Hémorragie méningée

Suivi d’un Patient d’Intérêt
Prise en charge d’une suspicion
d’hémorragie méningée
Cyrus ROBIOLLE
DCEM 2
Marine T., 11 ans

Prise en charge aux urgences d’Arpajon
Appel du S.A.M.U. pour transfert en secteur neurochirurgical
Antécédents
– Cystite compliquée explorée
– Fistule pré-tragienne, aérateurs trans-tympaniques,
Amygdalectomie
Histoire de la maladie

Céphalées intermittentes depuis 1 mois
 Aggravation sur

les 4 derniers jours
Ce jour :
– Troubles visuels
– Propos incohérents
– Céphalées + + + suivies de 3 vomissements
Amenée aux Urgences d’Arpajon
Aux Urgences d’Arpajon

Clinique:
– Glasgow 9
– Agitation, Confusion

Paraclinique
– Biologique


NFS normale
Hyperlactatémie discrète
– Imagerie

Scanner sans injection normal (pas de contre-indication à la PL)
 Contact Réa péd KB pour transfert d’une suspicion
d’hémorragie méningée
Petit interlude…
L’Hémorragie Méningée
Les points forts:

Irruption de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens
 Les causes:
– Rupture d’anévrysme
– Hémorragie cérébrale  cérébro-méningée
 URGENCE VITALE
Prise en charge immédiate en milieu neuro-chirurgicale
indispensable
Causes & Facteurs de risque :
 Causes :
– Anévrysme artériel (60%)
– Autres (15-20%)
– Sans étiologie retrouvée (20-25% !!!)
 reprise des investigations à distance

Facteurs de risque :
– HTA chronique
– Alcool
– TABAC (x 5)
Symptomatologie

Les symptômes typiques:
– Céphalées
– Vomissements en jet
– Phono-photophobie
– Troubles de la vigilance

Les variantes :
– par l’intensité des symptômes
(céphalées modérées  Mort subite inexpliquée)
– par le type de symptôme
(Perte de connaissance  Syndrome confusionnel)
A l’examen clinique

Signes cliniques :
– Raideur méningée,  Kernig,  Brudzinski
– Signes végétatifs variés
–  Paralysie du III
– Signes de complication de l’hémorragie méningée
Examens complémentaires

Le scanner sans injection :
– Examen clé en urgence à visée diagnostique et
pronostique
– Résultats:
 Hyperdensité sous arachnoïdienne, anévrysme
20% des scanners d’HM sont normaux !!!
(Hémorragie discrète ou ancienne > J5-J8)

Ponction lombaire :
– CI si signe de localisation
– réalisée après scanner normal sans injection
– Anomalies classiques:
PL d’HM
PL traumatique
Liquide rosé, incoagulable
Coagulable
Erythrocytes abondants
Sang présent uniquement
en début de prélèvement
LCR hypertendu
Pression d’ouverture
normale
 Une PL normale à H+12 élimine l’H.M.
Examens à visée étiologique :
– IRM
– Angioscanner
– Artériographie
 très sensibles sur
l’anévrysme
– Autres : au cas par cas
 hémocultures, …
Prise en charge thérapeutique
 URGENCE VITALE
Prise en charge immédiate en milieu neuro-chirurgicale
indispensable
 Conduite à tenir :
 Lutter contre la douleur
 Supprimer la cause du saignement
 Prévention et ttt des complications
A.
Prise en charge médicale
– Repos au lit
– Bilan pré-opératoire
– Arrêt des apports oraux, pose de VVP
– Sonde naso-gastrique si trouble de la vigilance
– Ttt antalgique sans effet sur l’hémostase
– Contrôle des fonctions vitales
– Prévention du spasme artériel
– Surveillance + + +
B.
Prise en charge interventionnelle
– D’ordre neuro-radiologique ou chirurgicale
– Retardée à 2 semaines si:

Troubles de conscience

Troubles neuro-végétatifs sévères

Spasme artériel
Complications évolutives

Nombreuses et graves
A.
Précoces
- HTIC
- Hydrocéphalie aiguë
- Récidive hémorragique (30% à 1 mois)
- Spasme artériel
B.
Tardives
- Hydrocéphalie à pression constante
- Récidive hémorragique
Pronostic d’une H.M. par
rupture d’anévrysme



Décès : 60 % (dont 10% < J3)
Déficit invalidant : 25%
Facteurs pronostics péjoratifs:
– Age
– Saignement abondant
– Conscience sévèrement altérée dès le début
– Spasme artériel
– Anévrysme non-accessible à la prise en charge interventionnelle
Mais revenons à Marine…

A l’arrivée du S.M.U.R. à Arpajon
– Clinique similaire
(chien de fusil, Glasgow 9)
 Transfert en A.R.
(état stationnaire pendant le trajet)
Hospitalisation en
Réanimation pédiatrique

Conclusion initiale :
– Syndrome confusionnel avec troubles de
conscience
– Bilan étiologique à compléter

Conclusion de sortie :
– Bilan étiologique négatif et incomplet
– Poursuivi en Neurologie pédiatrique

Et en Neurologie pédiatrique…
 Deux orientations diagnostiques:
– Migraines atypiques
– Epilepsie de Paniakopoulos

Suivi de Marine en consultation de
Neurologie pédiatrique