Imagerie des hmorragies mninges

Pr J. Thiébot
IMAGERIE DES HEMORRAGIES MENINGEES (3)
DEFINITION
Hémorragie localisée aux espaces sous-arachnoïdiens du cerveau,
et plus rarement aux espaces péri-médullaires.
ETIOLOGIE
⎡ fréquence : 5 ‰ habitants
⎡ âge maximum : 4e - 5e décade
1. Lésions vasculaires : ⎡ anévrysme artériel +++
⎡ angiome
2. Hémorragies méningées traumatiques
3. Hémorragies méningées médicales (hypertension)
4. Cause inconnue
ANATOMO-PATHOLOGIE
1. Hémorragies méningées prédominant aux citernes de la base
2. Lésions cérébrales associées et inconstantes :
(hémorragie cérébrale, nécrose cérébrale, hydrocéphalie aigûe)

Pr J. Thiébot
CLINIQUE
1. Sujet jeune : début brutal avec céphalées et vomissements, douleurs
méningées, photophobie
2. Evolution de l'hémorragie méningée : imprévisible
• sans séquelle
• décès

Pr J. Thiébot
IMAGERIE MEDICALE
1. Examen tomodensitométrique
⎡ Scanner en urgence fait le plus souvent le diagnostic positif en
phase aiguë
⎡ Examen de première intention sans injection de contraste
⎡ Cet examen positif évite la ponction lombaire.
⎡ En cas de négativité de l'examen tomodensitométrique,
la ponction lombaire est indispensable
a) Diagnostic positif
La présence de sang dans le liquide céphalo-rachidien donne une
image hyperdense spontanée des espaces sous-arachanoïdiens :
citernes de la base, vallées sylviennes, sillons.
Cette hyperdensité est fonction de l'abondance de l'hémorragie.
Elle est fonction également de la date de la réalisation de l'examen
TDM : 90 % des scanners sont positifs à J1, moins de 50 % sont
positifs à J3.
b) L’injection de produit de contraste en urgence, n’est pas
indispensable pour le diagnostic d’hémorragie méningée.
Pour certains, l'angio TDM est utile pour le diagnostic de malformations
vasculaires (anévrysme du polygone de Willis).

Pr J. Thiébot
c) Diagnostic des complications éventuelles
Un scanner initial permet de diagnostiquer :
⎡ les hématomes intra-cérébraux ou intra-ventriculaires
associés
⎡ les hypodensités d’œdème
⎡ une dilatation ventriculaire par blocage
d) Diagnostic de localisation du site hémorragique
⎡ l'examen scannographique permet le plus souvent de
suspecter une lésion vasculaire à proximité du maximum de
saignement visible
⎡ anévrysme sylvien : hémorragie maximale au niveau de la
vallée sylvienne
⎡ dans certains cas d'hémorragie diffuse, il n'est pas possible de
prévoir le site de saignement initial
e) Valeur pronostique de l'examen tomodensitométrique
⎡ il existe une bonne corrélation entre l'importance de
l'hyperdensité au scanner et l'importance du saignement sous-
arachnoïdien ou intra-cérébral
⎡ l'examen TDM est un élément de surveillance des patients en
phase aiguë
Plus il y a de sang, plus l’hyperdensité est abondante
Plus le scan est fait tôt, plus il est positif

Pr J. Thiébot
2. Artériographie
a) L'artériographie reste le meilleur examen pour mettre en évidence
la malformation vasculaire, responsable du saignement
⎡ cet examen est réalisé dans un but pré-opératoire en urgence
dans les 24 premières heures suivant l'accident hémorragique
⎡ classiquement, il est nécessaire de visualiser les 4 axes
artériels à destinée cérébrale et de multiplier les incidences
(face - profil - 3/4)
⎡ le siège de la lésion, les rapports vasculaires et la taille de la
malformation seront appréciés et mesurés :
- l'anévrysme artériel est la lésion la plus fréquente (50 %)
- les localisations multiples sont présentes dans 10 à 20 %
des cas
- le siège des anévrysmes est sur le polygone de Willis
⎡ l'artériographie permet de préciser l'existence ou non de
vasospasme artériel
⎡ dans certains cas, une autre cause de saignement peut être
évoquée (thrombophlébite cérébrale), mais parfois aucune
lésion ne peut être identifiée.