ÉDITORIAL
investigateurs principaux du protocole en Angleterre sont un
neuroradiologue,Andy Molyneux, et un neurochirurgien, Richard
Kerr. Les centres ayant participé sont anglais, allemands, austra-
liens, suédois, irlandais, suisses, canadiens, américains et français.
La participation française s’est faite grâce à un financement
obtenu par un PHRC et une promotion de la délégation à la
recherche clinique d’Île-de-France, cinq centres ont participé en
France au protocole. Le principe d’ISAT (extrêmement pragma-
tique) a été de proposer la randomisation entre chirurgie et trai-
tement endovasculaire aux patients ayant présenté une hémorragie
méningée liée à la rupture d’un anévrysme sous-arachnoïdien
pour lesquels le neurochirurgien et le neuroradiologue prenant en
charge le patient n’avaient pas de certitude quant au meilleur
traitement à proposer. Selon les centres, le pourcentage des
anévrysmes randomisés allait de 44 à 1 % (moyenne 21,2 %).
Certains ont (déjà !) attaqué le protocole en arguant qu’il existe
donc de ce fait un “biais” de sélection. Il ne s’agit pas d’un biais,
puisque les patients ont été ensuite randomisés, mais d’une réa-
lisation du protocole sur une population sélectionnée. Les résul-
tats du protocole ne peuvent donc s’appliquer qu’à une popula-
tion similaire. Il s’agit principalement de patients en relativement
bon état clinique (grades WFNS de 1 à 3), ayant des anévrysmes
de petite taille, plutôt de la circulation antérieure (peu d’ané-
vrysmes sylviens et très peu d’anévrysmes de la circulation pos-
térieure). La “sélection” des patients s’explique facilement. Les
patients en mauvais grades cliniques sont rarement considérés
comme pouvant être traités rapidement par la chirurgie, de même
les anévrysmes de la circulation postérieure sont considérés
comme devant être traités par voie endovasculaire dans la plupart
des centres. Les anévrysmes sylviens sont en revanche souvent
considérés comme plus “chirurgicaux”.
Sur cette population cible, qui représente un pourcentage élevé
des hémorragies méningées, les résultats du protocole ISAT sont
nettement en faveur du traitement endovasculaire si on se fonde
sur l’état clinique des patients à un an. Ces résultats à un an intè-
grent un risque de resaignement dans le mois suivant la rando-
misation un peu plus élevé pour le bras traité par voie endovas-
culaire. Une sous-étude de l’état neuropsychologique des patients
est en outre en cours en Angleterre. Le suivi à plus long terme de
ces patients est évidemment fondamental pour être sûr que les
avantages à 1 an du traitement endovasculaire ne sont pas sup-
primés par un risque éventuel de resaignement tardif supérieur
pour les patients embolisés.
Il est encore trop tôt maintenant pour prévoir les conséquences
qu’aura la publication des résultats de ce protocole en termes
d’organisation de la santé en France. Cependant, on peut avancer
les hypothèses suivantes : 1) Il deviendra très difficile de traiter
une hémorragie méningée dans un centre qui ne dispose pas de
la possibilité de traiter le patient par voie endovasculaire, c’est-à-
dire où il n’y a pas d’équipe de neuroradiologie thérapeutique
expérimentée. 2) Les patients (si leur état clinique le permet) ou
leur famille devront être systématiquement informés des deux
possibilités de traitement. 3) La proportion de patients traités par
voie endovasculaire va très probablement augmenter dans les
années qui viennent, cela suppose donc une augmentation paral-
lèle du nombre de neuroradiologues interventionnels.
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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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tional Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Interim results of a prospective mul-
ticentre randomised trial comparing neurosurgical clipping with endovascular coiling
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2.
McKissock W, Richardson A, Walsh L. Posterior communicating aneurysms : a
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3.
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vascular treatment with electrolytically detachable coils – a prospective randomized
study. Radiology 1999 ; 211: 325-36.
Grand Prix éditorial 2002 du SNPM*
Lors de la remise des prix, le 8 octobre dernier, notre groupe de presse
a été cité et primé dans plusieurs catégories de prix.
La Lettre du Neurologue a remporté le prix
de la meilleure initiative éditoriale pour la qualité et l’originalité
de la présentation du numéro consacré au congrès
de l’American Academy of Neurology.
Un grand bravo et merci aux auteurs pour cette distinction.
* Syndicat National de la Presse Médicale et des professions de santé