ac Fol seul après 75 ans ?)
 Stade II à faible risque: surveillance seule
23
Chimiothérapie adjuvante des cancers du colon: intérêt ? …diminuer
les récidives et la mortalité.
Chirurgie seule
40 à 70% guéris
Pas de bénéfice
60 à 30% récidive
réduction du risque # 30%
Traitements adjuvants
Et en cas de Métastases… quel traitement ?
Nouvelle vision de la cellule tumorale
Cancer Cell
Cancer Cell
Endothelial
cells Cells
Epithelial
Classique
Nouveau
Epithelial Cells
Epithelial Cells
Quels sont les médicaments utilisés dans le cancer colorectal ?
Mécanisme d’action
Classe
Fluoropyrimidines
Médicament
Administration
5-fluoro-uracile (5FU) *
Raltitrexed
Perfusion
Bloque la multiplication cellulaire
Capecitabine
Uracile-tegafur (UFT)
oral
Dérivés du platine
Bloque la multiplication cellulaire
Oxaliplatine
Perfusion
Camptothécines
Bloque la multiplication cellulaire
Irinotecan
Perfusion
Antiangiogéniques
Bloque l’apport sanguin tumoral
Bevacizumab **,***
Perfusion
Anti-EGFR
Bloque les récepteurs de
croissance épidermique (EGFR) à
la surface des cellules****
Cetuximab **,***
Panitumumab **,***
Perfusion
*
**
***
****
Potentialisé par l’acide folinique
Thérapies ciblées
Anticorps
En l’absence d’anomalie (mutation) de la protéine KRAS au sein de la tumeur
27
Les objectifs de la chimiothérapies et des thérapies ciblées
Stade IV
Stade I
15 %
20-25 %
20-30 %
Stade II
Traitement « palliatif »
30-40 %
Vivre plus
longtemps
Stade III
Et…. 5 à 15% de
Résections secondaires
Traitement adjuvant
Guérir
28
la chimiothérapie et les thérapies ciblées des CCR
 Augmentent la survie et le confort
 Permettent des résections secondaires
 les produits efficaces sont le 5FU, la capécitabine,
l’oxaliplatine, l’irinotécan (protocoles FOLFOX ou FOLFIRI
ou XELOX et XELIRI)
 Les thérapies ciblées (bevacizumab et ant-EGFR…) sont
efficaces combinées à la chimiothérapie
 Les toxicités sont en général bien controlées
 Leurs coûts sont importants justifiant un respect rigoureux
des indications
En 20 ans la survie médiane des pts ayant un CCRm a été multipliée par 4
Espérance de vie médiane
Soins de supports seuls (BSC)
4-6
Bolus 5-FU/LV Meta-analysis JCO 1998
Infusional 5-FU/LV
Meta-analysis JCO 2000
Capecitabine
Venook Oncologist 2005
11.3
12.1
12-13
Irinotecan + bolus 5-FU/LV Saltz NEJM 2000
14.8
Irinotecan + infusional 5-FU/LV Douillard Lancet 2000
17.4
Bolus 5-FU/LV + oxaliplatin or irinotecan Kalofonos Ann Oncol 2005
17.6
Oxaliplatin + infusional 5-FU/LV (N9741) Goldberg ASCO 2002/2003
18.6
Irinotecan bolus 5-FU/LV + bevacizumab Hurwitz NEJM 2004
20.3
Irinotecan (FOLFIRI) then oxaliplatin (FOLFOX) Tournigand ASCO 2002
Bevacizumab + FOLFIRI or FOLFOX or XELIRI
or XELOX; Cetuximab + FOLFIRI or FOLFOX
0
2
4
6
8
10
21.5
>24
12
14
16
Mois
18
20
22
24 26
28
30
32
Dans quels cas la chimiothérapie est-elle conseillée ou nécessaire ?
 Au stade des métastases (stade IV)
- Traitement général recommandé = chimiothérapie et
si besoin « thérapies ciblées »
- Peut rendre les métastases opérables
- Si les métastases restent inopérables : traitement
bénéfique si
- stoppe la progression de la maladie
- Permet de vivre mieux et longtemps
- Durée : souvent prolongée plusieurs mois ou années
• Plusieurs protocoles possibles
• Arrêts temporaires souvent envisageable
32
Métastases hépatiques non résécables…devenues
résécables après chimiothérapie
Résection chirurgicale
Avant traitement
FOLFOX 10 cures
Post-résection
Les perspectives: pluridiscilinarité,
concertation, compétence…
- Des traitements plus efficaces
- Mieux utilisés (combinaisons, alternance, pause…)
- Chez des pts sélectionnés (caractère génétique des tumeurs
et des patients)
- Associant
- les tts locaux (chirurgie, radiofréquence, chimio IA,
radioembolisation) et
- généraux (chimio + tts ciblés)
34
Amélioration de la survie des CCR
 Côte d'Or – Survie relative par période
100
5-year survival
Relative survival
80
1988-91
1996-99
1992-95
1984-87
1980-83
1976-79
60
Median survival
40
20
n = 5,873
0
0
10
20
30
Time in months
40
50
60
Amélioration de la survie au cours du temps – Censurée pour les patients
avec résection hépatique
Kopetz S et al. JCO 2009
Progrès récents & perspectives (1/2)
 Imagerie (PET-scan, coloscopie virtuelle)
 Endoscopie (haute résolution, chromo-endoscopie, prothèses, mucosectomie)
 Techniques d’ablation des métastases (radiofréquence chirurgicale ou
percutanée)
 Diagnostic génétique des prédispositions héréditaires (Lynch, polyposes)
 Biologie (facteurs pronostiques, prédiction de l’effet des traitements)
 Développement des essais cliniques
37
Progrès récents & perspectives (2/2)
 Nouveaux traitements (anti-angiogéniques, anti-EGFR)
 Nouvelles stratégies (pause thérapeutique…)
 Évolutions sociétales (patient partenaire, RCP, Plan cancer)
 Progrès en survie
- 2 fois moins de récidives en cas de cancer stade III
- La survie des cancers métastatiques a triplé
Les progrès thérapeutiques ont permis
maintenant d’atteindre plus de 3 ans de Survie Globale
38
Le futur ? : Un traitement à la carte en fonction des
caractéristiques des patients et de leur tumeur?
KRAS
P53
TS
TP
Tumeur
MSI
ERCC 1
Patient
Pharmacogénétique :
métabolisme des cytotoxiques
Demain des
Puces pour
tous les
Patients ?
Qualité de vie
40
En 2010…
•Augmenter l’index thétapeutique +++
•Quel index ?
Efficacité
qualité de vie
Toxicité
dépression
La qualité de vie des pts doit être une préocupation constante
Face au diagnostic de cancer colorectal ?
 Aider les patients :
- A partager leur souffrance et ainsi la diminuer
- À obtenir du soutien (privé et/ou professionnel)
- A mieux s’adapter à la maladie
- A accepter une aide psychologique
42
Face aux traitements du cancer colorectal ?
 Informer sur les effets des traitements avec les
infirmières et inviter les patients à poser des questions
pour:
-
Aider les patient à mieux maîtriser l’incertitude et l’angoisse
-
Aider les médecins et soignants à ajuster les traitements à la
situation individuelle du patient
-
A permettre aux patients et soignants de créer un projet
thérapeutique commun et rassembler leur force pour se battre
contre la maladie
43
Gérer la fin des traitements ?
 Malgré un certain soulagement, la fin des traitements
peut provoquer une angoisse
-
Savoir que cette angoisse n’est pas inhabituelle, peut aider à la
surmonter
-
Planifier des visites médicales régulières après la fin des
traitements, peut diminuer cette angoisse
-
Faire recours à une aide de soutien psychologique peut parfois
être nécessaire pour retrouver son ancien équilibre
44
Cancer : la peur d’en parler
 Parler du cancer et des traitements
- Est souvent libérateur
- Permet aux proches de :
- Mieux comprendre votre situation
- Vous soutenir plus efficacement
45
Echanger et partager avec d’autres patients atteints
d’un cancer colorectal
 L’échange permet de :
-
Briser la solitude
-
Connaître différentes pistes de prise en charge thérapeutique
-
Faire face à la maladie et à ses traitements avec des patients
connaissant ou ayant connu le même parcours
-
Se soutenir mutuellement
46
Aspects relationnels - les proches
 Le cancer et les traitements peuvent changer l’ aspect et
diminuer les forces physiques et psychiques des patients
 Pour préparer les proches et leur permettre d’anticiper ces
changements, de comprendre mieux les patients et de les
soutenir, il faut les informer
47
Les cancers colorectaux
Points essentiels
- Importance du dépistage / prévention
- Progrès de la génétique et de la biologie moléculaire
- Prise en charge thérapeutique multidisciplinaire
• Rôle majeur de la chirurgie
• Meilleure connaissance des facteurs pronostiques
• Progrès importants des traitements médicaux
• Meilleure sélection des traitements
• Prise en compte de la qualité de vie
• Collaboration Oncologues / Gastroentérologues
Discussion
49
Et des coûts de plus en plus élevés
€
Surface corporelle de 1,7 m2, 3 mois de traitement
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
LV5FU2 FOLFIRIFOLFOX4
FOL
FOL
FIRI-
FIRI-
avastin
erbitux
Coût médicaments uniquement