Imagerie des hmorragies mninges

Pr J. Thiébot
IMAGERIE DES HEMORRAGIES MENINGEES (3)
DEFINITION
Hémorragie localisée aux espaces sous-arachnoïdiens du cerveau,
et plus rarement aux espaces péri-médullaires.
ETIOLOGIE
⎡ fréquence : 5 ‰ habitants
⎡ âge maximum : 4e - 5e décade
1. Lésions vasculaires :
⎡ anévrysme artériel +++
⎡ angiome
2. Hémorragies méningées traumatiques
3. Hémorragies méningées médicales (hypertension)
4. Cause inconnue
ANATOMO-PATHOLOGIE
1. Hémorragies méningées prédominant aux citernes de la base
2. Lésions cérébrales associées et inconstantes :
(hémorragie cérébrale, nécrose cérébrale, hydrocéphalie aigûe)
Pr J. Thiébot
CLINIQUE
1. Sujet jeune : début brutal avec céphalées et vomissements, douleurs
méningées, photophobie
2. Evolution de l'hémorragie méningée : imprévisible
• sans séquelle
• décès
Pr J. Thiébot
IMAGERIE MEDICALE
1. Examen tomodensitométrique
⎡ Scanner en urgence fait le plus souvent le diagnostic positif en
phase aiguë
⎡ Examen de première intention sans injection de contraste
⎡ Cet examen positif évite la ponction lombaire.
⎡ En cas de négativité de l'examen tomodensitométrique,
la ponction lombaire est indispensable
a) Diagnostic positif
La présence de sang dans le liquide céphalo-rachidien donne une
image hyperdense spontanée des espaces sous-arachanoïdiens :
citernes de la base, vallées sylviennes, sillons.
Cette hyperdensité est fonction de l'abondance de l'hémorragie.
Elle est fonction également de la date de la réalisation de l'examen
TDM : 90 % des scanners sont positifs à J1, moins de 50 % sont
positifs à J3.
b) L’injection de produit de contraste en urgence, n’est pas
indispensable pour le diagnostic d’hémorragie méningée.
Pour certains, l'angio TDM est utile pour le diagnostic de malformations
vasculaires (anévrysme du polygone de Willis).
Pr J. Thiébot
c) Diagnostic des complications éventuelles
Un scanner initial permet de diagnostiquer :
⎡
les
hématomes
intra-cérébraux
ou
intra-ventriculaires
associés
⎡ les hypodensités d’œdème
⎡ une dilatation ventriculaire par blocage
d) Diagnostic de localisation du site hémorragique
⎡ l'examen scannographique permet le plus souvent de
suspecter une lésion vasculaire à proximité du maximum de
saignement visible
⎡ anévrysme sylvien : hémorragie maximale au niveau de la
vallée sylvienne
⎡ dans certains cas d'hémorragie diffuse, il n'est pas possible de
prévoir le site de saignement initial
e) Valeur pronostique de l'examen tomodensitométrique
⎡ il existe une bonne corrélation entre l'importance de
l'hyperdensité au scanner et l'importance du saignement sousarachnoïdien ou intra-cérébral
⎡ l'examen TDM est un élément de surveillance des patients en
phase aiguë
Plus il y a de sang, plus l’hyperdensité est abondante
Plus le scan est fait tôt, plus il est positif
Pr J. Thiébot
2. Artériographie
a) L'artériographie reste le meilleur examen pour mettre en évidence
la malformation vasculaire, responsable du saignement
⎡ cet examen est réalisé dans un but pré-opératoire en urgence
dans les 24 premières heures suivant l'accident hémorragique
⎡ classiquement, il est nécessaire de visualiser les 4 axes
artériels à destinée cérébrale et de multiplier les incidences
(face - profil - 3/4)
⎡ le siège de la lésion, les rapports vasculaires et la taille de la
malformation seront appréciés et mesurés :
-
l'anévrysme artériel est la lésion la plus fréquente (50 %)
-
les localisations multiples sont présentes dans 10 à 20 %
des cas
-
le siège des anévrysmes est sur le polygone de Willis
⎡ l'artériographie permet de préciser l'existence ou non de
vasospasme artériel
⎡ dans certains cas, une autre cause de saignement peut être
évoquée (thrombophlébite cérébrale), mais parfois aucune
lésion ne peut être identifiée.
Pr J. Thiébot
b) L'angiographie thérapeutique
L'anévrysme peut être traité par voie endo-vasculaire (exclusion de
l'axe porteur, exclusion de l'anévrysme par coils).
Ces indications sont toujours discutées avec les neurochirurgiens.
Actuellement,
50
%
des
anévrysmes
sont
traités
par
voie
endovasculaire.
c) Suivi artériographique
Un deuxième bilan artériographique est effectué à J10 en cas de
négativité du premier bilan.
3. Doppler
Le doppler transcrânien est utilisé chez les patients :
⎡ en neurochirurgie
⎡ pendant la phase aiguë (8 jours)
⎡ pour surveiller le vasospasme cérébral éventuel
⎡ quotidiennement
Pr J. Thiébot
4. IRM - Imagerie par Résonance Magnétique
a) La place de l'imagerie par résonnance magnétique est discutée
chez ces patients
• en phase aiguë : le diagnostic positif d'hémorragie méningée est plus
difficile à faire en IRM :
⎡ patient souvent agité
⎡ le LCR hémorragique dans les 24 premières heures a des valeurs
proches du parenchyme cérébral
⎡ le diagnostic au scanner est facile
• en phase subaiguë
⎡ le saignement des espaces méningés est visible (hypersignal en T1,
modification de signal sur les séquences flair).
• complications éventuelles
⎡ l'IRM reste largement supérieure au scanner pour les complications
tissulaires
parenchymateuses
cérébrales
méningées : œdème, ischémie, hématomes.
des
hémorragies
Pr J. Thiébot
b) Diagnostic étiologique en IRM - ARM
La mise en évidence de malformations vasculaires de type anévrysmes
ou de malformations artério-veineuses est facilement réalisable :
Ces anévrysmes sont bien visibles sur les séquences fines en T2, ainsi
que sur l'angio-MR.
⎡ Cependant, certaines localisations anévrysmales sont difficilement
analysables du fait de leur projection dans l'espace.
⎡ L'angio-MR paraît particulièrement intéressante dans le dépistage
des anévrysmes intra-crâniens asymptomatiques chez des patients à
risque
⎡ Parfois d’autres causes seront retrouvées : cavernome…
Pr J. Thiébot
CONCLUSION
L'hémorragie méningée est une affection fréquente grave. L'étiologie majeure
est l'anévrysme artériel.
⎡ le scanner permet le diagnostic positif en urgence du saignement et
parfois de la malformation
⎡ l'artériographie permet l'analyse de la malformation (anévrysme) et
parfois le traitement
⎡ la surveillance de ces patients se fait par scanner, artériographie, IRM
ou doppler transcrânien
⎡ notons l'importance et les possibilités de dépistage des anévrysmes
asymptomatiques par l'angio-IRM
Pr J. Thiébot
Pr J. Thiébot