Mise au point
Mise au point
La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 6 - juin 2007
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entraîner des lésions anévrysmales de nature, de localisation et
de forme très variées : artériosclérose, hypertension artérielle,
traumatismes, artérites, infections, angiodysplasies, etc.
Les
anévrysmes infectieux
, regroupés sous le terme de “mycoti-
ques”, sont rares (2 à 4 % des cas). Secondaires à des emboles
septiques, ils se rencontrent dans certaines pathologies telles
les endocardites infectieuses. L’infection est favorisée par le
syndrome d’immunodéfi cience acquise. L’embolie septique sera
souvent distale au niveau des artères de très fi n calibre, ce qui
va provoquer une infl ammation avec nécrose des diff érentes
tuniques, aboutissant à la formation d’un sac anévrysmal. Le trai-
tement repose sur l’antibiothérapie, parfois associée à l’occlusion
sélective.
Les anévrysmes métastatiques
sont exceptionnels,
en relation soit avec des myxomes cardiaques soit avec des
choriocarcinomes.
Les anévrysmes traumatiques
, rares chez
l’adulte (1 % des cas), sont plus fréquents chez l’enfant (15 %
des cas). Étant donné la variété des anévrysmes traumatiques,
le traitement doit être adapté à la lésion : l’occlusion vasculaire
totale de l’axe principal reste parfois la meilleure solution.
DIAGNOSTIC NEURORADIOLOGIQUE (2)
De nombreux examens permettent de détecter la présence d’un
anévrysme intracrânien : les ultrasons, la scanographie, l’IRM et
l’angiographie sélective. Leurs indications ne sont pas les mêmes
s’il s’agit de rechercher un anévrysme rompu ou de détecter
un anévrysme non rompu. Il importe d’utiliser l’examen qui
permettra à la fois de détecter tous les anévrysmes existants et
de déterminer au mieux la stratégie à proposer aux patients :
abstention, approche endovasculaire ou neurochirurgie à crâne
ouvert ?
L’ultrasono graphie Doppler
n’est ni un examen de
dépistage ni un examen de première intention.
Le scanner X
reste le meilleur examen de première intention pour le diagnostic
de l’hémorragie méningée en situation d’urgence : non invasif,
en dehors de l’injection d’un contraste iodé, il ne nécessite ni
sédation ni anesthésie générale. L’angio scanner associé permet
d’obtenir rapidement une excellente étude angioarchitecturale du
ou des anévrysmes présents. Lorsqu’une hémorragie méningée
est certaine et que la scanographie reste négative, l’indication
d’une angiographie reste valable, car seule cette dernière est
capable de détecter les quelques rares lésions qui échappent
encore au scanner.
L’IRM
, dont l’acquisition est relativement
longue, est plus diffi cile à utiliser en urgence chez des patients
parfois agités ou confus. Elle peut donc nécessiter une sédation,
voire une anesthésie générale. Le diagnostic d’une hémorragie
discrète est plus diffi cile qu’au scanner. La présence de l’hyper-
signal dû à l’hémorragie sous-arachnoïdienne au moment de
la période subaiguë peut masquer certains petits anévrysmes.
En revanche, l’angio-IRM (3D TOF) est un excellent examen de
dépistage des anévrysmes non rompus : sa sensibilité et sa spéci-
fi cité sont supérieures à 85 % pour les anévrysmes de diamètre
supérieur à 3 mm.
L’angiographie 3D
représente toujours le
gold standard de l’exploration des anévrysmes. Le patient doit
être totalement immobile, ce qui nécessite une sédation ou une
anesthésie générale. Les quatre pédicules artériels doivent être
explorés, car des anévrysmes multiples sont décelés dans 20 à
30 % des cas. La série 3D permet d’obtenir toutes les informations
nécessaires (implantation exacte, mensurations précises du sac
et du collet, relations du sac avec les autres vaisseaux, etc.), puis
de déterminer la meilleure incidence de travail pour traiter
l’anévrysme. Même s’il est faible, le
risque angiographique
persiste, car l’angiographie reste une méthode invasive et le
risque zéro n’existe toujours pas. Les principales complications
restant les accidents thromboemboliques et les dissections, il
persiste un risque cumulé variable, de 0,3 % à 1,8 %, de compli-
cations neurologiques transitoires et défi nitives. Les risques
généraux en rapport avec l’injection d’iode (choc anaphylac-
tique, insuffi sance rénale…) doivent, autant que faire se peut,
être prévenus.
DIAGNOSTIC ET STRATÉGIE D’APPROCHE
DE LA RUPTURE ANÉVRYSMALE
Cette rupture va se manifester par la triade symptomatique
classique : céphalées, nausées et/ou vomissements, syndrome
méningé. Décrites comme un coup de poignard occipital, les
céphalées peuvent être frontales, occipitales ou même sacrées,
quelle que soit la topographie de l’anévrysme rompu. L’hémor-
ragie peut entraîner des signes neurologiques focalisés, fonction
de sa localisation et de son importance. En dehors de la mort
subite ou trop rapide pour permettre l’hospitalisation (40 % des
cas), le tableau clinique sera très variable. Si certains patients sont
pratiquement normaux, d’autres présenteront des troubles de
la conscience ainsi que des défi cits neurologiques fonctionnels
d’intensité variable. Dès la moindre suspicion d’hémorragie sous-
arachnoïdienne, il faut réaliser en extrême urgence un scanner
ou une IRM afi n de confi rmer le diagnostic d’hémorragie et
préciser l’étiologie en détectant l’anévrysme responsable.
Stratégie thérapeutique
Lorsqu’un anévrysme vient de se rompre, il convient d’agir rapi-
dement sur deux fronts : tout d’abord, lutter contre les
consé-
quences néfastes
de l’hémorragie, puis, dans un second temps,
en traiter la cause
, afi n d’éviter la récidive hémorragique. Le
traitement initial visera donc la conservation des fonctions
vitales (respiration, alimentation, déglutition), tout en luttant
contre la fréquente hypertension intracrânienne par la mise en
place d’une dérivation ventriculaire externe et en commençant la
prévention du vasospasme par l’administration de nimodipine.
La tension artérielle sera contrôlée, adaptée aux antécédents du
patient. La lutte contre toute forme de stress est extrêmement
importante : le repos dans une ambiance calme, silencieuse, avec
le minimum de lumière participe à la bonne mise en condition
du patient. Ce dernier doit recevoir les informations néces-
saires fondées sur le respect de la législation mais aussi sur le
bon sens médical. À la période aiguë, il faut savoir répartir les
informations, et par conséquent les prises de décision, entre le
patient et son entourage. Il s’agit d’éviter d’augmenter l’anxiété